Псоріаз.

Псоріаз - хронічне запальне захворювання, що супроводжується появою на шкірі запальних висипів і лущенням. Зазвичай він виглядає, як опуклі шорсткі червоні ділянки, вкриті тонкими сріблястими лусочками. Насправді, це є патологічним станом, при якому верхній шар шкіри відмирає набагато швидше, ніж у нормі. Коли в нормальній шкірі цикл поділу і дозрівання клітин шкіри відбувається за 24-25 днів, то при псоріазі цей процес протікає всього за 4-5 днів. Як правило, висипання вперше з'являються на разгибательной поверхні ліктів і колін. Висипання можуть одночасно з'являтися на інших ділянках тіла, особливо на волосистій частині голови.
У давнину псоріаз вважали однією з форм лепри. Це оману тривало століттями, і лише в кінці XIX століття було здійснено чітке розмежування цих захворювань. Наукові дослідження останніх років показують, що в основі псоріазу лежить цілий комплекс взаємодіючих чинників. Незважаючи на великі успіхи у вивченні патогенезу хвороби, причина її виникнення залишається невідомою. Очевидно, має місце поєднання впливу зовнішнього середовища та генетичних факторів.
За даними різних досліджень, псоріаз страждає 1 - 3% населення. Серед дерматологічних хворих частка хворих на псоріаз складає 5%. Необхідно підкреслити, що в останні 10 - 15 років спостерігається зростання кількості хворих, дерматоз з'являється в більш молодому віці, збільшується кількість важких форм (псоріатична еритродермія, псоріатична артропатія).
Найбільш поширена форма псоріазу - бляшкової псоріаз , який зазвичай проявляється у вигляді розсіяних, що піднімаються над поверхнею шкіри покритих білими лусочками бляшок, часто локалізуються на ліктях, колінах і волосистої частини голови. Іншою формою псоріазу є каплевидний псоріаз , що складається з численних маленьких, розсіяних по всьому шкірному покриву висипань, покритих лусочками. Каплевидної псоріаз часто зустрічається у молодих людей, і часто виникає услід за інфекцією верхніх дихальних шляхів у схильних до цього осіб. Псоріаз складок шкіри вражає ділянки складок шкіри, таких як пахвові западини, пахові складки, сідниці і область статевих органів. Пустульозний псоріаз проявляється як гостре, тяжке ураження шкіри у вигляді поверхневих пустул (гнійників), що супроводжується почервоніння шкіри і високою температурою. На щастя, це рідкісна форма. Процес не є інфекційним, і пустули не містять бактерій. Псоріатичний артрит - це запальне захворювання суглобів, зазвичай вражає дрібні суглоби кистей і стоп. У більшості хворих шкірні симптоми виникають до поразки суглобів, але у деяких пацієнтів суглоби уражаються першими, а інколи є ізольоване ураження суглобів без наявності висипань на шкірі. Пустульозний псоріаз долонь і підошов є хронічною локальної формою пустульозного псоріазу, зазвичай виникає в середньому віці. Псоріатична еритродермія - це генералізоване ураження шкіри, при якому в процес залучається весь шкірний покрив, включаючи волосисту частину голови, обличчя, тулуб , руки і ноги.
Лікування псоріазу - складна терапевтична проблема. У багатьох випадках вона може бути успішно вирішена, тому що є цілий ряд способів терапевтичного впливу. Але, на жаль, всі вони дають лише тимчасовий ефект, хоча і не виключається можливість клінічного одужання різної тривалості та поліпшення якості життя хворих.
Відомо, що метод терапії залежить від клінічних проявів, наявності супутньої патології, стану організму, особливо нервово-психічного статусу. Велике значення мають мотивація пацієнта, його сімейні та соціальні обставини. Одні пацієнти навіть при поширених висипаннях цілком задовольняються невеликим поліпшенням, інші вимагають негайного лікування самих мінімальних проявів (наприклад, "чергових бляшок" на ліктях і колінах).
Інтенсивні дослідження в багатьох країнах світу призвели до розробки різноманітних методів терапії псоріазу , які, проте, дозволяють лише купірувати загострення хвороби, а не вилікувати її. Хворому слід роз'яснити, що не у всіх випадках захворювання треба негайно починати лікування і що ранній початок терапії не запобігає розвитку рецидивів. Наявність поодиноких висипань, довгоіснуючих на одних і тих же місцях і не поширюються ("чергові бляшки"), є показанням до проведення лише місцевої терапії (часте миття, 1 - 2% саліцилова мазь, солідоловая мазь, креми з вітамінами А і D) . Активне лікування таких хворих на їх наполегливу вимогу може призвести до того, що захворювання візьме поширений характер і буде часто рецидивувати.
Застосовувані в даний час методи терапії хворих на псоріаз включають дезінтоксикаційні і седативні впливу , вітаміни , імуномодулятори і іммуносупрессанти , фізіотерапію і зовнішні засоби .
Одним з найбільш ефективних методів лікування є ПУВА-терапія , яка у 70 - 90% випадків приводить до клінічного одужання. Здавна відомо позитивна дія УФ-випромінювання при псоріазі (геліоталассотерапія, загальне УФО). При прийомі фотосенсибилизирующих препаратів та опроміненні довгохвильовими УФ-променями (UVA) ефективність УФО значно підвищується. Це стало можливим після створення спеціальних установок, що дають опромінення в області UVA. Як фотосенсибілізаторів застосовують препарати з групи псораленов (5 -, 8-метоксіпсорален). Метод отримав назву фотохіміотерапії (ФХТ) або ПУВА-терапії. Установки, призначені для ФХТ, представляють собою кабіну або ширму, на внутрішній стінці яких змонтовані спеціальні люмінесцентні лампи, що дають довгохвильове випромінювання UVA (320 - 400 нм) з максимальною інтенсивністю при 350 - 365 нм. Щільність УФ-випромінювання в установках становить 8 - 13 мВт/см2. Апарати Пува мають різні модифікації, що дозволяють проводити процедури хворим в положенні лежачи або стоячи, опромінювати окремо голову, гомілки, долоні, підошви. ПУВА-терапія показана при важких, поширених формах псоріазу - ексудативному, поширеному бляшкової, ерітродерміческом, пустулезной, долонно-підошовної. Досвід більш ніж 20-річного застосування ПУВА-терапії показав, що вона ефективна, зручна, дозволяє отримувати рівне пігментація. Особливістю ФХТ є відсутність звикання, можливість проведення повторних курсів, в тому числі амбулаторних, значне пом'якшення тяжкості псоріазу та подовження міжрецидивний періоду. У прогресуючій стадії хвороби почати ПУВА-терапію можна після проведення дезінтоксикаційної терапії (гемодез по 400 мл внутрішньовенно 3 - 4 рази), призначення седативних, протисвербіжну, снодійних препаратів, зовнішньо - 2% саліцилової мазі. Для досягнення терапевтичного ефекту при різних проявах псоріазу потрібно від 20 до 30 процедур.
Селективна фототерапія (СФТ) проводиться за допомогою апаратів, що дають випромінювання середньої довжини (280 - 320 нм). Призначення фотосенсибілізаторів не потрібно. Випускаються різні апарати для СФТ, в тому числі спеціальні для лікування ураження волосистої частини голови, їх можна застосовувати в домашніх умовах.
СФТ прменяют при менш виражених проявах хвороби, в прогресуючій її стадії, за наявності протипоказань до ФХТ, у дітей.


Її ефективність значно нижче, ніж ПУВА-терапії, але показання до застосування більш широкі: вона застосовується при псоріазі в стадії прогресування, при обмежених проявах псоріазу; її можна використовувати у дітей за наявності протипоказань до ФХТ. Необхідно підкреслити, що навіть у хворих весняно-літньої формою псоріазу дозоване застосування УФО при ФХТ і СФТ не викликає погіршення процесу. Якщо ПУВА-терапія досить ефективна при використанні як монотерапії, то СФТ зазвичай поєднують з іншими методами лікування (гемодез, десенсибілізуючі засоби, есенціале, вітаміни та ін.)
Значною ефективністю при псоріазі мають синтетичні похідні вітаміну А (синтетичні ретиноїди) - тигазон і неотігазон. Вони впливають на патологічно зроговілий епідерміс, імунну систему, мають антинеопластичними властивостями. Антікератінізірующій ефект проявляється придушенням проліферації епідермальних кератиноцитів, нормалізацією диференціювання неороговевающего епітелію, зменшенням зчеплення рогових клітин. Останнє призводить до більш швидкого їх отшелушіванію, запобігає утворенню рогових мас. Синтетичні ретиноїди підтримують нормальну швидкість мітозу в клітинах епідермісу і регулюють його товщину.
Тигазону застосовується більше 15 років (з 1978 р.) в якості монотерапії, а також у поєднанні з ФХТ. На думку багатьох авторів, монотерапія звичайних форм псоріазу тигазону не має переваг перед іншими методами лікування. Лише при одній з найбільш складних для лікування форм - пустульозний псоріаз - швидко зникають пустульозні елементи, відбувається епітелізація, нормалізується температура тіла і поліпшується загальний стан хворого.
При поєднанні тигазону з ПУВА-терапією (Ре-ПУВА-терапія) ефективність лікування значно зростає. Цей метод терапії застосовується при важких формах псоріазу, у тому числі при долонно-підошовних поразках. При Ре-ПУВА-терапії вдається підвищити ефективність лікування та зменшити кількість сеансів опромінення і тим самим сумарну дозу УФО. Менш токсичним і більш активним препаратом є неотігазон. Протипоказаннями до призначення тигазону є захворювання печінки та нирок, підвищений вміст в крові ліпідів і тригліцеридів. Він не застосовується у молодих жінок із-за тератогенності.
Останнім часом велика увага приділяється також використанню при псоріазі вітаміну D3 . У природних умовах він утворюється в результаті фотохімічних і термічних перетворень стеринів тваринного походження. Значну роль у продукції вітаміну D3 грає шкіра. Антіпсоріатіческое дію його було виявлено випадково при лікуванні пацієнтки з остеопорозом. Природним метаболітом вітаміну D3 для перорального лікування є оксідевіт, проте його примение при псоріазі має бути тривалим, протягом декількох місяців. Синтетичним аналогом вітаміну D3 є кальціпотріол, який входить до складу мазей (Дайвонекс, Псоркутан) і широко застосовується.
Велика частина препаратів для лікування псоріазу загальної та місцевої дії у тій чи іншій мірі надає супрессивное вплив. Спеціальними засобами для лікування псоріазу є цитостатичний препарат метотрексат і циклоспорин А , що пригнічує синтез інтерлейкіну-2 (ІЛ-2) і активність Т-хелперів. Метотрексат (МТ) - антагоніст фолієвої кислоти, пригнічує клітинний мітоз. У дерматології МТ стали застосовувати на початку 70-х років. Велика кількість ускладнень (нудота, блювота, виразкові ураження слизової оболонки порожнини рота, тромбоцитопенія, токсичний гепатит, ураження нирок) перешкоджає поширенню цього методу лікування. Недоліками його є швидке виникнення рецидивів після поліпшення, торпидностью в подальшому до інших методів лікування. Однак від застосування МТ не слід повністю відмовлятися, особливо у разі невдачі при використанні інших методів. Метотрексат у таблетках застосовують у різних дозах: щодня по 2,5 мг протягом 3 - 5 днів з 3-денним перервою; всередину 25 мг (10 таблеток) протягом тижня, курс повторюють 2 - 3 рази з перервою 5 днів. Для отримання ефекту потрібно 4 - 6 циклів. Призначається МТ у важких випадках псоріазу у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій по 35-_ 50 мг 1 раз на тиждень, всього виробляється 4 - 5 ін'єкцій, іноді використовується у поєднанні з ПУВА-терапією (ін'єкції у вільні від процедур дні).

Циклоспорин А (ЦА) - продукт життєдіяльності гриба Jolypocladium infantum Gams - циклічний поліпептид, що складається з 11 амінокислотних залишків. Відомий з кінця 70-х років. Як иммуносупрессанта він з успіхом застосовується при трансплантації органів і тканин, а також при ряді алергійних, гіперпроліферативних, бульозні і злоякісних дерматозів. Терапевтичну активність ЦА пов'язують з його впливом на імунну систему (придушення продукції ІЛ-2, інгібування Т-лімфоцитів). Показанням до застосування ЦА при псоріазі є важкий, поширене, резистентне до інших видів терапії поразку. Рекомендовані дози не повинні перевищувати 4 мг/кг, у важких випадках - 7 мг/кг. Лікування протипоказане пацієнтам з онкологічною патологією, інфекційними захворюваннями, зниженим імунітетом.
Його не слід призначати хворим з порушенням функції нирок, гіпертензією різного генезу, а також особам з алкогольною і лікарською залежністю, не можна комбінувати з іншими цітостатістіческімі препаратами і Пува -терапією. Найбільш важкі побічні явища - ураження нирок і артеріальна гіпертензія.
Препарати зовнішньої дії мають при псоріазі важливе значення. У легких випадках лікування треба починати з місцевих заходів. Як правило, засоби для зовнішнього застосування не надають побічної дії, а ефективність лікування нерідко не поступається такою загальної терапії. У прогресуючій стадії хвороби зазвичай застосовують 1 - 2% саліцилову мазь. У стаціонарній і регресує стадіях показані більш активні мазі, що містять дьоготь, нафталан, кортикостероїди. Дігтярні препарати в зовнішній терапії псоріазу застосовувалися здавна, нерідко в поєднанні з інсоляцією або УФО і ваннами. В даний час часто застосовуються синтетичні препарати, що містять гідроксіантрони: дитранол і близькі до нього за хімічним складом антралін, цігнолін, антраробін. Дитранол (1-8-дигідрокси-9-антрон) - аналог природного хрізаробіна. Дитранол надає цітотоксічесое і цітостатістіческое дію, що призводить до зниження активності окисних і гликолитических процесів в епідермальних клітинах. У результаті цього зменшуються кількість мітозів у епідермісі, а також гіперкератоз і паракератоз. Дитранол володіє високою активністю, але має виражену подразнюючу дію (так, при попаданні в очі розвивається кератит). На шкірі можуть виникнути різка гіперемія, свербіж, шкіра в осередках і навколо них, а також одяг хворого забарвлюються в жовто-коричневий колір.
Застосування препарату починають з малих концентрацій (від 0,05 - 0,1%) , підвищуючи в залежності від переносимості на 0,1% кожні 7 - 10 днів (до 0,8 - 0,9%). Розроблено метод "хвилинної терапії" - лікування висококонцентрованим (1 - 2%) препаратом, який наноситься на короткий період (30 хв), а потім змивається. Результати лікування не гірше, ніж при тривалій дії.