Варикозна хвороба. Компресійна склеротерапія.

Введення
Варикозна хвороба - одне з найпоширеніших захворювань судинної системи, яке зустрічається у 20-25% працездатного населення розвинутих країн.
Ця патологія супроводжується стійкими скаргами косметичного та функціонального характеру, в результаті чого істотно знижується якість життя хворих.
Своєчасно не вилікувана, варикозна хвороба часто ускладнюється гострим поверхневим тромбофлебітом, інфекцією м'яких тканин і трофічними розладами, у тому числі довго не виразками, тромбоемболією легеневої артерії, що приводить до летального результату.
Існує три основні методи лікування варикозної хвороби:

  1. Консервативне (носіння еластичних бинтів, колгот, гольф у поєднанні з медикаментозною терапією). Консервативне лікування не дає повного лікування, лише дозволяючи знизити вираженість симптомів варикозної хвороби і стримує її прогресування. Причина полягає в неможливості консервативним шляхом усунути всі причини виникнення цієї недуги, особливо клапанної недостатності перекричати вен.
  2. Найбільш радикальним методом лікування варикозної хвороби вважають хірургічне втручання . Однак наявність післяопераційних рубців, небезпека ускладнень в післяопераційному періоді, тривалий період медико-соціальної реабілітації, іноді займає кілька місяців, малопривабливі для більшості пацієнтів.
  3. Склерозуюча терапія - менш травматична, виконується амбулаторно і зазвичай забезпечує хороший косметичний ефект.

Багато вітчизняних хірурги заперечують склеротерапію. Це має свої історичні коріння. Первісне захоплення скоеротерапіей в 60-70 роки, коли для склерозування вен використовували препарат "Варікоцід", змінилося отріцатеотним ставленням до даного препарату і самого методу склеротерапії внаслідок великої кількості ускладнень і рецидивів варикозної хвороби. У зв'язку з цим у нашій країні основним методом лікування варикозної хвороби став хірургічний, досяг певних результатів у поліпшенні якості лікування даної патології.
За кордоном подальші дослідження в створенні нових нетоксичних препаратів, і в той же час призводять до стійкої облітерації варикозних вен, поряд з удосконаленням самої методики призвели до того, що закордонні фахівці-флебологи, навпаки, вважають склеротерапію чи не єдиним методом, що дозволяє успішно лікувати варикозну хворобу в різних стадіях. Ризик небажаних побічних реакцій при професійному виконанні процедури набагато нижче, ніж при хірургічному втручанні.
Розумне поєднання цих двох методів дозволяє максимально реалізувати позитивні сторони склеротерапії та оперативного лікування.
Метою цієї роботи є ознайомлення читача з основами склеротерапії варикозної хвороби.
Компресійна склеротерапія - найефективніша методика ін'єкційного лікування варикозної хвороби, що отримала назву "ірландської" або техніки "порожній вени", що належить відомому клініцисту, блискучому методистові і видному вченому Вільяму Джорджу Фегану .
В даний час широко використовуються для склеротерапії такі препарати, як багатоатомний спирт полідоканол, що випускається фармацевтичними компаніями Швейцарії, Німеччини і Франції під назвою "Етоксісклерол"; і тетрадеціл сульфат натрію , що випускається в різних країнах під назвою "сотрадекола" (США), "Тромбоджект" (Канада), "Тромбовар" (Франція) і "Фибро-Вейн" (Великобританія). Два останніх дозволені до застосування в Росії. виробництво "Фибро-Вейн" передбачає додаткове очищення розчину, що підвищує вартість препарату.
По механізму дії полідоканол і тетрадеціл сульфат натрію є детергентами, тобто флебосклерозірующій ефект заснований на денатурації білків ендотеліальної (внутрішньої) оболонки вени. За ефективністю флебосклерозірующего ефекту "Тромбовар" і Фибро-Вейн "в 1,2 - 1,5 рази перевершують" Етоксісклерол ".
За даними Падуанської Погоджувальної Конференції флебологов (1995 р.) перевага віддається тетрадецілсульфату натрію, а препарати , створені на його основі ("Тромбовар", Фибро-Вейн ") визнаються" засобами вибору ".
Варикозна хвороба
Відня нижніх кінцівок поверхневими, розташованими в підшкірній клітковині, глибокими, супроводжуючими магістральні артерії нижніх кінцівок і внутрішньом'язовими венами. Найбільш важливими судинами при порушенні венозного відтоку є перфорантні вени, які сполучають поверхневі і глибокі вени.
По ходу поверхневих, глибоких і перфорантних вен є клапани, за чіт яких в нормі венозна кров відтікає тільки в одному напрямку: по поверхневих і глибоких венах знизу вгору, а по перфорантних венах з поверхневих вен у глибокі. Прямі перфорантні вени з'єднують поверхневі вени з глибокими, з непрямі - підшкірні з м'язовими.
Причини варикозного розширення поверхневих вен різноманітні, і в цілому пов'язані з різними порушеннями венозного відтоку з нижніх кінцівок. Існує три основні чинники, що впливають на венозний відтік з нижніх кінцівок:
  1. Серце.
  2. Сила тяжіння (гравітація).
  3. Периферійний венозний "насос".

Найбільше значення для венозного відтоку грає периферійний венозний "насос", що забезпечує венозний відтік крові з нижніх кінцівок при ходьбі. На гомілці кров з поверхневих вен дренується у глибокі, за допомогою перфорантних вен. Глибокі вени зазнають тиску з боку оточуючих, м'язів і міститься в них кров викидається у напрямку до серця.
Венозна недостатність - це дисфункція механізму венозного відтоку з нижніх кінцівок. У результаті з'являється широкий спектр клінічних ознак, серед яких найпоширеніший - варикозне розширення поверхневих вен.
Наявність окремих розширених вен без клінічних ознак порушення венозного відтоку не відносять до варикозної хвороби і більшою мірою можна розглядати як косметичний дефект. Склеротрованіе таких вен більше носить характер косметичний.
Розрізняють 4 види хронічної венозної недостатності . У спрощеному вигляді:
  • До 1 ступеня венозної недостатності належать випадки, коли наявність варикозних вен супроводжується втомою в ногах, набряком в області гомілковостопного суглоба, що проходять за період нічного відпочинку.
  • При 2 ступеня ті ж прояви, але більш виражені, не проходять за період нічного відпочинку.
  • при 3 ступеня венозної недостатності в проекції недостатності клапанів глибоких вен з'являються трофічні зміни шкіри і підшкірної клітковини з посиленням пігментації шкіри.
  • 4 ступінь характеризується появою трофічних виразок.

Поряд з вищевказаними симптомами можуть з'являтися нічні судоми, біль вздовж вен, спільний біль в нозі, поява судинних "зірочок" (телеангіоекстазіі) та ін
Варикозна хвороба - спадкове захворювання. Вроджена слабкість венозної стінки (зменшення числа еластичних і м'язових волокон стінок вен і клапанів, порушення іннервації стінок вен та ін) створює додаткові передумови до варикозної хвороби при порушенні відтоку крові з нижніх кінцівок і підвищення в них тиску.
Основна причина варикозної хвороби - клапанна недостатність. Недостатність клапанів підшкірних і глибоких вен створює умови (за рахунок збільшення гідростатичного тиску) для їх розширення. І, навпаки, підвищення гідростатичного тиску (тривале стояння на ногах, підйом вантажів, запори і т.д.) розширює вени, що призводить до клапанної недостатності та прогресування варикозної хвороби.
Основну роль у виникненні та прогресуванні варикозної хвороби відводять недостатності перфорантних вен. У цій ситуації кров з глибоких вен потрапляє в підшкірні вени, які переповнюються, розширюються. Застій крові в підшкірних венах призводить до виходу рідкої частини крові і формених елементів у підшкірну клітковину. У результаті наростають набряки, трофічні зміни шкіри та підшкірної клітковини. В результаті виходу еритроцитів за межі просвіту судин і їх розпаду з'являється гіперпігментація, а в подальшому розвиваються трофічні виразки.


Природно, що максимальні трофічні зміни з'являються в місцях найбільшого тиску на розширену стінку, тобто в місцях виходу перфорантних вен, що мають недостатні клапани.
Тепер, знаючи механізм розвитку варикозної хвороби, легко уявити собі, які рекомендації можна давати пацієнтам з варикозною хворобою з дотримання режиму праці та відпочинку і методам лікування.
Природно, що тривале перебування у вертикальному положенні (стоячи або сидячи з опушеними ногами), підйом вантажів, натуживание, пологи - створюють умови до погіршення відтоку крові з нижніх кінцівок. І, з іншого боку, ходьба, положення сидячи з піднятими ногами і лежачи покращують венозний відтік. Здавлюючи еластичними бинтами, панчохами, гольфами, колготами підшкірні вени, ми перешкоджаємо прогресуванню їх розширення.
З іншого боку стає зрозумілим, що жодні ліки, у тому числі і найсучасніше, типу "детралекс", "Цикло- 3 "," троксевазіл "та інші, поліпшують тонус венозної стінки і обмінні процеси в тканинах, не усуває клапанної недостатності, а тому не може розглядатися як радикальний метод лікування варикозної хвороби.
Оперативні методи лікування засновані на видаленні варикозно -змінених підшкірних вен, усунення клапанної недостатності перфорантних вен шляхом їх перев'язки, перетину, протезування або оклюзією окремих глибоких вен в області відходження від них перфорантних вен з неспроможними клапанами. Про недоліки оперативного методу лікування було зазначено вище.
Тепер стає зрозумілим, що склерозування підшкірних вен, особливо де в них надходить кров через неспроможні перфорантні вени, направлена ??на основну ланку розвитку варикозної хвороби.
Резонно задатися питанням: "Якщо склерозування викликає облітерацію, тобто закупорку вени на даній ділянці, приводить до лікування варикозної хвороби, то чому ж розвиток тромбофлебіту, при якому теж відбувається закупорка судини на певній ділянці не призводить до лікування варикозної хвороби?" щоб відповісти на це питання, доведеться глибше впровадитися в пізнання медицини.
Доля тромбу у вені визначається безліччю неконтрольованих факторів. Він може швидко ціалізуватися і зовсім зникнути або організуватися. Можливий проміжний варіант, коли організується тільки частину тромбу, а решта лізується. Організований тромб може стати реканалізованним.
Таким чином, тромбофлебіт поверхневої вени найчастіше призводить до часткової або повної реканалізації, тобто відновлення прохідності судини. Отже, якщо при склерозування вен розвивається тромбофлебіт, то неминучий рецидив варикозної хвороби. Домогтися стійкого склерозу варикозного розширення вени можливо, якщо в просвіті судини в місці ін'єкції буде мінімальний об'єм крові. Це досягається підйомом кінцівки, ізоляцією сегмента вени, що підлягає склерозированию з наступною тривалою компресією. Чистий, нерозбавлений кров'ю склерозанти, швидко руйнує велику частину внутрішньої оболонки варикозної вени в межах обраного сегмента.
Надійна компресія вени і активізація пацієнта захищає тромб від підвищеного тиску. При цьому утворюється тромб дуже маленького діаметру, який швидко організується і залишає мало шансів на можливість реканалізації.
Висновки:

  1. Ін'єкційна склеротерапія призводить до сполучно-тканинної облітіраціі сегмента вени . Застосування тривалої еластичної компресії є невід'ємною частиною ін'єкційного лікування. Аналіз гістологічної послідовності подій, що відбуваються в тромбі, ясно вказує на необхідність збереження компресії протягом 6-8 тижнів. Цей термін необхідний для надійної сполучно-тканинної облітерації порожнини вени.
  2. При ранньому припинення еластичної компресії відбувається утворення каналів у центрі і по периферії тромбу, що призводить до реканалізації просвіту вени і рецидиву варикозної хвороби.
  3. Результати досліджень показують, що тромб виникає в місці ін'єкції не за рахунок дії склерозанта на кров, а внаслідок денатуралізації білків і руйнування клітинної структури внутрішньої оболонки вени. Флебосклерозірующій ефект вище при ін'єкції звільненій від крові вени. Навіть незначна кількість крові може призвести до інактивації склерозирующего препарату. Феномен інактивації склерозанта денатурований білками плазми свідчить про безпеку можливого попадання склерозанта в глибоку венозну систему, де він миттєво знешкоджується білками плазми.

Компресійна склеротерапія
Компресійна склеротерапія блокує ділянки патологічного рефлeкса крові з глибоких вен у поверхневі (недостатні перфоранти) і тим самим ліквідує основну причину розвитку і прогресування варикозної хвороби. Ліквідація патологічного вено-венозного рефлюксу призводить до відновлення функції м'язово-венозних "насосів" в ураженій кінцівці і відновлення нормального венозного відтоку. Як наслідок цього, відбувається зниження гіпертензії в поверхневих венах, що в свою чергу призводить до відновлення нормальної функції їх клапанного апарату.
Компресійна склеротерапія дозволяє усувати тільки патологічно змінені вени, в основному в дистальних відділах кінцівок (місця перфорального венозного скидання ), зберігаючи незмінені проксимальні сегменти магістральних підшкірних вен, які є важливими шляхами венозного повернення з кінцівки. При оперативному лікуванні варикозної хвороби видаляють велику підшкірну вену на всьому протязі, тобто поряд з патологічно зміненими дистальними її відділами часто і зовсім н зраду проксимальну частина, що не завжди закінчується сприятливим для венозного відтоку.
Відбір пацієнтів
Досить часто за скаргами і симптомами, схожими на варикозну хворобу, звертаються пацієнти для склеротерапії. Зазвичай їх скарги обумовлені ортопедичними причинами (плоскостопість), неврологічною симптоматикою, артеріальною недостатністю, набряками системного характеру, трофічними виразками, не пов'язаними з венозною недостатністю. У разі поєднання цих станів з венозною недостатністю пацієнти повинні бути попереджені, що компресійна склеротерапія не призведе до повного зникнення симптомів.
Протипоказання до компресійної склеротерапії:
  1. Виражене ожиріння ( товсті ноги). У пацієнтів з ожирінням еластичні бинти зазвичай сповзають і не забезпечують компресії. Крім того, у огрядних пацієнтів утруднена локалізація недостатніх перфорантних вен. Таким пацієнтам перед початком лікування радять схуднути. Виняток можна зробити за наявності у хворого варикозної виразки.
  2. Нездатність пересування. Для успішної компресстонной склеротерапії дуже важлива фізична активність пацієнта і його здатність щодня весь період лікування ходити пішки. Якщо в силу якихось причин це неможливо (параліч, артрит, серцево-легенева недостатність і т.д.), компресійна склеротерапія протипоказана.
  3. Гострі інфекційно-запальні та алергічні захворювання, особливо в зоні передбачуваного лікування (за винятком гострого запалення шкірних покривів в зоні трофічної виразки).
  4. Варикозні вени вище середньої третини стегна (тут може бути поєднання оперативного методу зі склеротерапія). Виняток становить варикозне розширення вен зовнішніх статевих органів у жінок, ін'єкційне лікування якого зазвичай призводить до гарних результатів.
  5. Спекотна погода. У спеку дуже важко і незручно носити бинти та еластичні панчохи. Бажано попередити про це пацієнтів, які хочуть почати лікування влітку.
  6. Алергічні реакції. Будь-яка форма алергії на склерозанти є протипоказанням для подальшого лікування.

Всі перераховані вище протипоказання досить рідкісні. За винятком огрядних пацієнтів з товстими ногами.