Загальні принципи лікування гриж живота.


Усунути грижу можна лише оперативним шляхом. Застосування бандажа є паліативним заходом. Воно показано тільки в тих випадках, коли з тієї чи іншої причини операція не може бути здійснена. У розвинених країнах Америки та Європи оперативний метод також є основним. Однак досить широко поширений, особливо в США, ін'єкційний метод. Суть його полягає у введенні в тканину грижового воріт і в порожнину грижового мішка дратівливих і склерозуючих речовин (розчини кислот і лугів), що викликають обмежене асептичне запалення з утворенням щільної нерассасивающіеся рубцевої тканини.
Таким чином, досягається облітерація грижового мішка і рубцювання грижового дефекту . Обов'язковою умовою ін'єкційної терапії є повна вправімой грижі. При ін'єкційному методі нерідко виникають серйозні ускладнення: некроз сім'яного канатика, поранення судин і утворення гематом, септичні абсцеси черевної порожнини, гангрена кишки, хімічний перитоніт і т.д.
Основним принципом оперативного лікування гриж живота є індивідуальний, диференційований підхід до вибору методу видаленням грижі. При вирішенні цього завдання необхідно враховувати форму грижі, її патогенез, стан тканин черевної стінки і величину грижового дефекту.
Операція при грижі повинна бути максимально простий і найменш травматичною. Цей принцип, однак, повинен грунтуватися на впевненості, що вибране втручання забезпечить радикальне лікування. Якщо при основній масі неускладнених пахових, стегнових і пупкових грижах можна домогтися гарних результатів за допомогою досить простих способів видаленням грижі, то при складних грижах (післяопераційних, великих, гігантських, рецидивних, багаторазово рецидивуючих, що ковзають, комбінованих і діафрагмальних) оперативне лікування часто представляє важку задачу .
Найважливішим принципом операції при грижах є її бездоганне технічне виконання. Погана хірургічна техніка за влучним висловом В.І. Добротвірської "... може дискредитувати будь-який, навіть найкращий спосіб". Видаленням грижі у легких випадках не вимагає вершин оперативного майстерності і багаторічного досвіду. Однак саме тут виявляється вміння хірурга дбайливо ставитися до тканин, легко орієнтуватися в топографо-анатомічних взаєминах, забезпечити максимальну асептичності операції і ретельний гемостаз.
Глибоко осмислена і добре виконана операція приносить величезне задоволення і при хорошому кінець зміцнює віру хірурга в свої сили.
Численні способи операцій при грижах систематизуються за принципом переважного використання тих чи інших тканин черевної стінки.
Існує п'ять основних методів герніопластики:
1. фасціально-апоневротіческой;
2. м'язово-апоневротіческой;
3. м'язова;
4. пластику за допомогою додаткових біологічних або синтетичних матеріалів (аллопластіка, ксенопластику, експлантація);
5. комбінована (використання аутотканей і чужорідних тканин).
Перші три методи об'єднуються в аутопластичного, інші два прийнято називати аллопластичного. Кожен метод пластики в даний час детально вивчено. На їх основі запропоновано безліч способів операцій. Якщо вибір способу видаленням грижі визначається патогенетичної сутністю грижі, то вибір методу операції повинен забезпечити його надійність в аспекті віддалених результатів.
Перевага фасціально-апоневротіческой пластики полягає в тому, що при цьому методі найбільш повно реалізується принцип з'єднання однорідних тканин, в результаті чого відбувається їх надійне зрощування. <
p> Прикладом таких операцій є способи Мартинова і Ру-опель при пахових грижах, спосіб Мейо при пупкових, способи Напалкова, Вишневського і Мартинова при лікуванні післяопераційних гриж.
Як правило, операції, засновані на створення фасціально-апоневротіческой дублікатури найменш травматичні. Проте їх надійність знаходиться в прямій залежності від величини грижового дефекту, ступеня натягу тканин при їх зшиванні і міцнісних якостей фасцій і апоневрозу. У тих випадках, коли вони стоншена, атрофічний або разволокнени, а також при рубцевому зміну тканин в зоні пластики, при великих дефектах застосування фасціально-апоневротіческой пластики призводить до частого виникнення рецидивів.
Основним методом лікування грижі є м'язово-апоневротіческой пластику. При цьому методі зміцнення дефекту черевної стінки проводиться не тільки апоневрозом. але і м'язами. Цей принцип лікування лежить в основі величезної кількості оперативних способів. Найбільше поширення при пахових грижах отримали способи Жирара, Спасокукоцького, Бассини, Постемський, Кіршнера; при пупкових - спосіб Мейо; при післяопераційних і білої лінії живота - спосіб Сапежко і його численні модифікації.
Широко застосовується також пластику за допомогою додаткових біологічних і синтетичних матеріалів. Трансплантати, в залежності від їх походження поділяються на:
1. аутологічних (взяті в межах одного й того ж організму);
2. алогенних (взяті в організмі того ж виду, що й організм реципієнта);
3. ксеногенні (взяті в організмі іншого виду);
4. експлантатів (небіологічні тканини);
5. комбіновані трансплантати (поєднання біологічної, частіше аутологічної і небіологічної тканини).
Показаннями до застосування пластичних матеріалів при вентральних грижах є:
1. рецидивні, особливо багато разів рецидивуючі грижі;
2. первинні грижі великих розмірів при в'ялої черевній стінці у зв'язку з атрофією м'язів, фасцій і апоневрозу;
3. післяопераційні грижі з множинними грижовими воротами, коли ушивання грижових воріт місцевими тканинами не дає повної впевненості в їх спроможності;
4. гігантські грижі з розмірами дефекту черевної стінки більше 10х10 см;
5. "Складні" пахові грижі - великі прямі, косі з прямим каналом, ковзаючі і комбіновані з вираженою атрофією м'язів, разволокнение апоневрозу, гіпоплазією зв'язок.
З біологічних тканин найбільшого поширення в хірургії гриж отримали: аутологічні трансплантати шкіри , алогенних трансплантати твердої мозкової оболонки і ксеногенні трансплантати очеревини.
Численні експериментальні дослідження свідчать про те, що будь-який біологічний трансплантат в процесі імплантації зазнає виражені запально-деструктивні зміни, ступінь яких варіює від помірної дистрофії до некрозу, знаходиться в прямій залежності від природи самого пластичного матеріалу, його антигенності і способу обробки.
Найбільш сприятливими для заміщення дефекту черевної стінки, безсумнівно, є аутологічних тканини. Біологічне спорідненість при цьому виді трансплантації дозволяє домогтися найбільш надійного приживлення пластичної тканини. Однак і в цьому випадку відзначаються структурні зміни в трансплантаті, які обумовлені денервацією і порушенням кровообігу: гістологічно в ранні терміни після пересадки спостерігаються виражені запальні зміни, а у віддалені - явища часткової атрофії і фіброзу. Пересадка алогенних і, тим більше, ксеногенних тканин дійсно завжди супроводжується реакцією трансплантаційного імунітету, що призводить до загибелі чужорідної тканини.


Однак у тих випадках, коли пластична тканина не має високу антигенної напруженістю, процес руйнування трансплантата відбувається дуже повільно і незначно, причому одночасно з руйнуванням розвиваються регенераторні процеси, які заміщають загиблі ділянки трансплантата. У кінцевому підсумку трансплантат повністю заміщається тканинами реципієнта. Це найбільш сприятливий шлях морфологічної трансформації чужорідної пластичної тканини в організмі реципієнта, що забезпечує успіх пересадки. У тих же випадках, коли пластична тканина володіє високою антигенною активністю, руйнування трансплантата відбувається набагато швидше, ніж він заміщається тканинами реципієнта. Як правило, пересадка закінчується розбіжністю післяопераційної рани і відторгненням некротичних залишків пластичної тканини.
Всі пластичні матеріали, застосовувані в реконструктивної хірургії передньої черевної стінки, володіють тими чи іншими достоїнствами і недоліками. Вивчення віддалених результатів свідчить про те, що за допомогою трансплантатів вдається різко знизити кількість рецидивів. І якщо в даний час можна заперечувати доцільність застосування будь-якого пластичного матеріалу, то відкидати метод взагалі - значить не помічати тих позитивних якостей, які лежать в його основі. Це насамперед зменшення травматичності операції і підвищення її надійності.
Клінічна картина обмеження грижі вельми характерна і, як правило, типова.
Обмеження зазвичай супроводжується раптово з'являються болями в області грижового випинання, а іноді і по всьому животі. Характер, інтенсивність і іррадіація болів різні залежно від виду обмеження, постраждалого органу, віку хворого та ін Іноді, особливо у літніх і старих людей, болі незначні і порівняно легко переносяться, в інших випадках, особливо у молодих, досягають великої сили і можуть супроводжуватися тахікардією і зниженням артеріального тиску. Болі можуть бути постійними, наростаючими або переймоподібними - при розвивається гострої непрохідності кишечника.
Іноді болі стихають у зв'язку з омертвінням кишки. Подібне з'ясування характеру болю і динаміки розвитку больового синдрому має велике діагностичне значення.
Кардинальним ознакою обмеження вільної вправімой грижі є неможливість вправляння грижового випинання в черевну порожнину.
Грижове випинання збільшується в об'ємі, стає напруженим і болючим. При перкусії визначається притуплення (якщо в грижового мішку містяться рідина, сальник) або тимпаніт (роздута петля кишки). При невправімой грижі діагноз ущемлення ставиться на підставі раптового виникнення болів, хворобливості і напруги грижового випинання.
Важливою ознакою обмеження є також відсутність передачі кашльового поштовху в область грижового випинання.
Обмеження грижі часто супроводжується блювотою, іноді повторної. Спочатку блювота буває рефлекторної, а пізніше обумовлена ??інтоксикацією.
При обмеженні того чи іншого відділу кишечника розвиваються явища кишкової непрохідності. При обстеженні живота визначаються: здуття живота, посилення перистальтики кишечника, антіперістальтіческіе хвилі. У деяких хворих з'являється настійний позив до дефекації, можуть відходити гази і кал з частини кишки, розташованої дистальніше місця утиску. Характерно, що спорожнювання кишечника при цьому не покращує-самопочуття хворого.
Загальний стан хворого перший час після обмеження грижі залишається задовільним. Правда, раптовість больового нападу, як правило, викликає відоме занепокоєння хворого. З'являються слабкість, сухість у роті, спрага. Пульс і температура тіла змінюються незначно. У подальшому, з прогресуванням гострої непрохідності кишечника, самопочуття і стан хворого швидко погіршуються через наростання інтоксикації та розвитку перитоніту.
Ізольоване утиск сальника, маткової труби, яєчника, сечового міхура або його дивертикула супроводжується больовим синдромом і порушенням функції цих органів. Остання обставина виявляється не відразу і не завжди. Явища гострої непрохідності кишечника відсутні, у зв'язку з чим в клінічній картині ущемлення больовий синдром в області грижового випинання стає ведучим.
Велику небезпеку у зв'язку з труднощами діагностики представляє пристеночное обмеження кишки - грижовоговипинання при цьому малих розмірів і визначається з працею, непрохідність кишки буває неповною, після консервативні заходів наступає поліпшення самопочуття, а защемлений ділянка кишки, між тим, часто і досить скоро піддається некрозу.
У разі утиску при первинному появі грижі хворий може категорично відкидати наявність грижі в минулому. Об'єктивно грижовоговипинання може чітко не визначатися. Проте сукупність симптомів гострої непрохідності кишечника, локальних болів в області, де зазвичай бувають грижі, поряд з болем при пальпації зони каналу або кільця дозволяють поставити правильний діагноз. Це стосується також і утисків у внутрішньому кільці.
У хворих похилого віку симптоми обмеження не мають звичайної яскравості й виразності. Болі в області грижового випинання і в животі можуть бути виражені слабо. До цих болів люди ставляться по-особливому, тому що при тривалому користуванні бандажем вони досить часто вже відчували неприємні больові відчуття, звикли до них, а тому можуть не надати належного значення знов з'явився болів при обмеженні. Тільки при терплячому і наполегливому розпиті вдається з'ясувати, що раптове посилення болю в животі та в області грижового випинання все ж мало місце і воно супроводжувалося нудотою або блювотою, після чого хворому "стало зовсім погано". Вдається також з'ясувати, що при спробі вправити грижу мали місце болю, "яких раніше не було", і що вправлення в зв'язку з цим не вдалося.
Непрохідність кишечника, розвивається у зв'язку з утиском грижі, у старих хворих має особливості, що ускладнюють діагностику. Так, період, коли після обмеження кишки спостерігається посилена перистальтика приводить її відділу, у старих людей нетривалий, після чого з'являється парез кишечника зі здуттям живота. Живіт м'який, нерізко роздутий, симптоми подразнення очеревини відсутні або виявляються невиразно. Хворобливість невелика, визначається тільки при порівняно глибокої пальпації.
У зв'язку з некрозом защемленого органу (частіше кишки) з'являються симптоми інтоксикації і перитоніту: погіршення загального стану, слабкість, спрага, сухість у роті, частий пульс, блювота, підвищення температури тіла, здуття живота і т.д. У старих людей всі ці симптоми звичайно виражені слабше, ніж у молодих. Про це необхідно пам'ятати і правильно оцінювати навіть різко виражені, "стерті" клінічні ознаки.
Приводом для помилкової діагностики гриж нерідко служать запальні процеси в пахових лімфатичних вузлах, метастази пухлини в ці вузли, натічні абсцеси, варикозні вузли в кінцевому відділі поверхневої вени стегна.