Вірусний гепатит А.

Вірусний гепатит А - інфекційне захворювання, що проявляється жовтяницею, яка викликана вірусним ураженням печінки. Передається фекально-оральним шляхом, із забрудненою водою та продуктами. Джерелами інфекції є хворі.
Епідемічна жовтяниця була описана вперше ще в античну епоху, проте гіпотеза про інфекційну природу жовтяниць була вперше сформульована Боткіним тільки в 1888 році. Подальші дослідження привели до розділення в 1960-х роках вірусного гепатиту з фекально-оральним шляхом передачі (А) і сироваткового гепатиту (В). Пізніше були ідентифіковані і інші вірусні гепатити: C, D, E і ін
Найбільш ранні епідемічні спалахи гепатиту А були описані в XVII-XVIII століттях. Неепідемічні, спорадичні випадки вірусного гепатиту А були описані як катаральна жовтяниця - тобто жовтяниця, що супроводжується симптомами звичайної застуди. Пройшов цілий вік, перш ніж Кокейн (Cockayne) припустив, що епідемічна та неепідемічному форми жовтяниці є проявом однієї і тієї ж інфекції, а МакДональд (McDonald) постулював, що вона викликана одним вірусом. Знання про фекально-оральний механізм розповсюдження вірусу гепатиту А, з випорожненнями заражених, були отримані тільки під час Другої Світової війни в ході випробувань на групах добровольців. Варто зауважити, що гепатит А завжди був "військової" проблемою і перші описи епідемій серед військових були зроблені під час Першої Світової війни. У 1941-42 рр.. жовтяниця стала проблемою для англійських військ в ході військових дій на Середньому Сході, коли близько 10% особового складу військ її Величності були "виведені з ладу" вірусним гепатитом А. Англійським лікарям вдалося встановити, що погані санітарні умови та відсутність каналізації є головними причинами розповсюдження інфекції . З цього моменту, у 1943 р. у Великобританії (і паралельно в США) були розпочаті поглиблені дослідження проблеми, ученим була поставлена ??мета остаточно з'ясувати механізм поширення інфекції та виробити засоби боротьби з нею. У ході цього дослідження було з'ясовано, що одного разу перехворів на вірусний гепатит А довічно захищений від цієї інфекції. Факт довічного імунітету наштовхнув дослідників на думку про те, що сироватка перехворіли гепатитом А може бути використана як засіб профілактики. Ефективність використання звичайного людського імуноглобуліну (вважається, сироватка дорослих містить антитіла до вірусу гепатиту А) була продемонстрована вже у 1945 р., коли результатом імунізації 2700 американських солдатів, які брали участь у військовій операції союзників на Середньому Сході, стало 86% зниження захворюваності.
Вірус гепатиту А відрізняється високою стійкістю до факторів зовнішнього середовища і дезінфекційним засобам. Тривалість виживання вірусу в продуктах досягає 1 року. Показники стійкості:
- Хлор - 30 хв.
- Формалін - 72 години
- 20% етиловий спирт - не інактивується
- кисле середовище (рН 3.0) - не інактивується
- страви з м'яса і молюсків (температура 80оС) - 20 хв.
- виживання у воді (температура 20оС) - 3 дні
Вірус зазвичай проникає в організм фекально-оральним шляхом, тобто при вживанні в їжу інфікованих води і продуктів. Менш характерним, але не менш актуальним способом передачі вірусу є поширення із зараженою кров'ю і її продуктами. Інфекція зустрічається у наркоманів, що користуються спільними шприцами і тих, хто отримує препарати крові. Цей шлях передачі рідко береться до уваги, хоча чисто умоглядне порівняння з вірусним гепатитом В може дати уявлення про можливу недооціненою поширеності вірусного гепатиту А. Третім, можливо менш актуальним, але цілком реальним шляхом розповсюдження інфекції є повітряно-крапельний шлях.
Джерелом інфекції є хвора людина в останній тиждень інкубаційного періоду (який триває від 14 до 28 днів) і в перший тиждень захворювання. Таким чином зовні здорова людина може служити джерелом небезпеки для свого оточення. Тривалість непрацездатності в середньому складає 35 днів.
Більшість випадків захворювання починається з грипоподібних, нагадують простудні захворювання симптомів - втрата апетиту, загальна слабкість, нудота, блювота, підвищення температури. Втім, ці симптоми звичайно не зупиняють хворих, вони продовжують працювати і не звертаються до лікарів. Першим симптомом, що насторожує пацієнтів є потемніння сечі, що є одним з ознак жовтяниці. Колір сечі міняється із звичайного, солом'яно-жовтого до кольору темного пива. Іншою ознакою жовтяниці, який першими помічають вже близькі хворого, є пожовтіння склер (білків очей).


Третім класичною ознакою жовтяниці є знебарвлення калу. Слід сказати, що вірусний гепатит А може протікати і без жовтяниці, коли єдиними ознаками протікає інфекції можуть бути нудота, втрата апетиту і, можливо, болі в животі. Частота жовтяничних форм збільшується з віком, жовтяниця рідко зустрічається у дітей до 5 років і є практично обов'язковим супутником гепатиту А у дорослих.
Найбільш важкими клінічними формами вірусного гепатиту А є холестатична (дослівно "застій жовчі" ) і фульмінантна (блискавична). При першій домінуючими симптомами стають виражена жовтяниця, значне збільшення печінки і сильний свербіж шкіри, причиною якого є подразнення нервових рецепторів шкіри компонентами жовчі. Застій жовчі при такій формі вірусного гепатиту А викликаний значним запаленням стінок жовчних проток і печінки в цілому. Незважаючи на більш важкий перебіг, прогноз при холестатичної формі гепатиту А залишається сприятливим. Цього не можна сказати про фульмінатной , блискавичної форми гепатиту А, на щастя досить рідкісної серед дітей і молодих дорослих (частота складає долі відсотка), але нерідкої у літніх пацієнтів (кілька відсотків випадків). Смерть настає протягом декількох днів, внаслідок гострої печінкової недостатності.
Летальність від гепатиту А коливається в межах від 1% до 30%, при цьому виявляється явне наростання летальності з віком, що пов'язано зі збільшенням ймовірності нашарування інфекції на хронічне захворювання печінки. Значна частина смертей реєструється у пацієнтів, які є хронічними носіями вірусу гепатиту В.
Країни з помірною ендемічного характеризуються особливим типом розподілу захворюваності. У сільській місцевості зустріч з вірусом гепатиту А відбувається в дитинстві, імунітет набувається в більш молодому віці. У містах, де легше дотримувати гігієнічні вимоги, людина довше залишається сприйнятливим, що, як не парадоксально, призводить до більшої частоті маніфестних, а іноді і важких форм гепатиту А у городян. Таким чином, жителі міст, які виїжджають у сільську місцевість також є групою ризику.
Іншими групами ризику є:
- особи виїжджають у відрядження в неблагополучні по гепатиту А регіони, в тому числі військові
- працівники каналізаційних служб та водопостачання,
- працівники підприємств торгівлі та харчування,
-групи ризику по ускладнень та смертності внаслідок гепатиту А: особи, які є хронічними носіями вірусу гепатиту В, пацієнти з хронічними захворюваннями печінки.
При проведенні профілактики слід враховувати той факт, що вироблення імунітету після вакцинації займає як мінімум 2 тижні (як максимум - 4 тижні), тому в деяких випадках, які потребують негайної захисту, може бути використаний перевірений ще в часи Другої Світової війни метод - імунізація нормальним людським імуноглобуліном, тобто пасивно набутими антитілами до вірусу гепатиту А, тривалість дії яких становить не більше 2 місяців. Якщо потрібна швидка захист, але передбачається тривале знаходження в регіоні з високою захворюваністю, рекомендується одночасне введення імуноглобуліну і вакцини.
Імуноглобулін може бути використаний і в разі необхідності профілактики гепатиту А у дітей молодше 2 років. У цих цілях, в США імуноглобулін використовується в дозуванні 0,02 мл на кг маси тіла при передбачуваній тривалості перебування дитини в небезпечній зоні менше 3 міс. При передбачуваному знаходженні в ендемічних регіонах більше 3 місяців, рекомендована доза становить 0,06 мл на кг маси тіла. Повторні дози рекомендується вводити не раніше, ніж через 5 місяців від попередньої.
Згідно з російською схемою, імуноглобулін вводиться одноразово: дітям 1-6 років 0,75 мл; 7-10 років - 1,5 мл, дітям старше 10 років і дорослим - 3 мл.
Імуноглобулін може застосовуватися і з метою екcтренной профілактики. Екстрена профілактика проводиться в тих випадках, коли є підстави припускати контакт з джерелом інфекції. Якщо минуло менше двох тижнів з часу передбачуваного контакту, одноразово вводиться нормальний людський імуноглобулін в дозуванні 0,75 мл дітям 1-6 років, 1,5 мл для дітей у віці 7-10 років, дітям старше 10 років і дорослим вводять 3,0 мл. Повторне введення препарату можливе не раніше, ніж через 2 місяці після першого введення. У США рекомендована доза становить 0,02 мл на кг маси тіла; у дітей старше двох років і дорослих, при вірогідному повторному контакті з джерелом інфекції доза становить 0,06 мл на кг маси тіла, причому повторні дози слід вводити з 5-місячним інтервалом .