Діагностика, лікування та профілактика урогенітальних інфекцій: Генітальний герпес.

Герпес є однією з найпоширеніших вірусних інфекцій людини і являє собою серйозну медико-соціальну проблему. Понад 90% людей земної кулі інфіковано вірусом простого герпесу (ВПГ) і до 20% з них мають ті чи інші клінічні прояви інфекції. Володіючи нейродермотропізмом, ВПГ вражає шкіру і слизові оболонки (частіше за все на обличчі і в області статевих органів), центральну нервову систему (менінгіти, енцефаліти), очі (кон'юнктивіти, кератити). ВПГ обумовлює патологію вагітності та пологів, нерідко призводячи до "спонтанним" абортів і загибелі плоду, або викликає генералізовану інфекцію у новонароджених, відмічається зв'язок генітального герпесу з раком шийки матки і рак передміхурової залози.
Генітальний герпес викликають два серотипу вірусу простого герпесу: ВПГ-1 і ВПГ-2; найбільш часто ВПГ-2. Захворювання передається переважно при сексуальних контактах від хворого генітальний герпес. Нерідко генітальний герпес передається від осіб, які не мають симптомів захворювання на момент статевого контакту або навіть не знають про те, що вони інфіковані. Ризик неонатального інфікування новонародженого залежить від форми генітального герпесу у матері і становить від 0,01 до 75%. Факторами, що сприяють прояву і/або рецидиву генітального герпесу, є: зниження імунологічної реактивності, переохолодження та перегрівання організму, інтеркурентних захворювання, медичні маніпуляції, у тому числі аборти і введення внутрішньоматкової спіралі, а також деякі психічні і фізіологічні стани.
У 10 -20% від загального числа інфікованих захворювання характеризується певними клінічними проявами, здатними рецидивувати. Перший прояв герпес-вірусної інфекції, як правило, протікає більш бурхливо, ніж наступні рецидиви. У частини пацієнтів вони нетривалі. У більшості інфікованих осіб клінічні прояви генітального герпесу відсутні.
У продромальному періоді хворі відзначають свербіж, печіння або біль, потім з'являються висипання у вигляді окремих або згрупованих везикулезной елементів величиною 2-3 мм на еритематозному підставі, що мають тенденцію до зворотних проявам на тому ж місці. Висипання можуть супроводжуватися порушенням загального стану: нездужанням, головним болем, субфебрильною температурою, порушенням сну. Надалі везикули розкриваються з утворенням ерозивно поверхні неправильних обрисів. Характерна локалізація генітального герпесу у жінок - малі та великі статеві губи, вульва, клітор, піхва, шийка матки; у чоловіків - голівка статевого члена, крайня плоть, уретра.
В даний час у зв'язку з різноманітністю клінічних проявів генітального герпесу і частим його поєднанням з іншими урогенітальними інфекціями, що мають подібну симптоматику, важливе значення набуває ідентифікація збудника захворювання.
Лабораторна діагностика
Для діагностики герпетичної інфекції використовуються наступні методи:
- вірусологічні методи виявлення та ідентифікації вірусів простого герпесу;
- полімеразна ланцюгова реакція;
- методи виявлення антигенів вірусів простого герпесу: імунофлуоресцентний і імуноферментний аналіз;
- виявлення антитіл за допомогою ІФА;
- цитоморфологічних методи ;
- методи оцінки імунного статусу.
Рекомендується проведення повторного дослідження (2-4 рази протягом 5-7 днів) матеріалу з різних вогнищ інфекції (у жінок - на 18-20-й день менструального циклу) для підвищення виявляється (tm) ВПГ.
Лікування генітального герпесу
Лікування хворих на генітальний герпес, особливо хронічних рецидивуючих форм, представляє значні методичні та практичні труднощі. Це пояснюється персистенцією вірусу герпесу в організмі, розвитком імунодефіцитного стану, обумовленого недостатністю різних ланок імунної системи та її нездатністю елімінувати вірус з організму. Слід мати на увазі, що часті загострення захворювання, наявність уражень в області геніталій, низька ефективність багатьох випробуваних пацієнтом методів лікування призводять до значного погіршення фізичного і психічного стану хворих, вираженого зниження якості їх життя.
Тривалість, інтенсивність і обсяг терапії хворих на генітальний герпесом визначаються клінічною формою, стадією та важкістю перебігу процесу. Рекомендується ретельне анамнестическое та клініко-лабораторне обстеження пацієнта з метою оцінки стану імунної системи та супутньої патології.
Як показали численні клінічні дослідження останніх років, препаратом першого вибору для лікування гострих і рецидивуючих форм генітального герпесу, спричиненого вірусами простого герпесу типів 1 і 2 , є ацикловір (зовіракс і його аналоги), валацикловір (валтрекс), фамцікловір (фамвір).
Ацикловір - синтетичний аналог ациклічний дезоксигуанозина, природного компонента ДНК, до сьогоднішнього дня залишається стандартом протигерпетичною лікування і моделлю для нових противірусних препаратів.
Для лікування первинного епізоду і рецидивів генітального герпесу у хворих з нормальною імунною системою ацикловір призначають перорально в дозі 200 мг 5 разів на день протягом 5-10 днів або до вирішення клінічних проявів. Для лікування хворих з вираженим імунодефіцитом, а також пацієнтів з первинним епізодом герпетичного проктиту, дозу ацикловіру підвищують до 400 мг 4-5 разів на добу протягом 5-10 днів. Ефективність терапії ацикловіром тим вище, чим раніше розпочато лікування - в продромальному періоді або в першу добу розвитку клінічних проявів.
Супресивна терапія ацикловіром для попередження рецидивів генітального герпесу проводиться в дозі 400 мг 2 рази на день з інтервалом 12 годин протягом місяців і навіть кількох років.


Щоденна супресивна терапія попереджає розвиток рецидивів у 60-90% хворих, а 25-30% пацієнтів надовго позбавляються від наступних епізодів генітального герпесу.
5%-ний крем ацикловіру призначають хворим простим герпесом з помірно вираженою клінічною симптоматикою на шкірі в ранні терміни розвитку захворювання 5 разів на добу протягом 5-7 днів.
Валтрекс (валацикловір) - ацикловір другого покоління являє собою L-валіловий ефір ацикловіру. Препарат забезпечує високий рівень всмоктування ацикловіру при пероральному застосуванні, підвищує його біодоступність в 4-5 разів і зберігає високий рівень його безпеки та переносимості. При генітальному герпесі препарат призначається перорально по 0,5 г 2 рази на добу протягом 5-10 днів. Ефективність валтрекс при лікуванні генітального герпесу вище ефективності зовіракс на 25%, а при профілактиці - на 44%.
При генітальному герпесі, обумовленому ацікловірустойчівимі штамами ВПГ, альтернативними препаратами є фамцікловір і фоскарнет.
Фамвір (фамцікловір) - трансформується в організмі в активний противірусний з'єднання - пенцикловир і ефективний щодо ВПГ-1. ВПГ-2 та інших герпесвірусів. Фамвір призначають при гострій герпетичної інфекції по 0,25 г 3 рази на добу протягом 7 днів. Хворим з підвищеним ризиком розвитку постгерпетіческой невралгії рекомендовано приймати препарат по 0,5 г 3 рази на добу протягом 7 днів. У період вагітності і лактації препарат можна призначати тільки за життєвими показаннями.
Протягом останніх 15-20 років для лікування хворих на генітальний герпес з'явився ряд противірусних препаратів різного механізму дії. Відомості про їх ефективність вельми суперечливі.
Фоскарнет (фоскавір) - взаємодіє з ДНК-полімеразою та, у меншій мірі, з РНК-полімеразою, зв'язується з пирофосфатом і частково інгібує нуклеозидтрифосфат, будучи конкурентним інгібітором пірофосфату . Застосовується при герпетичної інфекції шкіри і слизових оболонок, а також статевих органів, у вигляді аплікацій 3%-ної мазі на місця поразок. При важкому перебігу захворювання можливо внутрішньовенне повільне (протягом 2 годин) крапельне введення препарату по 60 мг/кг маси тіла 3 рази на добу протягом 10-14 днів.
Алпизарин. Експериментальні дослідження свідчать про Інги-бірующем дії алпізаріна на початкові етапи репродукції ВПГ в клітці. Алпизарин застосовується для лікування герпетичних уражень різної локалізації. Аплікації 2%-ної мазі виробляються на слизові оболонки 4-6 разів на добу протягом 5-10 днів, 5%-ная мазь наноситься на шкірні покриви 4-6 разів на добу 5-10 днів. При більш важкому перебігу герпетичної інфекції алпізарін (0,1 г) призначають перорально по 1-3 таблетки 3-4 рази на добу протягом 7-10 днів
Віра-МП (відарабін фосфат) - 10%-ний гель. Наноситься на уражені ділянки 4 рази на день протягом 7 днів
Гелпін (брівудін) - таблетки 0,125 г, по 1 таблетці перорально 4 рази на добу протягом 5-7 днів (після їжі з великим кількістю рідини)
Оксолін. 1% - або 2%-ва мазь наноситься на уражені ділянки 3 рази на день
Ріодоксол. Застосовується при нетяжким перебігу герпетичної інфекції шкіри і слизових оболонок у вигляді аплікацій 0,25% -, 0,5% - або 1%-ної мазі (залежно від локалізації процесу і характеру захворювання) протягом 5-10 днів
Тромантадін. Препарат у вигляді 1%-ної мазі наносять на уражені ділянки 3 рази на добу протягом 7-10 днів. Для більш успішного використання тромантадіна його призначають при появі перших ознаках герпесу
Флакозід - флавоноїд, одержуваний з листя оксамиту амурського і оксамиту Лаваля, застосовується перорально після їди по 0,1-0,5 г 3 рази на добу протягом 10 днів
Хелепін у вигляді 1%-ної мазі наноситься на уражені слизові оболонки 3_раза на добу протягом 7-10 днів. При ураженнях шкіри застосовується
5%-ная мазь. У важких випадках хелепін (0,1 г) призначають перорально по 3 таблетки на добу протягом 10-15 днів
Епіген-інтим (водний екстракт кореня солодки). Застосовується 6 разів на день протягом 5-10 днів
В останні роки нагромаджено певний досвід застосування різних інтерферонів в якості замісної терапії (реоферон, інтерпок) або індукторів інтерфероногенезу (полудан, ларіфан, пирогенал, продігіозан та ін.) Ефективність останніх виражена при збереженій функції інтерфероногенезу у хворих на генітальний герпес.
Вакцинопрофілактика рецидивів
Як засіб профілактики рецидивів генітального герпесу в ряді країн були створені і випробувані різні протигерпетичні вакцини. Продукція, що випускається в даний час вітчизняна герпетична полівакцина включає цикли вакцинації (1-2 на рік), що складаються з внутрішньошкірних введень препарату по 0,2 мл кожні 5-10 днів, всього на цикл 5 ін'єкцій. Дослідження щодо вдосконалення методу вакцинації хворих на герпетичну інфекцію тривають.
Лікування вагітних
Лікування вагітних обов'язково при розвитку дисемінованих форм герпетичної інфекції (енцефаліт, гепатити та т . п.); використовується ацикловір в стандартних дозах. Кесарів розтин в якості профілактики неонатального герпесу показане при наявності герпетичних висипань на геніталіях або при первинній генітальної герпетичної інфекції у матері протягом 1 місяця до пологів. В інших випадках можливе природне розродження.
Слід рекомендувати хворому утримуватися від статевого життя до зникнення клінічних проявів. На цей період використання презервативів повинна бути обов'язковою при всіх сексуальних контактах. Статевих партнерів пацієнтів, що мають генітальний герпес, слід обстежити і за наявності у них проявів герпесу - лікувати.
Оригінальна версія статті.