Еволюція уявлень про діастолічної функції серця.

Процес пізнання нового явища, з філософської точки зору, підпорядкований суворим законам, згідно з якими спочатку встановлюється факт наявності явища, потім оцінюються властивості цього явища (виразність, тривалість і т.д.) і, нарешті, визначається місце цього явища в ряду інших явищ і подій. У рівній мірі це відноситься і до всього нового в медицині, в тому числі і до вивчення діастолічної функції серця.
Про існування діастоли і її розладів було відомо ще на початку століття [1], і той факт, що діастола важлива і її порушення можуть призводити до захворювань, також ніким ніколи не заперечувався. Шанобливе ставлення до діастолі можна проілюструвати цитатою: "... без розслаблення і діастоли не може бути подальшого скорочення і систоли ..." [2]. Однак процес пізнання діастоли дуже довгий час (кілька десятиліть) цим і обмежувався.
Так тривало практично до кінця 70-х років. Якісний стрибок в оцінці діастоли став можливий з появою нових неінвазивних методів (ехокардіографії, ізотопної вентрикулографії і особливо допплер-ехокардіографія - ЕхоКГ), придатних для вивчення характеру надходження крові в шлуночки серця і, значить, діагностики порушень діастолічної функції.
Дослідження діастоли і її порушень при різних захворюваннях вийшли на наступну сходинку - оцінки конкретних властивостей і характеристик явища, в тому числі і визначення критеріїв тяжкості патологічного процесу.
Наприклад, класифікація тяжкості серцевої недостатності (СН) за функціональними класами (ФК) NYHA існує з 1964 р . і використовує один, але найважливіший критерій - здатність виконувати побутову фізичне навантаження. Або - класифікація мітральних стенозів по Бакулєва-Дамір, існуючу з 1955 р. і виділяє 5 стадій процесу в залежності від ступеня розладів центральної та легеневої гемодинаміки, оцінюваних клінічно.
Тому те, наскільки виправдане ускладнення існуючої методики (необхідно аналізувати 13 показників, отриманих на 5 потоках!) підвищенням її точності на 15%, ще вимагає обговорення.
Привабливою особливістю запропонованого способу оцінки тяжкості діастолічної дисфункції (ДД) є використання вже випробуваних ультразвукових методик оцінки трансмітрального потоку і потоку легеневих вен - методик, досить точно відбивають структуру заповнення лівого шлуночка (ЛШ), доступних і безпечних. Більш докладно про них можна прочитати в лекції, опублікованій у цьому номері журналу. Однак валідність будь-якої методики завжди перевіряється за яким-небудь стандарту. Для гемодинаміки в цілому і для діастоли, зокрема, таким "золотим" стандартом є катетеризація порожнини ЛШ з визначенням ряду інвазивних параметрів. Ступінь діастолічних порушень визначається "крутизною" підйому нижньої частини петлі "об'єм-тиск" і тиском заповнення ЛШ (ДЗЛЖ). На жаль, у статті Ю. М. Неласова і А. А. Кастанаяна не вказано, чи проводилося (може бути, раніше?) Зіставлення запропонованої ними класифікації тяжкості ДД з даними зондування або взагалі з будь-яким іншим підходом до оцінки діастолічної функції ( наприклад, з ізотопної вентрикулографії).
У цьому сенсі привабливою альтернативою виглядає класифікація тяжкості ДД, запропонована R. Nishimura, A. Tajik [5], в якій, крім ультразвукових показників спектру трансмітрального діастолічного потоку (ТМДП), використовуються клінічні ознаки хронічної СН (ФК ХСН), дані про тиск у порожнинах серця (лівого передсердя - ДЛП) та/або індекс релаксації ЛШ - t, що отримується методом ізотопної вентрикулографії (див. таблицю).
У цілому робота Ю. М. Неласова і А . А. Кастанаяна за оцінкою тяжкості ДД ставить дуже важливе питання, і запропонований авторами спосіб його вирішення цілком має право на існування. Однак наскільки ця методика буде "життєздатною", відповість час і наша з вами повсякденна практика.
До нашої честі, слід відзначити, що загальний прогрес в області вивчення діастолічних розладів не обійшов стороною вітчизняних дослідників, і підтвердженням тому стала робота Ю.Н . Неласова і А. А. Кастанаяна, результати якої опубліковані на стор 53-54 цього номера журналу.
Метою цієї роботи було визначення "точності і надійності" канадської класифікації тяжкості ДД, а також "розробка додаткових критеріїв для розпізнавання ДД в невизначених (сумнівних) випадках ".
Оцінка тяжкості захворювання, як ми вже відзначали, є важливим і обов'язковим кроком як на шляху пізнання самого захворювання, так і для визначення всієї подальшої стратегії і тактики ведення хворого. Приклади того, як важливо правильно встановити тяжкість захворювання (явища), існують повсюдно. Оперувати хворого або лікувати консервативно? Чи ефективно лікування? Який прогноз життя пацієнта? і т.д. - Все це залежить від тяжкості захворювання та її динаміки. Для визначення тяжкості захворювання (явища) використовуються різні критерії, об'єднані в одну шкалу (класифікацію): наприклад, три стадії тяжкості СН за класифікацією Ланга-Стражеско-Василенко або 4 ФК СН за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA); 4 градації важкості легеневої гіпертензії за рівнем тиску в легеневій артерії і т.д.
Оцінка тяжкості ДД також вкрай важлива для визначення тактики ведення таких хворих. Однак визнаних методів оцінки ДД в даний час не існує. За основу роботи автори обрали класифікацію ДД канадських дослідників [3], в якій тяжкість дисфункції визначалася за вираженості порушень структури надходження крові в ЛШ. Порушення структури заповнення ЛШ оцінювався за допплерівському спектру ТМДП і по потоку легеневих вен. Обидві методики є, мабуть, найвідомішими і вже широко використовуються в практиці [4]. Канадська класифікація лише об'єднала 6 основних показників спектрів і "ранжировала" їх за ступенем відхилення від норми.
Ю. М. Неласов і А. А. Кастанаян обстежили 86 осіб за критеріями ДД канадських авторів і виявили, що у 15 (17% ) з них ранжувати тяжкість ДД не вдається: відповідаючи за жодним з параметрів одного ступеня тяжкості, по іншому параметру ці хворі відповідали вже інше ступеня тяжкості ДД. Для подолання виниклої проблеми автори пропонують ввести в класифікацію додатково до 6 вже існуючих ще 3 нових оціночних параметра (два ультразвукових + вік хворих). При такому підході їм вдалося ранжувати за тяжкістю ще 13 обстежених пацієнтів, що покращує класифікацію і знижує її негативну передбачувану цінність (ОПЦ) з 17 до 2%.
Безумовно, такий "екстенсивний" підхід правомочний: збільшення числа оціночних критеріїв може підвищити " чутливість "класифікації. Можна припустити, що якби автори включили додатково не 3, а 5 або 10 нових критеріїв, то їм би вдалося знизити ОПЦ до 0% (!). Але чи має це клінічний сенс? Цінність будь-якої класифікації полягає не тільки в її точності, але також і в простоті. Правильніше сказати, у розумному поєднанні точності і простоти. Недарма самими "життєздатними" є класифікації, які використовують мінімум критеріїв, а краще всього один, але самий патогенетично важливий, доступний в отриманні та безпечний.
Те, що діастола "per se" перестає бути лише об'єктом дослідження і сама починає служити в якості "інструмента" для поглибленого вивчення інших явищ - свідчення переходу на наступний рівень пізнання предмета. Ілюстрацією цьому - стаття Г. П. Арутюнова та співавт., Опублікована на стор 55-60 цього номера журналу.
Метою роботи стало дослідження органопротектівние властивостей двох відомих класів лікарських засобів - інгібіторів АПФ (еналаприлу) і антагоністів кальцію (фелодипіну) у хворих з початковими стадіями артеріальної гіпертонії. В якості критеріїв "органопротектівние" дії препаратів авторами були обрані мікроальбумінурія (МАУ) і стан діастолічної функції міокарда. Чи випадково це? Те, що МАУ вибирається в якості маркера порушеної функції нирок, подиву не викликає, оскільки добре відомо, що екскреція білка з сечею (точніше - її ступінь) є одним з найбільш ранніх і патогномонічних симптомів насувається ниркової катастрофи.


Вибір же ДД в якості маркера пошкодження міокарда - мабуть, перший у вітчизняній практиці досвід такого роду, який заслуговує особливої ??уваги. Дійсно, в даний час вважається доведеним, що ДД, особливо при артеріальній гіпертонії, виникає раніше систолічної, діастола більш чутлива до ішемії та її розлад може раніше і точніше за всіх інших ознак (у тому числі і гіпертрофії стінок) свідчити про залучення міокарда в патологічний процес . Таким чином, вибір авторами роботи ДД в якості інструмента дослідження органопротектівние ефектів препаратів у хворих на артеріальну гіпертонію як не можна більш виправданий і точний.
Структура роботи традиційна: після формування когорти хворих з "м'якої" артеріальною гіпертонією (АГ) (n = 327) з неї були виділені 97 пацієнтів, у яких було поєднання ДД і МАУ. Далі хворі були рандомізовані в 2 лікувальні групи, одна з яких отримувала фелодипін, інша - еналаприл. Через рік ефективною в плані корекції артеріального тиску (АТ) терапії був проведений повторний моніторинг діастолічної функції та функції нирок.
Не вникаючи в деталі, слід зазначити, що обидва препарати в середньому по групі в рівній мірі поліпшили показники діастолічної функції, а еналаприл , як і слід було очікувати, мав перевагу перед фелодипіном за впливом на МАУ. Ситуація з нирковим дією препаратів більш-менш зрозуміла: існують переконливі докази того, що інгібітори АПФ надають органозберігаюче дію незалежно від нормалізації артеріального тиску [6] і за деякими показниками можуть перевершувати антагоністи кальцію [7].
Теоретично, як і з нирками , слід було очікувати перевагу еналаприлу за впливом і на серце. Однак діастолічний ефект препаратів виявився приблизно рівним, що може бути пов'язано зі схожим позитивною дією препаратів на ступінь гіпертрофії міокарда у хворих на АГ. У цьому світі було б цікаво простежити можливий зв'язок ступеня зниження тиску, зменшення товщини стінок та вираженості поліпшення структури наповнення ЛШ. На жаль, рамки однієї статті не можуть вмістити всі аспекти цієї проблеми. Проте навіть з представлених даних очевидно, що оцінка діастолічної функції може служити чутливим інструментом для вивчення кардіопротективну властивостей різних препаратів.
Слід додати, що порушення діастоли в цій роботі були виявлені у 60% обстежених, що з точністю до відсотка збігається з поширеністю ЕхоКГ-ознак гіпертрофії ЛШ за даними Фремінгемского дослідження [8]. При цьому у 30% хворих відзначали поєднання ДД і МАУ, ступінь зміни яких перебувала у достовірній зв'язку один з одним. Поєднання змін органів-мішеней (серця - нирок або серця - судин і т.д.) при АГ - ще один напрямок досліджень, яке стало можливим з розвитком методів оцінки діастолічної функції і прикладом якого стала справжня робота.
Взагалі ж тісний зв'язок змін різних органів в рамках одного патологічного процесу наводить на думку про єдину природу цих змін, можливо, зумовленої загальними генетичними коренями. Дійсно, патологічні зміни в міокарді, посудинах або нирках відбуваються під впливом надлишку ряду нейрогормонів і в першу чергу ангіотензину II (AII), кількість якого регулюється генетичними особливостями гена АПФ. Стали класичними дані про тісний зв'язок генотипу DD гена АПФ з надлишком синтезу AII і підвищеним ризиком розвитку ІХС та інфаркту міокарда, гіпертрофічній і дилатаційною кардіоміопатії [9]. Одним з механізмів реалізації поліморфізму гена АПФ в клініці є тісний зв'язок генотипу DD з розвитком гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) [9]. Враховуючи те, що ГЛШ є основною причиною діастолічної дисфункції, зрозумілий інтерес, який викликають дослідження, присвячені вивченню взаємозв'язку генотипу гена АПФ з систолічним і діастолічним порушеннями функції ЛШ у хворих на ХСН різної етіології. Саме цьому питанню і присвячена стаття С.М. Терещенко та співавт., Опублікована на стор 50-52 цього номера журналу.
Авторами було проаналізовано величезний клінічний матеріал - 263 пацієнта з важкими стадіями ХСН III-IV ФК за NYHA. При цьому було виявлено, що навіть при фінальних стадіях ХСН приблизно у 17% хворих причиною декомпенсації є порушення не систолічної, а діастолічної функції ЛШ. Ці цифри узгоджуються з останніми епідеміологічними даними, що свідчать про те, що частота ізольованої діастолічної форми в популяції хворих ХСН дещо перебільшена і становить близько 12% [10].
Дослідження генотипу гена АПФ були виконані у 52 хворих. Перш за все авторами були підтверджені вже відомі дані про те, що саме генотипу DD (у порівнянні з генотипами II і ID) притаманна більш важкий перебіг ХСН, більш виражена дилатація камер серця і розлади систолічної функції. Однак найбільш цікавою представлялася зв'язок діастолічних порушень з генотипом гена АПФ. Було показано, що генотипу DD відповідає найважчий тип діастолічних розладів: спектр трансмітрального діастолічного потоку у цих хворих мав риси незворотного рестриктивного типу, який за класифікацією R. Nishimura, A. Tajik [5] відповідає найважчої IV стадії тяжкості ДД. Важливо відзначити, що важка ДД у таких хворих поєднується з достовірно більш високим показником індексу маси міокарда ЛШ (ІММЛШ), який в 1,4 рази вище у хворих з генотипом DD, ніж при генотипі II і ID. Це може бути непрямим підтвердженням того, що властивості генотипу DD гена АПФ можуть виявлятися у хворих на ХСН у вигляді важкої ДД, виникнення якої обумовлено більш вираженим розвитком гіпертрофії міокарда.
Навіть короткий огляд робіт, представлених у цьому номері журналу, наочно показав, що діастолічна функція перестала бути лише об'єктом для дослідження. Завдяки розвитку та удосконалення діагностичних методик з'явилася можливість більш тонкого ранжирування ступеня діастолічних розладів, а значить більш об'єктивної оцінки ефективності терапії захворювань, що супроводжуються ДД. Доведено що зміни діастолічної функції можуть служити надійним і чутливим маркером як раннього, так і більш пізнього пошкодження міокарда, використовуватися для вивчення органопротектівние властивостей різних препаратів. Нарешті, виявлення зв'язку діастолічних розладів з деякими генетичними особливостями відкриває нові перспективи у вивченні патогенезу СН і розширює наше розуміння суті процесів, що служить плацдармом для майбутніх досліджень.
Таким чином, діастологія в даний час постає перед нами цільної наукою, яка відповідає всіма законами пізнання: від визнання явища - до характеристики його властивостей і визначення місця в ряду з іншими явищами.
Література:
1. Starling E.H. The Linacre on the Law of the Heart. London: Longmans, Green & Co., 1918.
2. Braunwald E., Ross J. Jr., Sonnenblick E.H. Mechanisms governing contraction of the whole heart.In: Mechanisms of contraction of the normal and failing heart.Boston: Little-Brown 1976; 92-129.
3. Rakovsky H., Appleton C., Chan K. et al. Canadian consensus recommendation for the measurment and reporting of diastolic desfunction in echocardiography. J Am Soc Echocardigr 1996; 9: 736-60.
4. Masuyama T., Popp R.L. Doppler evaluation of left ventricular filling in congestive heart failure. Eur Heart J 1997; 18: 1548-56.
5. Nishimura R.A., Tajik A.J. Evaluation of diastolic filling of left ventricle in health and disease: doppler Echo cardiogrphy is the clinician's ROSETTA STONE. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 8-18.
6. Lewis E.J., Hunsiker L.G., Bain R.P. Et al. The effect of angiotensin converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993; 329: 1456-62.
7. Tatti P., Pahor M., Byington R.P. et al. Outcome results of the fosinopril versus amlodipine cardiovascular events randomized trial (FACET) in pts with hypertension and NIDDM. Diabetes Care 1998; 21: 597-603.
8. Levy D., Anderson K., Savage D. Echocardiographically detected left ventricular hypertrophy: prevalence and risk factor. The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1988; 108: 7-13.
9. Komaja M., Charron P., Tesson F. Genetic aspects of heart failure. Eur J Heart Fail 1999; 1: 121-6.
10. Cowie M.R., Wood D.A., Coats A.J.S. et al.Incidence and aetiology of heart failure. A population-based study. Eur Heart J 1999; 20: 421-8.