Рак шийки матки.

Загальні відомості
Частота РШМ в різних країнах коливається в різних межах, складаючи в середньому 10-12 нових випадків на 100 тис. жінок щороку. Незважаючи на організовану мережу оглядових кабінетів, жіночих консультацій та цитологічних лабораторій, можливість виявляти рак в 0 - Iа стадіях при яких лікування - 100%, ще щорічно вмирає від 4 до 5 на 100 тис. жінок через несвоєчасну діагностику.

Етіологія
Ризик захворюваності РШМ має безпосередній зв'язок із сексуальними стосунками чоловіків і жінок.
- у дів захворювання зустрічається вкрай рідко
- у заміжніх жінок частота РШМ вище, ніж у самотніх
- захворюваність вище у жінок, які рано вийшли заміж або рано почали статеве життя
- ризик захворюваності зростає серед жінок, що мають багато статевих партнерів або повторно виходять заміж за чоловіків, які мали багато сексуальних партнерів
- захворюваність пов'язана з соціально -економічними умовами: захворюваність висока в групах з поганим соціальним становищем
- частота захворювань зростає зі зростанням числа вагітностей, проте, ці дані недостатньо перевірені
- вплив циркумцизії недостатньо переконливо
- зв'язок вірусу простого герпесу II типу (НSV - 2) і людської папіломи в даний час інтенсивно досліджується. Це знаходить все більше підтвердження виявленням вірусу папіломи 16 і 18, у пухлинних компонентних інвазивних форм РШМ.
- Куріння і тривале застосування оральних контрацептивів підвищує ризик захворювання.
Первинна профілактика РШМ лежить на шляхах попередження статевої передачі захворювання. Використання ковпачків і презервативів (зі спермоцідним кремом і без) запобігають РШМ. Однак це наштовхується на серйозні труднощі їх повсюдного використання, хоча більш надійної форми профілактики від генітальної інфекції чоловіків і жінок (людського папілома вірусу) і внутрішньоепітеліальний карциноми (са in situ) сьогодні навряд чи можна припустити.
Шляхом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР - реакції) вірус може бути легко ідентифіковані - ваний. У майбутньому може бути перспективною вакцинація. Відмова від куріння дозволить також знизити частоту захворювання РШМ.
Вторинна профілактика РШМ досягається цитологічним скринінгом з використанням методу Папаніколау (Пап-тест) і лікуванням передракових захворювань. Завдяки ефективності методу, що є невід'ємною частиною державних програм багатьох розвинених країн, намітилася чітка тенденція до зниження не тільки інвазивних форм РШМ, а й захворювань - емості в цілому.
Фонові і передракові захворювання
З розвитком техніки цитологічних досліджень став більш зрозумілий патогенез РШМ.Вознікновеніе РШМ - це тривалий і багатоступеневий процес. Усі попередні патологічні стани умовно можна розділити на фонові і передракові захворювання.
За етіологічним ознакою їх ділять на посттравматичні, запальні і дісгормо - нальні (гіперпластичні) - І. Я. Яковлєва (1977).
Для виникнення і розвитку багатьох патологічних процесів істотне значення мають знання особливостей анатомічної будови шейки матки і, зокрема, стан і взаємовідношення епітеліальних шарів піхвової частини шийки цервікального каналу. Передракові зміни, а потім і малігнізація, як правило, виникають у місці переходу багатошарового плоского епітелію в призматичний, який зазвичай у період статевого дозрівання і дітородному віці розташовується в області зовнішнього зіву. Однак під впливом гормональних чинників, травм, запальних процесів, діатермокоагуляції зона стику може значно варіювати. У період занепаду оваріально-менструальної функції у зв'язку з процесами атрофії рівень стику піднімається високо в цервікальний канал.
Класифікація патологічних станів шийки матки
Фонові процеси Передракові стани Рак А. Посттравматичні
1. Справжня ерозія
2. Розриви
3. Ектропіон
4. Рубцеві зміни
5. Шийково-вагінальні нориці А. Дисплазія
а) легка
б) помірна
в) важка А. Преклінічні форми
1. Преінвазивний рак (рак на місці, нульова стадія або Те)
2. Мікроінвазивний рак
а) Iа - прорив базального шару до 3 мм
б) Iа - інвазія в строму, до 5 мм і протягу не більше 7 мм Б. Запальні
1. Цервіцити
2. а) гострі
б) хронічні
3. Справжні ерозії Б. Будь-які фонові процеси з явищами атипії Б. Клінічні форми
1. Iб або Т
2. IIа і IIб стадії
3. ІІІа і ІІІб стадії
4. IV стадія В. Дисгормональні (гіперпластичні)
1. Ендоцервіцити (псевдоерозії)
2. Поліп (без атипії)
3. Папіломи (без атипії)
4. Лейкоплакія (проста)
5. Ендометріоз В. Еритроплакія
Фонові захворювання діагностуються на підставі макроскопічної картини, уточнюються кольпоскопії і цитологічним дослідженням. Дуже часто хворі скарг не пред'являють, але за наявності супроводжуваних запальних процесів можуть бути скарги на білі.
Ектопія (псевдоерозія) - визначається в області зовнішнього зіву у вигляді бархатистою поверхні, дрібних довгастих або округлих сосочків яскраво-червоного кольору, що обумовлено просвітчастими судинами.
Зона перетворення - на яскраво-червоною поверхні ектопії видно ніжні, блідо-сірі язички багатошарового плоского епітелію.
Справжня ерозія - це ефект епітеліального покриву, що виглядало як ділянку червонуватого кольору
Ендометріоїдниє освіти - визначаються у вигляді ціанотичний горбків, що просвічуються під слизовою оболонкою і покритих плоским епітелієм.
Лейкоплакія - представляє собою білясті плями різної величини з рівною поверхнею, іноді трохи підносяться над нею. При кольпоскопії визначається основа лейкоплакії з вкрапленнями червонуватих зерен.
Еритроплакія-червоний ділянку різко истонченного плоского епітелію, через який просвічують судини і підлягає тканину.
Поліпи утворюються в результаті тривалих запальних та гіперпластичних процесів і являють собою виражене вогнищеве розростання залозистої або залізисто-фіброзної тканини у вигляді випинання, частіше виходить із цервікального каналу на вузькому або широкому підставі
До передракових захворювань відносять епітеліальні дисплазії, які характеризуються атипической проліферацією клітинних елементів різного ступеня, на якому б фоні вони не виникали. На думку експертів, ВООЗ назву "дисплазія" слід віддати перевагу іншим термінам, що характеризує передракові зміни епітелії.
Діагностика епітеліальної дисплазії для клініциста є важливою, хоча і непростим завданням. Певною підмогою у встановленні меж патологічних станів шийки матки мають колірні проби (проба Шіллера або з гематоксиліном - див розділ 4,2,3), однак вирішальне значення для їх встановлення має цитологічне і гістологічне дослідження.
Таким чином, дисплазія - це морфологічне поняття, що дозволяє розмежувати фонові стани від передракових змін. Залежно від вираженості атипической проліферації клітин базальних та парабазальних шарів багатошарового плоского епітелію розрізняють легку, помірну та виражену дисплазію.
Лікування. При фонових станах застосовують звичайно консервативну терапію, спрямовану на зняття запального процесу і поліпшення трофіки тканин протягом не більше 3-4 тижнів. За відсутності ефекту використовують коагулирующих методи (лікування ваготилом, діатермокоагуляцію, ексцезію, кріодеструкцію та ін.) При дисплазіях відразу застосовують коагуляцію (деструкцію) і хірургічні методи (диатермоконізацію, клиноподібну ампутацію за методом Шредера, конусоподібну по Штурмдорфу та ін)
патанатомія
У 95-97% випадків РШМ вихідної тканиною є плоский епітелій (епідермальний або плоскоклітинна карцинома), в інших - циліндричний епітелій цервікального каналу (аденокарцинома). На ранніх стадіях клінічна картина приймає форми поверхневої ерозії, виявленої при вагінальному огляді.


У наступних стадіях захворювання приймає такі форми:
екзофітний зростання: первинна пухлина росте в просвіт вагінального каналу у вигляді горбистих мас, заповнюючи його верхню половину з приєднанням вторинної інфекції і некрозу; ендофітних зростання: пухлина росте переважно інструментально, поступово інфільтруючи всю шийку матки і цервікальний канал. При цій формі шийка матки гіпертрофується, товщає, стає щільною і бочкообразной; виразковий тип: цей тип росту характеризується утворенням кратерообразной виразки з нерівними краями і некротичним дном. Шийка матки при цій формі частково, а потім повністю руйнується.
З моменту появи карциноми 0 стадії до інвазивної форми раку шийки матки зазвичай проходить близько 10 років.
Поширення
На перших етапах клінічної фази розвитку раку поширення йде за трьома основними напрямками: на склепіння та стінки піхви (вагінальний варіант), на тіло матки (матковий варіант) і в параметрии (параметральну варіант). Надалі в процес може залучатися ректовагінальное простір, сечоводи. Характерним для РШМ є лімфогенне метастазування в клубові, парааортальні і гіпогастральних лімфатичні вузли.
Клініка і діагностика
На ранніх стадіях захворювання клінічних симптомів немає або вони пов'язані із супутніми запальними або іншими фоновими захворюваннями. Опорним симптомом постановки діагнозу є виявлення "вогнища пухлинного росту".
У міру розвитку пухлини з'являються ледь помітні візуальні зміни, контактна кровоточивість і білі (патологічні виділення), іноді нерегулярні менструації (порушення менструальної функції).
Найбільш важливими діагностичними методами та процедурами є:
- Обов'язкові "пап-мазки", що дозволяють виявити преклінічні форми раку (0-Іа стадії), коли шийка не може мати видимих ??змін.
- Ретельне гінекологічне обстеження, що включає вагінальний огляд на дзеркалах: ректовагінальную, бимануальном пальпацію для оцінки ступеня поширення захворювання на органи малого тазу.
- інцизійною біопсія вогнища ураження шийки, інфільтрації, виразки або пухлини з явними клінічними проявами на кордоні пухлинної і нормальної тканини, уникаючи отримання некротичних і запальних змін, які зазвичай супроводжують зростання пухлини і протікають під цією маскою;
- Повне обстеження ендоцервікальних каналу при відсутності явного зростання шляхом вискоблювання або аспірації в залежності від патанатомічного стану шийки матки
- Кольпоскопічне обстеження з застосуванням операційного мікроскопа для точного встановлення меж патологічного процесу, прицільної біопсії і видалення;
- Цистоскопія, що дозволяє визначити залучення до процесу сечового міхура;
- Проба Шиллера, розмежовувала нормальну слизову (глікогенсодержащую) від патологічно зміненої (не містить глікоген) тканини з метою біопсірованія йоднегативні плям.
- конусоподібна біопсія, що проводиться у пацієнтів з позитивною цитологією, але без явних проявів. Ця діагностична процедура є одночасно для "раку на місці" і терапевтичної;
- Усі жінки повинні бути освічені і зацікавлені стежити за станом свого здоров'я і регулярним обстеженням; після двох нормальних цитологічних результатів вони повинні підтверджуватися наступними обстеженнями через кожні три роки
- Персонал повинен бути достатньо підготовлений правильно провести "тат тест" (забір мазків на цитологічне дослідження та їх інтерпретацію)
- Система охорони здоров'я повинна координувати чітке виконання розроблених методів, взаємодії діагностичних і лікувальних заходів
- Створення спеціального фонду (у приватних осіб, громадських та державних організацій) забезпечує не тільки виконання програм, але і окупає багаторазово витрачені кошти від її реалізації
Значний прогрес зроблений у декількох країнах (США, Швеції, Японії та ін), де 70-80% всіх випадків РШМ виявляються в 0 і I стадії.
Лікування
Вибір лікування залежить головним чином від поширеності захворювання.
- При "раку на місці" (0 стадія) - основним методом є хірургічний, обсяг якого залежить від віку пацієнтки. Конізацію і ампутацію шийки проводять переважно у молодих жінок, які бажають мати дітей і згодні у подальшому проходити обстеження. В інших випадках виконують просту гістеректомію.
- У випадку якщо "рак на місці" встановлений в період вагітності, необхідно жінці вирішити доносити нормальну вагітність, а процес контролювати "Пап тестом". Лікування може бути розпочате через кілька місяців.
- Якщо інвазивний рак виявлений під час вагітності до 20 тижнів, то проводять її переривання. Після триместру виконують кесарів розтин, якщо плід життєздатний і одночасно гістеректомію, як метод лікування раку. Променева терапія може бути використана тільки після звільнення матки від плоду.
- У всіх стадіях інвазивного раку проводять радіотерапію. Променева терапія за радикальною програмою включає внутрішньопорожнинне введення радіоактивних аплікаторів і зовнішнє опромінення параметрии і лімфатичних вузлів клубової і парааортальной зони, які можуть бути залучені в процес. Радіоапплікатори вводяться в піхву і в порожнину матки з підведенням загальної дози на парацервікальную зону 60-70 Гр. Відсутня доза на параметрии та інші зони компенсується дистанційної гемматерапіей до 30 Гр.
- Показання для радикальної хірургічної операції лімітовані поширеністю захворювання. Типовою операцією, що виконується при РШМ, є розширена екстирпація матки з придатками або операція з Вертгейма, яка включає видалення і верхньої третини піхви і параметральной клітковини. Більш розширені операції включають видалення найближчих регіонарних вузлів.
- В останні роки більш частіше використовують хіміотерапію, що включає метотрексат, блеомицин, мітоміцін С, препарати цисплатина. Деякі групи препаратів рекомендують як ад'ювантної та профілактичної терапії після хірургічного та/або променевого лікування.
Прогноз
П'ятирічна виживаність по збірних даними ряду країн становить:
При Т0- Т1 - 100-80%
При Т2 - 60-40%
При Т3 - 30%
При Т4 - менше 10%.
Вагітність погіршує прогноз захворювання.
Рак шийки матки і ендометрію в питаннях і відповідях
З ЧИМ СКАРГАМИ ЗВЕРТАЮТЬСЯ ХВОРІ НА РАК ШИЙКИ МАТКИ ДО ЛІКАРЯ?
Найчастіше - це кров'янисті виділення у вигляді кровотечі після статевих зносин, кровотечі між менструаціями або менорагії. На більш пізніх стадіях приєднуються біль у спині, біль у ногах, набряк ніг та гематурія.
ЩО НАЛЕЖИТЬ До фактором ризику розвитку раку шийки матки?
Встановлені фактори ризику - це ранній початок статевого життя, безліч партнерів і низький соціальний рівень. Ймовірно, в якості супутнього чинника розвитку раку шийки матки виступає вірус папіломи людини.
ЯК СТАВИТЬСЯ ДІАГНОЗ РАКУ ШИЙКИ МАТКИ?
Повинна бути проведена біопсія всіх матеріалів, взятих з шийки матки, незалежно від результатів тесту Папаніколау. Тест Папаніколау і взяття біопсії під час кольпоскопії проводиться при мікроскопічних розмірах пухлини і при прихованому її течії. Після проведення біопсії шийки матки, яка підтвердила наявність мікроінвазіі, потрібне проведення інцизійною біопсін для виключення істинної інвазивної карциноми.
У БУДЬ Хворим показані проведення первинної хірургічної ОПЕРАЦІЇ?
Наскільки ефективно це лікування, якщо результати дослідження замороженого зрізу парааортальних лімфатичних вузлів позитивні? Хворі з I та IIА стадіями захворювання - кандидати на проведення хірургічного Дечен. Якщо дослідження парааортальних лімфатичних вузлів дає позитивні результати на наявність пухлинних клітин, то оперативне лікування не проводиться, а призначається ЛТ.
У ЧОМУ ВІДМІННІСТЬ РАДИКАЛЬНОЇ Гістеректомія ВІД ПРОСТИЙ Гістеректомія?