Аденоїдні розрощення - КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ.

АДЕНОЇДИ (від грец. aden - заліза і eidos-вид) - патологічна гіпертрофія глоткового (носоглоткової), мигдалики (tonsilla pharyngea), яка локалізується в зведенні носоглотки. Ця мигдалина разом з мовній і піднебінних мигдалин входить до складу лімфаденоїдного глоткового кільця.
Аденоїдні розрощення мають велике значення в патології верхніх дихальних шляхів і органу слуху. Наявність аденоїдних розрощення викликає не тільки місцеві розлади у вигляді утруднення носового дихання, порушення слуху, зміни голосу, але часто несприятливо позначаються на загальному стані організму, викликаючи рефлекторно ряд порушень у сусідніх та віддалених органах (порушення кровообігу в порожнині черепа, нічне нетримання сечі та ін .).
Аденоїдні розрощення утворюються в результаті патологічного розростання аденоїдної (вірніше, лимфаденоидной) тканини глоткової мигдалини (рис.1).
Глоткова мигдалина перебуває у зводі носоглотки, розміри не гіпертрофованої мигдалини в середньому становлять: товщина 5-7 мм, ширина 20 мм довжина 25 мм. Щілини між валиками залози мають вигляд прямолінійних або по периферії дугоподібно вигнутих, паралельних один до одного або збіжних кзади борозенок. Найбільш глибока, що розташовується по середній лінії борозенка закінчується кзади вдавлением, що носить назву глоткової сумки - bursa pharyngea (Люшка).
Аденоїдні розростання спостерігаються однаково часто у дітей обох статей зазвичай у віці від 3 до 7-10 років, але вони зустрічаються як в перші роки життя, так і після періоду статевого дозрівання і, як виняток, - у літньому і навіть старечому віці. Так, за даними А. І. Фінка з хворих, оперованих з приводу аденоїдів на вік від 2 до 14 років припадає 76% хворих, тоді як пацієнти старше 20 років складають лише 0,5 Глоткова мигдалина добре розвинена лише у дитячому віці, приблизно з 12 років вона починає зменшуватися в розмірах і до 16-20 років зазвичай зберігаються лише невеликі залишки аденоїдної тканини, а у дорослих нерідко настає її повна атрофія.
Причини гіпертрофії аденоїдної тканини, носоглоткової мигдалини різноманітні. Клінічні дослідження продемонстрували, що часто причиною швидкого зростання аденоїдів є дитячі інфекційні захворювання (кір, коклюш, скарлатина, дифтерія, грип та ін), що викликають запальну реакцію з боку лімфоїдної тканини носа та носоглотки. Несприятливі соціальні та побутові умови, а саме: сирі, темні і погано провітрювані приміщення, якісно і кількісно неповноцінне харчування і т. д. - знижують захисні функції організму і часто ведуть до гострих і хронічних запальних захворювань верхніх дихальних шляхів, привертаючи тим самим до розвитку аденоїдних розростань.
Гіпертрофована глоткова мигдалина зберігає свою будову. Морфологічно аденоїди представляються у вигляді пухлиноподібних маси блідо-рожевого кольору розташовується на широкій основі в області купола носоглотки. Звисаючи донизу аденоїди своєї нерівною поверхнею нагадують іноді півнячий гребінь. Крім основної маси аденоїдів виходять з глоткової мигдалини і розташовані в куполі носоглотки, велике значення мають бічні утворення, що виникають в результаті гіпертрофії фолікулярного апарату слизової оболонки, вони нерідко виконують своєю масою розенмюллеровскіе ямки і гирла євстахієвих труб (так звана amygdala tubaria). Консистенція аденоїдів у дітей спочатку зазвичай буває м'якою, тестоватой-рихлою. З віком і в результаті повторних запалень починається атрофія лімфоїдної тканини і відповідно настає розростання сполучної тканини, аденоїди при цьому поступово стають більш щільними і зменшуються в об'ємі. Одночасно з цим змінюється колір мигдалин - від червоного до блідо-рожевого або сіро-рожевого. Колір гіпертрофованих мигдалин залежить від ступеня кровонаповнення судин живлять тканину мигдалини.
При розростанні тканини мигдалини можливе поширення останньої кпереди до хоан і сошника, кзади до глоткового бугра (tuberculum pharyngeum), в сторони до розенмюллеровскіх ямок і розтрубів евстахіевскіх труб. Розміри аденоїдних розростань, (кілька умовно) визначають за ступенем прикриття ними сошника і хоан. Аденоїдні вегетації I ступеня називають такі, які прикривають верхню частину сошника; при II ступеня аденоїди прикривають верхні дві третини сошника (рівень заднього кінця середньої раковини); при III ступеня аденоїдні розростання прикривають повністю або майже повністю сошник (рівень заднього кінця нижньої раковини).
Клінічні симптоми і перебіг. Симптоми дуже різноманітні. Основними з них є періодичне або постійне закладання носа і виділення рясного секрету, що заповнює носові ходи. Негативна роль аденоїдів зазвичай не обмежується механічною перешкодою для носового дихання; порушуючи кровообіг в порожнині носа та носоглотки, вони можуть викликати застійні явища в носі і в придаткових пазухах носа, що призводить до хронічного набухання і запалення слизової оболонки носа, особливо задніх кінців носових раковин, і до рясного скупчення густої в'язкої слизу, що закриває просвіт хоан. Часто розвивається хронічний нежить. До хронічного нежитю приєднується ряд інших розладів як місцевого, так і загального характеру. У результаті утрудненого носового дихання діти з аденоїдами сплять з відкритим ротом, сон їх зазвичай буває неспокійним, супроводжується нерідко гучним хропіння і навіть нападами ядухи внаслідок западання корп мови при відвислою нижньої щелепи; діти погано сплять, вранці встають млявими й апатичними.
При великих аденоїдних розростаннях, що заповнюють весь звід носоглотки, і набуханні слизової оболонки носа відзначаються порушення фонації; у зв'язку з непрохідністю носа вимова приголосних "м", "н" утруднено, вони звучать як "б", "д" (замість мама - баба, замість няня - дядько і т. д.); голос, втрачаючи свою звучність, приймає глухуватий відтінок. Все це носить назву закритою гугнявості (rhinolalia clausa).
Закриваючи отвори євстахієвих труб і порушуючи нормальну вентиляцію барабанної порожнини, аденоїди викликають іноді значне зниження слуху; це особливо посилюється під час загострення запальних захворювань верхніх дихальних шляхів супроводжуються нежитю. Періодичне зниження слуху часто обумовлює неуважність і неуважність дитини. Діти раннього віку іноді довго не можуть навчитися говорити або із працею опановують мовою. Густі в'язкі виділення з носа викликають роздратування шкіри, припухання верхньої губи, а іноді і екзематозне поразка входу в ніс. Внаслідок того, що у дитини постійно відкритий рот, нижня щелепа його відвисає, носогубні складки згладжуються. Дихання через рот веде до різних аномалій росту скелета особи. Особливо помітно змінюється форма верхньої щелепи: вона ніби стискається з боків, подовжується і представляється клиноподібної, тверде небо приймає форму так званого готичного склепіння. Відзначають іноді неправильне розташування зубів: верхні різці значно виступають вперед, в порівнянні з нижніми, або розташовуються в два ряди, вони як би не вміщаються у вузькому альвеолярному відростку верхньої щелепи. Зміна форми обличчя та верхньої щелепи, постійно відкритий рот, мляве і байдуже вираз лиця додають йому особливу вираз, що отримав назву аденоїдної особи або зовнішнього аденоїдізм (habitus adenoidicus) (рис. 2).
У дітей, особливо дітей старшого віку, часто відзначається головний біль, яка може виникати внаслідок застійних явищ, утрудняють відтік венозної крові і лімфи з порожнини черепа. Спостерігаються іноді нічне нетримання сечі (К. А. Орлеанський), явища лярінгоспазма, хо-реоподобние руху м'язів обличчя (гримаси), астматичні напади і т. д., які також носять рефлекторний характер.
При тривалому скруті носового дихання аденоїди можуть повісті до неправильного розвитку грудної клітки (куряча груди), порушення діяльності шлунково-кишкового тракту (поганий апетит, повторна блювота, запори або проноси), недокрів'я і схудненню від нестачі кисню, (Аденоїдна худосочіе).
гістологічними дослідженнями останнього часу встановлено, що глоткова мигдалина має у значній кількості М'якотний і безмякотние волокна, а також нервові закінчення, які закінчуються як у стромі, так і паренхімі лімфоїдної тканини.


Ця обставина дозволяє причину виникнення багатьох розладів, викликаних наявністю аденоїдів, трактувати не лише як механічна перешкода, що утрудняє носове дихання і порушує крово-і лімфообіг в порожнині носа, але і як результат рефлекторних впливів, обумовлених подразненням рецепторів, закладених в аденоїдних розрощення.
Деякі особливості перебігу хвороби. Аденоїди досить часто зустрічаються в перші роки життя, за винятком грудного віку, в якому вони спостерігаються рідко. Деякі автори вважають, що хронічні інфекції (сифіліс та почасти туберкульоз) є частою причиною аденоїдів в грудному віці. У новонароджених хоани мають круглу форму, порожнина ж носоглотки нижче, тому в них хоани закриваються аденоїдними розрощення більше, ніж у дорослих. Грудні діти переносять утруднення носового дихання важче, ніж діти старшого віку. Неспокійний сон з відкритим ротом супроводжується шумним диханням і сопінням; порушується акт ссання, внаслідок чого діти недогодовували; нерідко спостерігаються нічний кашель або напади помилкового крупу. Інфіковані аденоїди у дітей грудного віку часто є причиною бронхітів і бронхопневмоній.
Ускладнення при аденоїдах різноманітні і поширюються на багато системи та органи. При диханні вступник через рот холодний, не зволожений і недостатньо очищений повітря веде до частих простудних захворювань - насморкам. ангін, лярінгітам, трахеїтах і бронхіту. Спадні катари верхніх дихальних шляхів особливо легко рецидивують при наявності інфікованих аденоїдних розростань. Ускладнення виникають також з боку вух, коли інфекція через євстахієву трубу поширюється на барабанну порожнину і призводить до гострого отиту. Особливо небезпечні гострі аденоідіта, які є частою причиною гострих середніх отитів. У всіх випадках хронічного евстахиита, катарального і хронічного гнійного середнього отиту необхідно ретельно дослідити носоглотку, тому що наявність навіть невеликих аденоїдів нерідко є причиною хронічного перебігу середніх отитів, а також частих запальних загострень слизової оболонки носоглотки.
Іншу групу ускладнень становлять рефлекторні розлади, які, очевидно, можуть виходити з нервнорецепторних утворень самої глоткової мигдалини або виникати в результаті супутніх змін слизової оболонки носа, тісно пов'язаної з усією нервовою системою.
Порушення у вигляді нічного нетримання сечі, головних болів, астматичних нападів і ін рефлекторних проявів зазвичай після видалення аденоїдів слабшають або зовсім проходять, що підтверджує їх зв'язок з патологією носоглотки. Таким чином, ряд ускладнень - порушення носового дихання, функції слуху і голосообразовапія можуть бути умовно віднесені до ускладнень або розладів, викликаним механічним чинником і обумовленим лише гіпертрофією глоткової мигдалини. У той же час інші ускладнення мають інфекційну природу, оскільки аденоїдні розрощення нерідко можуть бути інфікованими подібно піднебінним миндалинам. У результаті виникають ангіни, лярінгіти, бронхіти, гнійні середні отити та ін
Діагностика аденоїдів зазвичай не представляє великих труднощів. У деяких випадках на підставі зовнішнього вигляду дитини можна запідозрити наявність аденоїдів; однак остаточний діагноз ставиться лише після задньої риноскопії, а іноді і обмацуванні пальцем носоглотки. Задня риноскопія не завжди вдається, особливо у маленьких дітей, у цих випадках слід застосувати дослідження носоглотки пальцем. Для дослідження носоглотки пальцем, дитину садять на стілець, помічник сидить навпроти, утримуючи руки дитину і відволікаючи його увагу. Лікар стоїть ззаду і праворуч від хворого; вказівним пальцем лівої руки він кілька вдавлює ліву щоку дитини між зубами, щоб попередити укус пальця, потім швидким рухом вводить продезінфіковані вказівний (або середній) палець правої руки по задній стінці глотки догори до зводу носоглотки. Повертаючи кілька кінець пальця в різні боки, лікар обмацує звід носоглотки, хоани, задні кінці раковин, трубні валики і розенмюллеровскіе ямки. Нерідко при дослідженні пальцем носоглотки визначаються аномалії зводу і задньої стінки носоглотки, які не можна встановити при задній риноскопії.
Прогноз при аденоїдах в більшості випадків сприятливий; він погіршується, якщо є значні конституціонально - спадкові зміни у вигляді дифузної гіперплазії лімфаденоїдного апарату глотки.
Лікування. Лікування, особливо при аденоїдах II і III ступеня, як правило, хірургічне. Однак показаннями до операції є не стільки абсолютна величина аденоїдів, скільки викликані ними порушення в організмі. У грудних дітей показаннями до аденотомії є різко виражене утруднення носового дихання, а також повторювані аденоідіта (гострі запалення гіперплазованої аденоїдної тканини), особливо супроводжувані гострими рецидивуючими отитами. У дітей старшого віку необхідність у аденотомії виникає при завзятих гіперсекреторних нежиті, стійких порушеннях носового дихання і захворюваннях вух. У дорослих найчастіше буває необхідність в оперативному втручанні за наявності ускладнень з боку вух. При цьому слід враховувати по тільки величину аденоїдів, але і те, якою мірою вони є джерелом інфекції. Так, відомо, що невеликі, але інфіковані аденоїдні розрощення, розташовані біля гирл євстахієвих труб, нерідко служать причиною катаральних і гнійних середніх отитів, катарів носоглотки. При мляво гояться ранах після радикальної операції середнього вуха іноді виникає необхідність у видаленні аденоїдів, що зазвичай сприятливо позначається на післяопераційному загоєнні трепанаціонное рани.
Протипоказання. Протипоказаннями до операції є загальне ослаблення організму після нещодавно перенесених гострих інфекційних захворювань: грипу, кору, скарлатини, ангіни тощо; крім того, хвороби крові (особливо гемофілія). Тому перед, операцією крім загального обстеження, необхідно виключити вроджений сифіліс, туберкульоз, виражені захворювання серцево-судинної системи.
Не слід робити операцію за наявності гострого запального захворювання з боку дихальних шляхів і взагалі при підозрі на інфекційне захворювання, а також під час епідемій (грип, поліомієліт і ін.). Безпосередньо перед операцією слід проводити загальний аналіз крові, дослідження крові на згортання, визначення часу кровотечі і кількості тромбоцитів, а також безпосередньо перед операцією - дослідження слизу з носа і глотки на бациллоносительство дифтерійної палички.
Знеболювання. Маленьким дітям (з огляду на те, що операція триває протягом короткого часу і супроводжується відносно малою хворобливістю) виробляють цю операцію без застосування анестезії. У більш старших дітей обробляють найбільш чутливі ділянки носоглотки через ніс і рот 1-2% розчином дикаина або 5% розчином кокаїну. Використання різних видів загального наркозу при проведенні операції має ряд недоліків і дає значно більший відсоток ускладнень у вигляді післяопераційних пневмоній, абсцесів легені і т. д. в результаті аспірації крові і навіть інфікованих частинок аденоїдної тканини. Для зниження загальної чутливості напередодні операції як дітям молодшого, так і старшого віку призначають препарати брому, а дорослим, крім того, за годину до операції - препарати барбітурової кислоти (амитал-натрій 0,2). Операцію краще проводити вранці натщесерце.
Для операції найчастіше користуються кільцеподібними ножами - аденотомия Бекмана (рис. 3), які бувають п'яти розмірів відповідно різної величиною носоглотки. Деякі автори вважають за краще для видалення аденоїдів застосовувати носоглоткових щипці Штейна, Денкер або аденотомії із гільйотиною типу Шітце. Інструменти для видалення аденоїдів вибирають, виходячи з особливостей форми носоглотки і місця розташування аденоїдів у даного хворого. Шпателем отдавлівают мова донизу і вводять за м'яке піднебіння аденотом, встановлюють його строго по середній лінії, просувають догори кпереди, торкаючись заднього краю носової перегородки, далі притискають вгорі до купола носоглотки.