Все про пробі Манту.

Проба Манту (проба Пірке, туберкулінова проба, туберкулінодіагностика, tuberculin skin-test, PPD test) - метод дослідження напруженості імунітету до збудника туберкульозу за допомогою оцінки реакції на спеціальний препарат мікобактерій, туберкулін.
Історія туберкулінодіагностики
Туберкулін в його класичному вигляді був винайдений в 1890 відомим німецьким лікарем Робертом Кохом, ім'ям якого названо і збудник туберкульозу - паличка Коха.
Авторство методу туберкулінодіагностики, тобто застосування туберкуліну Коха з метою діагностики , належить Пірке, який в 1907 році вперше запропонував застосовувати туберкулін для діагностики туберкульозу. На пошкоджену спеціальним Борік шкіру наносився туберкулін. Пізніше цей метод був модифікований і пошкодження шкіри (скарифікацію) стали проводити спеціальним ланцетом. Приблизно в такому вигляді проба Пірке дійшла і до нинішніх днів.
Трохи пізніше французький лікар Манту (Mantoux) запропонував іншу модифікацію проби - внутрішньошкірне введення туберкуліну. Проба в модифікації Манту застосовується в Росії з 1965 року.
Що таке туберкулін?
Сенс туберкуліну - "позначити" в організмі присутність туберкульозної палички з тим, щоб можна було оцінювати реакцію організму (якісно і кількісно) на це "присутність". У цьому сенсі туберкулін відмінно справляється зі своїм завданням - саме з цієї причини препарат так і не був підданий докорінної переробки і ось вже більше 100 років, до теперішнього дня є одним з основних засобів діагностики туберкульозу.
І знову трохи історії. Туберкулін (точну назву "альттуберкулін", АТ) Коха - це "витяжка", лізат з мікобактерій туберкульозу, інактивованих нагріванням. Класичний препарат, крім самого туберкуліну, містив багато домішок - залишки поживного середовища, на якій вирощували бактерії, солі та інші речовини, що впливали на чистоту реакції і утруднювали оцінку результату проб. З кінця 60-х років 20-го століття були розроблені більш чисті препарати туберкуліну, так звані PPD (Purified Protein Derivate - очищений дериват білка), які застосовуються і до цього дня. У Росії застосовується препарат ППД-Л, тобто очищений туберкулін, отриманий російським ученим Лінніковой в 1965 році. Сучасний препарат туберкуліну, крім самого туберкуліну, містить солі фосфатного буферного розчину, натрію хлорид, стабілізатор Твін-80, і фенол як консервант. В основному препарат позбавлений від баластних домішок, проте він може містити їх у невеликій кількості, що може впливати на результат реакції.
Проте до кінця до цих пір невідомий в точності механізм взаємодії туберкуліну з імунною системою. З одного боку, лізат білків (пептиди, амінокислоти) не може бути повноцінним антигеном. І дійсно, туберкулін не викликає освіти імунітету. Але ця точка зору не пояснює посилення, як при вакцинації, реакції при частій постановки проби - т.з. "Бустерний ефект" проби Манту. Так що ж таке туберкулін? Швидше за все, туберкулін можна охарактеризувати як різнорідну суміш з органічних речовин різного ступеня складності, отриманих з мікобактерій.
Що таке реакція Манту?
Реакція Манту - це результат реакції організму на введення туберкуліну. У місці ін'єкції препарату в шкіру виникає специфічне запалення, викликане інфільтрацією Т-лімфоцитами - специфічними клітинами крові, відповідальними за клітинний імунітет (на відміну від антитільної імунної відповіді, при якому основну роль відіграють білки-антитіла). Фрагменти мікобактерій як би притягують до себе лімфоцити з пролягають поблизу кровоносних судин шкіри. Але в гру вступають не всі Т-лімфоцити, а тільки ті, що вже повністю або частково "знайомі" з паличкою Коха.
Якщо організм вже мав шанс "познайомиться" з цієї мікобактерією туберкульозу, то таких лімфоцитів буде більше, запалення інтенсивніше , а реакція буде "позитивної" (є інфікування паличкою Коха). Природно, позитивна реакція означає, що запалення перевищує таке, що викликається самим уколом і якийсь діагностичний поріг. Вимірюючи лінійкою діаметр папули (запальної "бляшки" або "гудзичка") можна оцінити напруженість імунітету до туберкульозної палички.
Строго кажучи, реакція організму на туберкулін є однією з різновидів алергії (бо туберкулін сам по собі не є повноцінним антигеном, але швидше алергеном). Саме тому наявні алергічні захворювання можуть впливати на результат проби Манту.
Вище представлений дещо спрощений біологічний механізм реакції Манту. Слід пам'ятати, що на результат реакції можуть впливати, крім наявних алергічних захворювань, недавно перенесені інфекції, хронічна патологія, імунітет до нетуберкульозні мікобактерії, вік. Не останню роль грають і інші супутні фактори - фаза менструального циклу у дівчат; індивідуальні характеристики чутливості шкіри; збалансованість харчування дитини та ін Виражене вплив на результати масової туберкулінодіагностики надають несприятливі екологічні фактори: підвищений радіаційний фон, наявність шкідливих викидів хімічних виробництв і т.д . На результати туберкулінодіагностики також можуть впливати різні порушення в методиці її проведення: транспортуванні і зберіганні туберкуліну, при застосуванні нестандартного і неякісного інструментарію, при погрішності в техніці постановки та читання реакцій Манту.
З урахуванням перерахованих вище факторів, в ізольованому вигляді, сама по собі позитивна реакція Манту не є 100% доказом інфікування туберкульозом. Для підтвердження діагнозу потрібно провести ряд інших досліджень - виключення зв'язку з вакцинацією БЦЖ, флюорографію грудної клітки, мікробіологічний посів мокроти і ряд інших. У свою чергу негативний результат не дає 100% гарантії відсутності в організмі палички Коха.
Навіщо потрібна проба Манту?
Вірніше так, а чи потрібна проба Манту взагалі? На цей рахунок ВООЗ відповідає ствердно - так, для країн з високою актуальністю туберкульозу (саме такими є Росія і більшість країн СНД в даний час) ця проба є одним із дієвих заходів контролю інфекції. Навіть у тих країнах, де актуальність туберкульозу невелика, наприклад у США і Франції, проба Манту застосовується досить активно - для виявлення інфікованих туберкульозом в групах високого ризику.
Реакція (проба) Манту потрібна для:
- виявлення первинно-інфікованих , тобто тих, у кого вперше виявлений факт інфікування туберкульозною паличкою;
- виявлення інфікованих більше одного року з гіперергічними реакціями на туберкулін;
- інфікованих більше одного року зі збільшенням інфільтрату на 6 мм і більше
- діагностики туберкульозу в осіб, які інфіковані паличкою Коха, але не проявляють, в даний момент, симптомів захворювання; підтвердження діагнозу туберкульозу;
- відбору контингентів дітей, які підлягають ревакцинації проти туберкульозу.
Відбір дітей і підлітків для ревакцинації проводиться за результатами проби Манту в 6-7 і в 14-15 років. У районах, де епідеміологічна обстановка щодо туберкульозу є неблагополучною, ревакцинація проводиться в 6-7, 11-12 і 16-17 років. Ревакцинації БЦЖ підлягають здорові особи тільки з негативною реакцією на туберкулін.
Протипоказання до постановки проби Манту
Слід особливо підкреслити, що проба Манту є нешкідливою як для здорових дітей і підлітків, так і для дітей з різними соматичними захворюваннями. Туберкулін не містить живих мікроорганізмів, а в застосовуваній дозуванні 2 ТО (0,1 мл) не впливає ні на імунну систему організму, ні на весь організм у цілому.
Постановка проби не має сенсу у дітей молодше 12 місяців, бо результат проби буде недостовірним або неточним, у зв'язку з віковими особливостями розвитку імунної системи - реакція може бути псевдонегативну. Діти молодше 6 місяців нездатні адекватно відповідати на пробу Манту.
Протипоказаннями до проведення туберкулінової проби є: шкірні захворювання, гострі та хронічні інфекційні та соматичні захворювання в стадії загострення (проба Манту ставиться через 1 місяць після зникнення всіх клінічних симптомів або відразу після зняття карантину), алергічні стани, епілепсія.



Не допускається проведення проби в тих колективах, де є карантин по дитячих інфекцій. Проба Манту ставиться через 1 місяць після зникнення всіх клінічних симптомів або відразу після зняття карантину.
Імунітет після профілактичних щеплень може впливати на чутливість до туберкуліну. Тому пробу Манту необхідно планувати до проведення будь-яких щеплень. У цьому випадку щеплення проводяться відразу після оцінки результатів проби. Якщо ж проба Манту проводиться не до, а після проведення щеплень, туберкулінодіагностика повинна здійснюватися не раніше, ніж через 4 тижні після проведеного щеплення, а також введення імуноглобулінів (сироваток).
Таким чином, абсолютних протипоказань для постановки туберкулінової проби практично немає.
Як ставиться проба Манту?
Відповідно до Наказу Міністерства охорони здоров'я РФ від 22.11.95 № 324 у Росії проба Манту проводиться 1 раз на рік, починаючи з віку 12 міс, незалежно від результатів попередньої проби.
Спеціальним туберкуліновим шприцом внутрішньошкірно (середня третина внутрішньої поверхні передпліччя) вводиться туберкулін в перерахунку 2 туберкульозні одиниці (ТІ). Обсяг введеної дози становить 0,1 мл. Голка вводиться зрізом вгору, на глибину достатню для того, щоб випускний отвір повністю занурилося в шкіру. Для того щоб упевнитися в тому, що голка не проникла під шкіру і забезпечити саме внутрішньошкірне введення, голку трохи підводять, натягуючи шкірний покрив. Після введення туберкуліну утворюється специфічне вибухне верхнього шару шкіри більш відоме як "гудзичок".
Як доглядати за "гудзичком"?
Найпростіша відповідь - ніяк. У всякому разі, до моменту оцінки результатів. Не треба мазати місце постановки проби зеленкою, перекисом. Дуже важливо не допускати контакту місця проби з водою і іншими рідинами. Не потрібно заклеювати ранку лейкопластиром - під ним шкіра може потіти. Не допускайте того, щоб дитина розчісувала "гудзичок". Пам'ятайте, що неправильний догляд за місцем введення туберкуліну може вплинути на результат проби, а це не потрібно ні пацієнтові, ні лікареві.
Після оцінки результатів, якщо утворився гнійничок або виразка, її можна обробляти як будь-яку іншу ранку, із застосуванням всіх традиційних коштів.
Як оцінюються результати?
"Неважливо як проголосували, важливо, як підрахували" - авторство цієї розхожого висловлювання про вибори приписують Сталіну. Не можна не погодитися з великим вождем - найголовніше у пробі Манту це не постановка, а оцінка її результатів, а ще більш важливе - висновки з результату оцінки проби.
Після введення туберкуліну, на 2-3 день утворюється специфічне ущільнення шкіри - т . н. "Папула". На вигляд це підноситься над шкірою трохи почервоніла округла ділянка шкіри. На відміну від звичайного почервоніння, на дотик ця папула відрізняється від навколишньої шкіри своєю консистенцією - вона щільніша.
З точки зору анатомії, ця папула представляє собою результат інфільтрації шкіри лімфоцитами, сенсибілізованими (тобто чутливими) до палички Коха. Природно, що чим більше в організмі "знаючих" про мікобактерії лімфоцитів, тим більше буде інфільтрат (папула).
Розмір папули вимірюють при достатньому освітленні прозорою (з тим, щоб було видно максимальний діаметр інфільтрату) лінійкою на 3 день (через 48 -72 годин) після введення туберкуліну. Лінійка повинна розташовуватися поперечно до поздовжньої осі передпліччя. Не допускається застосовувати для вимірювання термометр і інші "підручні матеріали" на зразок міліметрового паперу і саморобних лінійок з рентгенівської плівки. Вимірюється тільки розмір ущільнення. Почервоніння навколо ущільнення не є ознакою імунітету до туберкульозу або інфікованості.
Існує кілька "версій" постановки та оцінки результатів проби Манту. Строго кажучи, туберкулін можна вводити декількома способами - накожно (реакція Пірке), внутрішньошкірно (звичайна Манту) і за допомогою пластикових аплікаторів, на загострених кінцях яких наноситься туберкулін (на додаток можуть наноситися інші речовини для одночасної постановки інших проб).
Ми зупинимося на двох підходах до оцінки результатів - російському та американському. Слід одразу зазначити, що крім методів оцінки відрізняються і методи постановки. Так у вітчизняній практиці пробу Манту ставлять з 2 ТО, в той час як у США ставлять пробу з 5 ТІ. Американський метод оцінки відрізняється урахуванням ступеня ризику інфікування туберкульозом даного пацієнта, залежно від цього трактується і розмір інфільтрату.
Класифікація результатів проби Манту
Реакція вважається:
- негативною або при повній відсутності інфільтрату (ущільнення) або за наявності уколочной реакції (0-1 мм);
- сумнівної - при інфільтраті (таточку) розміром 2 - 4 мм при тільки гіперемії (почервонінні) будь-якого розміру без інфільтрату (ущільнення);
- позитивної - при наявності вираженого інфільтрату (папула) діаметром 5 мм і більше. Слабо позитивними вважаються реакції з розміром інфільтрату 5-9 мм в діаметрі, середньої інтенсивності - 10-14 мм; вираженими - 15-16 мм;
- гиперергической (тобто занадто сильно вираженими) у дітей і підлітків вважається реакція з діаметром інфільтрату 17 мм і більше, у дорослих - 21 мм і більше, а також везикуло-некротична (тобто з утворенням гнійників і омертвіння) реакція, незалежно від розміру інфільтрату, лімфангоіт, дочірні відсіви, регіонарний лімфаденіт (збільшення лімфовузлів).
Збільшення інфільтрату на 6 мм і більше вважається посилюється реакцією на туберкулін.
Хибнонегативні реакції - у деяких пацієнтів проба Манту може бути негативною навіть при наявності інфікування туберкульозною паличкою. Такі реакції можуть бути викликані:
- анергією - тобто нездатністю імунної системи відповідати на "роздратування" туберкуліном. Така реакція може відзначатися в осіб з різними імунодефіцитами, у тому числі СНІД. У даній ситуації проводиться спеціальний тест на анергії (проба Манту з вищим вмістом туберкуліну - 100 ТІ), необхідно провести обстеження імунної системи дитини на наявність дефектів;
- Нещодавнім інфікуванням - протягом останніх 10 тижнів. У даній ситуації в США рекомендується повторити пробу через 10 тижнів, після виключення чинників інфікування;
- Занадто малим віком - діти молодше 6 місяців нездатні "відповідати" на введення туберкуліну.
Хибнопозитивні реакції - такі реакції означають те, що пацієнт не інфікована паличкою Коха, але при цьому проба Манту показує позитивний результат. Однією з найчастіших причин такої реакції є інфікування нетуберкульозної мікобактерією. Іншими причинами можуть бути наявні у пацієнта алергічні розлади і недавно перенесена інфекція. В даний час немає способів для достовірного диференціювання реакції на туберкульозну і нетуберкульозні мікобактерії, проте наступні факти можуть говорити на користь саме туберкульозного інфікування:
- гиперергическая або виражена реакція;
- довгий період, що пройшов з моменту вакцинації БЦЖ;
- недавнє перебування в регіоні з підвищеною циркуляцією туберкульозу;
- що мав місце контакт з носієм туберкульозної палички;
- наявність в сім'ї пацієнта родичів, що хворіли або інфікованих туберкульозом.
Слід зазначити, що в США, у зв'язку з відсутністю поголовної вакцинації БЦЖ, позитивна реакція в зв'язку з наявним імунітетом, викликаним щепленням БЦЖ, трактується як хибнопозитивна, але пацієнти з такою реакцією попередньо вважаються інфікованими незалежно від факту щеплення.
"Віраж" проби Манту - зміна (збільшення) результату проби (діаметра папули) в порівнянні з торішнім результатом. Є дуже цінним діагностичним ознакою. Критеріями віражу є:
- поява вперше позитивної реакції (папула 5 мм і більше) після раніше негативної або сумнівної;
- посилення попередньої реакції на 6 мм і більше;
- гиперергическая реакція (більше 17 мм) незалежно