Синдром Тітце (випадки з практики).

Синдром Тітце вважається маловідомої патологією, хоча дані літератури свідчать про те, що в практичній діяльності він спостерігається не рідко. Із синдромом Тітце частіше зустрічаються хірурги, травматології, ортопеди. Однак, беручи до уваги клінічні прояви синдрому, лікарі загальної практики також повинні пам'ятати про нього в диференціальної діагностики захворювань опорно-рухового апарату.
Описаний в 1921р. німецьким хірургом Тітце - синдром характеризується хворобливою припухлістю в області хрящів верхніх ребер у місця приєднання їх до грудини (5). У виникненні цього захворювання особливе місце Тітце відводив недостатнього харчування, що веде до порушення обміну речовин (можливо порушення кальцієвого обміну, гиповитаминозам) і виникнення дегенеративних змін до реберних хрящах. Однією з причин синдрому Тітце вважав часті захворювання верхніх дихальних шляхів, які супроводжуються сильним кашлем. На думку А. Я. Плахова, розвиток даного синдрому пов'язано з тривалою травматизацією окістя і охрястя, що покривають реберний хрящ, внаслідок сильного скорочення м'язів, які прикріплюють реберні дуги при різких екскурсіях грудної клітини (2).
Багато авторів вказують, що в результаті пошкодження надхрящніци порушується харчування відповідного ділянки хряща, в якому розвивається асептичне запалення (1,3). При цьому "запальна пухлина" виникає не з охрястя, а безпосередньо з періхондробластов і хондробластов хрящової тканини. За даними гістологічних досліджень, через 2-3 міс від початку захворювання у пошкодженому реберном хрящі відзначаються дистрофічні порушення, які характеризуються змінами розмірів і розташування хондроцитів, разволокнение основної речовини, асбестізаціей його, появою ділянок секвестрації. У кінцевому підсумку на ділянці деструкції відбувається фіброзна метаплазія, що завершується склерозированием і кальцификацией (4).
Основними клінічними проявами синдрому Тітце є ниючі болі, пов'язані з пошкодженням багатою нервовими закінченнями окістя, і наявність припухлості в області одного або декількох реберних хрящів. Іноді відзначається іррадіація болю в грудину, по ходу ребер, в область надплечья, в руку, лопатку, спину. Болі можуть посилюватися при фізичному навантаженні різної інтенсивності, емоційного навантаження. Симптоми можуть розвиватися гостро або поступово. Запальних явищ з боку шкіри, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів не спостерігається.
При обстеженні не виявляються відхилення у картині периферичної крові та її біохімічних показниках. При рентгенографії грудної клітини визначаються звапніння і потовщення ураженої реберного хряща, звуження прилеглих міжреберних проміжків, плямиста кальцифікація примикає кісткового відрізка ребра, деформуючий остеоартроз реберно-грудини зчленувань. Аналіз даних літератури показує, що рентгенологічні зміни з боку реберних хрящів з'являються пізно, через 2-3 міс і більше від початку захворювання (6). Комп'ютерна томографія сприяє вже на ранніх стадіях захворювання виявлення збільшених поперечних розмірів уражених хрящів, зміни їх структури, виявлення "вентрального кута", що виникає внаслідок викривлення ребра і ущільнення м'яких тканин над припухлістю. Певну допомогу в діагностиці захворювання надає пункційна біопсія. У разі виявлення у пацієнта синдрому Тітце проводиться симптоматична терапія. Вона включає в себе режим обмеження фізичних навантажень, при необхідності постільний режим; повноцінне, збагачене мінеральними речовинами і вітамінами харчування, і розсмоктуючу терапію.
Одна з причин пізньої діагностики синдрому Тітце полягає в тому, що лікарі забувають або не знають про його існування . Наявність значної кількості захворювань, що мають подібні з даними синдромом симптоми, зобов'язує до ретельної оцінки скарг, анамнезу і даних об'єктивного дослідження пацієнтів. Потрібно завжди пам'ятати про синдром Тітце при діагностиці остеопорозу, широко поширеного в наші дні. Дуже важливо особливо ретельно проводити диференціальний діагноз ювенільного остеопорозу з синдромом Тітце.
Вважаємо за доцільне навести два спостереження хворих з синдромом Тітце.
Хворий П., 15 років, був госпіталізований у відділення нейроендокрінологія ЕНЦ РАМН для обстеження з підозрою на ювенільний остеопороз , гіперпаратиреоз. При надходженні пред'являти скарги на періодично, що виникають при фізичному навантаженні, гострі болі, що починаються з відчуття клацання в області приєднання ребер до грудини. Надалі наставало різке погіршення самопочуття - виникали сильна слабкість, запаморочення, ниючі болі в області ребер. Через кілька днів стан мимовільно поліпшувалося. З анамнезу: звернувся вперше до травматології в 14 років з приводу травми переднього відділу грудної клітини. Був діагностований забій ребер. На рентгенограмі зробленої через 6 місяців після травми, виявлялися переломи ребер. Хворий тривало обстежувався з підозрою на аденому околощітовідних залоз. При проведенні гормонального дослідження крові на паратгормон і КТ-дослідженні околощітовідних залоз - діагноз не був підтверджений. Проводилася терапія остеохін без ефекту. Дані обстеження: Зростання 168 см. Вага 58 кг. Шкіра і видимі слизові нормальної забарвлення і вологості, оволосіння за чоловічим типом. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Межі серця в межах вікової норми, зазначено розщеплення 1 тону на верхівці, короткий непостійний систолічний шум на аорті, ЧСС 72 за хв, АТ 105/75 мм.рт.ст. В іншому по органах без особливостей. Загальний аналіз крові: гемоглобін - 163 г/л, еритроцити - 5,3 х10/л, лейкоцити - 7,0 х10/л, лімфоцити -42,5%, моноцити - 5%, ШОЕ - 1 мм/год Біохімічний аналіз крові: лужна фосфатаза -194 МО/л (N 36-92), загальний білірубін - 17,3 ммоль/л, креатинін - 72 мкмоль/л, загальний білок - 82 г/л, Са - іонізований-1,09 ммоль/л, фосфо - 1,07 ммоль/л. Загальний аналіз сечі: відносна щільність - 1020, кисла р-ція , білок - ні, глюкоза - ні, лейкоцити - 2-4 в полі зору.


Для оцінки гормонального статусу хворого проводилося дослідження крові та сечі. Гормональне дослідження крові: кортизол-353нмоль/л (N 150 - 650), тестостерон 20,8 нмоль/л (N 13 - 33), паратгормон - 31,0 пг/мл. Гормональне дослідження сечі: св.кортізол - 156нмоль/л (N 120 -400). Рівень у крові паратгормону, кальцію і фосфору свідчить про відсутність у хворого гіперпаратиреозу, а дані рентгенологічного обстеження виключають ювенільний остеопороз. Рентгенологічне дослідження: На рентгенограмах скелета структура кісток не змінена. Відзначається майже повністю консолідовані переломи VIII і IХ ребер зліва по пахвових лініях. На КТ щитовидної і околощітовідних залоз патології не виявлено. На рентгенограмі кисті ознак суперіостальної резорбції не виявлено (даних, що свідчать про наявність гіперпаратиреозу не отримано). На рентгенограмах грудної клітини виявляються залишки вилочкової залози (резидуальні явища). Відзначається нестабільність в синдесмоз рукоятки і тіла грудини, деформуючий остеоартроз реберно-грудини зчленувань з потовщенням окістя. Кістковий вік 15,5-16 років. У результаті проведеного обстеження хворому встановлено діагноз: Синдром Тітце. Рекомендовано: дотримуватися режим обмеження фізичного навантаження, різких рухів. Стан хворого поступово покращилося, в даний час болі не турбують.
Синдром Тітце може мати місце, як у молодих людей, так і у літніх, іноді сполучаючись при цьому з постменопаузальним остеопорозом.
Хвора П., 64 років, спостерігалася в ЕНЦ РАМН з приводу постменопаузального остеопорозу. Була направлена ??в центр з ревматологічного відділення, де при обстеженні був встановлений діагноз: Інфекційно-алергічний міокардит, минуща блокада лівої ніжки пучка Гіса. ПК 1. Хронічний бронхіт. Реактивний артрит, активність 1, ФНП 1: Двосторонній сакроілеіт, плече-лопатковий періартрит праворуч, синдром Тітце, синдром малого грудного м'яза. Аутоімунний тиреоїдит. При надходженні хвора пред'являти скарги на періодично виникаючі болі в області серця, у спині, в плечовому і тазостегнових суглобах. З анамнезу: З 14 років хвору турбували тривалі стискаючі болі в області серця, не пов'язані з навантаженням, що тривають 15-20 хв, що проходять після прийому валокардина або валідолу, надалі приєдналися періодичні, не пов'язані з навантаженням, болі в нижній третині грудини, повторювані кілька разів на день, що супроводжуються сильною слабкістю, появою задишки при фізичному навантаженні. Дані стану проходили самостійно, через якийсь час, з повним відновленням нормального самопочуття. Менопауза з 1985р. У 1991 видалена матка з придатками. Болі в суглобах і кістках відзначала протягом останніх 18 років, в 1998р. при денситометрії діагностовано початковий остеопороз, лікувалася альфа-Д3-Тева. Останнє погіршення самопочуття з'явилося в серпні 1998 року, коли на тлі тривалого бронхіту (близько 1,5 міс) стали з'являтися болі в нижній третині грудини. Дані обстеження: клінічний аналіз крові: Hb - 135г/л, еритроцити - 4,3 х 10/л, лейкоцити - 4,0 х10/л, лімфоцити - 41%, ШОЕ - 8 мм/ч. Біохімічний аналіз крові: холестерин - 9,1 ммоль/л, тригліцериди - 1,28 г/л, АЛТ - 18МЕ/л, АСТ - 10МЕ/л, креатинін - 76 мкмоль/л, сечовина - 4,5 ммоль/л, кальцій іонізований - 1,16 ммоль/л, лужна фосфотаза - 62 МО/л, фосфор - 1,29 ммоль/л. Клінічний аналіз сечі: питома вага - 1021, сліди білка, цукру - немає, лейкоцити - 2-3 в полі зору. Денситометрія: початкова остеопенія поперекового відділу хребта в цілому, початкові прояви остеопенії у проксимальних відділах правої стегнової кістки (загальна мінеральна щільність кісткової тканини становить 95% від популяційної норми) . Максимально виражені зміни в області трикутника Варда (Т = -2.75 SD), що відповідає помірно вираженого остеопорозу. Рентгенографія грудної клітини: на рентгенограмах грудини визначається нерівність зазубренность контурів у місцях розташування хрящів, потовщення, кальциноз окістя (синдром Тітце). Таким чином на підставі проведеного обстеження можна зробити висновок про наявність у хворої з дитячого віку синдрому Тітце з наступним приєднанням постменопаузального остеопорозу. Хворий встановлений діагноз: постменопаузального остеопорозу. Посткастраційним синдром. Двосторонній сакроілеіт, плече-лопатковий періартеріїт праворуч, синдром Тітце. Аутоімунний тиреоїдит. Проведено відповідне лікування з приводу остеопорозу. Синдром Тітце на даний момент спеціального лікування не вимагав. Стан хворої поступово покращилося. Болі в кістках та суглобах зменшилися.
Дані клінічні випадки показують, що Синдром Тітце може виникати як у молодому, так і в літньому віці, провокуватися сильної фізичним навантаженням (1), а також активним кашлем при захворюваннях бронхо-легеневої системи. Клінічні прояви синдрому можуть бути дуже різноманітні: від значного больового синдрому, що порушує працездатність хворого, до повної відсутності будь-яких симптомів. У літературі є вказівки на те, що синдром Тітце іноді розцінюється як прояв різних захворювань: остеохондрит, остеомієліт, мастопатії, стенокардія, міжреберна невролгія, плевропневмонія, гастрит, виразкова хвороба (4). У результаті помилкова діагностика призводить до неадекватної і неефективної терапії. Таким чином, знання клінічних і рентгенологічних особливостей синдрому Тітце допомагає в правильній постановці діагнозу.
Список літератури:
1. Грейда Б.П. Синдром Тітце у спортсменів/Луцький педагогічний інститут ім.Лесі Українки./1989р.
2. Дмитрієв А.Е., Крюков Б.М. Синдром Тітце. Хірургія. 1990р. № 9. С.7-10.
3. ЕпешінА.В., Сардак Г.А., Гупевская Н.В., Голих Є.Ю. Чорноус Є.С. Випадок синдрому Тітце. Лікарська справа 11989г. № 8. С. 88-89.
4. Кургузов О.П., Соломка Я.А., Кузнєцов М.А., Синдром Тітце: огляд. Хірургія. 1991р. № 9. С. 161-167.
5. Ордабеков С.О. Про синдром Тітце. Клінічна Медицина. 1989р. 67. № 7. С. 120-121.
6. Чухриенко Д.П., Кутовий О.Б., Гавриленко О.І. Про синдром Тітце. Клінічна хірургія. 1988р. № 10. С. 47-48.