Цілюще обман.


Знаменитий мюнхенський лікар-гігієніст Макс Петтенкофер 7 жовтня 1892 провів експеримент, який, на його думку, повинен був остаточно спростувати модну теорію Роберта Коха про те, що холера викликається потраплянням в організм специфічного мікроба. Отримавши з лабораторії Коха в Берліні культуру холерного вібріона, доктор Петтенкофер розвів її в склянці води і в присутності кількох колег-медиків випив вийшла завись до дна. Незважаючи на те що в склянці містилося величезна кількість мікробів, маститий лікар так і не захворів на холеру.
Зараз достовірно відомо, що Кох був абсолютно правий, і тільки диво вберегло доктора Петтенкофера. Одні припускають, що співробітники Коха, здогадуючись про його наміри, навмисне прислали йому ослаблений штам, щоб не наражати його на небезпеку. Інші - що зіграли свою роль залишки тимчасового імунітету, набуті під час захворювання холерою в юності. Але в історії медицини цей драматичний випадок залишився перш за все як найяскравіший, хоча і не цілком типовий приклад так званого ефекту плацебо .
Слово «плацебо» в буквальному перекладі з латини означає «сподобаюся» . Назва на перший погляд здається дивним, але легко пояснюється. У медичній лексиці XIX століття так називалися пігулки-пустушки (офіційний термін «плацебо» вперше зафіксований в 1894 році), які лікарі того часу видавали недовірливим і примхливим пацієнтам. Плацебо застосовувалося в тих випадках, коли лікар був упевнений, що його підопічний лише уявляє себе хворим , але не бажав говорити йому про це прямо. Ось тут таблетка, що виглядає зовсім як справжня, але не містить нічого, крім нейтрального наповнювача, наприклад цукру, крейди, глюконату кальцію, часом творила справжні дива - важливо було лише переконати пацієнта, що йому дали ефективний засіб від його хвороби. Звичайно, самі лікарі до таких зцілень всерйоз не ставилися: що дивного в тому, що фіктивне ліки перемогло фіктивну хвороба?
Але в кінці 1930-х років англійський статистик Бредфорд Хілл запропонував методику «рандомізованих (випадкових) контрольованих випробувань », що дозволяє об'єктивно оцінювати дієвість будь-яких ліків, процедур і дій. Одна з умов таких випробувань - наявність контрольної групи. Якщо пацієнтам з експериментальної групи перевіряється ліки вводиться у формі таблеток, то і контрольна група повинна отримувати таблетки, точно такі ж за вигляді, вазі і смаку, тільки без перевіряється ліки. При цьому учасники випробувань (не тільки пацієнти, але в ідеалі і самі лікарі) не повинні знати, кому дають «справжнє» ліки, а кому - плацебо.
Більшість загальновідомих, давно застосовуваних ліків і до цього дня не пройшло такої перевірки, але для фармацевтичних новинок такий підхід поступово став чимось на зразок правил хорошого тону. І чим частіше проводилися такі випробування, тим частіше дослідники помічали, що стан деяких хворих в контрольній групі в ході «лікування» поліпшувалося. Звичайно, слабкіше, ніж у тих, кого лікували справжніми ліками, але помітно і достовірно . Ще в 1946 році Корнельському університеті провів перший симпозіум за впливом плацебо на хворого. А в 1955 році бостонський лікар Генрі Бічер опублікував статтю про результати 15 клінічних випробувань, в яких виявилося, що приблизно третини пацієнтів пустушки приносили помітне поліпшення. У своїй статті Бічер назвав цей феномен «ефектом плацебо».
За минулі з тих пір півстоліття це словосполучення стало не тільки широко відомо, але і значно розширило свій первісний зміст. З'ясувалося, що поліпшувати стан хворого можуть не тільки таблетки-пустишки, але і будь-які інші процедури або маніпуляції : від ін'єкцій, що вводять в організм чистий фізрозчин або не вводять взагалі нічого, до хірургічних операцій за принципом «розрізали, подивилися, зашили ». Таким же дією володіють і чисто діагностичні операції начебто простого вимірювання температури. Є навіть історичний анекдот: пацієнт, вмирали від незрозумілої хвороби, пішов на поправку після того, як знаменитий терапевт, зупинившись на мить біля його ліжка, бадьоро промовив вголос: «Exitus letalis» (летальний результат).
Говорячи про медицині минулих століть , один з найавторитетніших дослідників ефекту плацебо, Ховард Броді, робить висновок : більшість ліків, які застосовувались медиками навіть в середині освіченого XIX століття (не кажучи вже про більш ранні епохах), в дійсності були плацебо. Виявляється, ті самі лікарі, що сміялися над чудодійним зціленням уявних хворих таблетками-пустушками, справжнім хворим прописували найчастіше нітрохи не більш дієві ліки, які сьогодні були б визнані в кращому випадку чимось на зразок горезвісних біодобавок. І якщо люди все-таки видужували і не відмовлялися від послуг лікарів, то тільки завдяки ефекту плацебо. Ще більшою була роль цього ефекту у всякого роду шаманських і знахарських практиках .
Межі можливого
Стаття Бічер змінила ставлення до цього ефекту, зробивши його предметом систематичних досліджень. Їх результати дозволили встановити ряд властивостей феномена . І якщо деякі з цих властивостей були більш-менш зрозумілі й очікувані, то інші виявилися справжнім сюрпризом .
Перш за все виявилося, що здатність плацебо - впливати на стан організму - неоднакова для різних захворювань . Найкраще пустушками лікуються такі недуги, як підвищена тривожність, депресія, безсоння . Пігулка глюконату кальцію, подана з відповідними поясненнями («це нове американське засіб, дуже дороге, але ми вам його даємо безкоштовно»), знімає безсоння не гірше патентованого снодійного. Настільки ж ефективна плацебо-терапія психосоматичних розладів: астми, екземи, дерматитів і т. п. В одному дослідженні порівнювалися два препарати, пресекающих хронічний свербіж, інтенсивність якого самі хворі повинні були виражати в умовних балах. Без лікування середня інтенсивність свербіння становила 50 балів. Ципрогептадин знижував її до 28, трімепразін - до 35, а плацебо - до 30. Статистичний аналіз не виявив достовірних відмінностей ні між самими досліджуваними препаратами, ні між кожним з них і плацебо
У будь-якій розмові про ефект плацебо насамперед згадують можливість знеболювання з його допомогою. Плацебо дійсно іноді творить чудеса в знятті болю, але аж ніяк не всякої. Краще за все воно допомагає знову-таки при невротичних болях , що є вираженням хворобливих психічних явищ. Як засіб від мігрені і взагалі болів, пов'язаних з судинним тонусом, плацебо може змагатися зі «справжніми» ліками. А от у придушенні болю від сильної зовнішньої травми плацебо малоефективно. Навіть при невеликій хірургічної операції «безлекарственниє анестезію» може забезпечити тільки сильне зовнішнє навіювання (і то лише у випадку, якщо пацієнт виявиться досить навіюваною), але ніяк не ефект плацебо.
Загальна закономірність така: чим більшу роль у механізмі тієї чи іншої хвороби відіграє нервова система, тим значніше може бути ефект плацебо . Явища такого роду описані для ревматичних захворювань, розладів діяльності шлунка і сечового міхура і навіть для цукрового діабету, але в цих випадках ефективність плацебо не йшла ні в яке порівняння з ефективністю спеціальних ліків. Ще нижчою вона в інфекційних захворюваннях: бактерії або віруси нічого не знають про те, що пацієнт вважає проковтнуту їм пустушку «новітнім сильнодіючим засобом». Однак, перебіг інфекційного захворювання визначається не тільки діями збудника, але й відповідними реакціями організму, зокрема його імунної системи . І хоча вона працює майже незалежно від системи нервової, деякі можливості для ефекту плацебо є навіть там - прикладом чого може служити вищеописана витівка доктора Петтенкофера. Це, звичайно, випадок рідкісний. Але за прикладами масового і стійкого ефекту плацебо в епідеміології інфекцій далеко ходити не треба. З легкої руки знаменитого біохіміка Лайнуса Полінга за вітаміном С закріпилася слава ефективного засобу профілактики грипу. Мільйони людей в усьому світі застосовують його в цій якості і дійсно рідше хворіють.


Однак суворі дослідження показують: рятівну дію вітаміну в даному випадку не більш ніж ефект плацебо.
Але є й захворювання , зовсім не чутливі до цього ефекту . Нікому ще не вдалося за допомогою плацебо зробити що-небудь з раковою пухлиною : саме її існування означає, що організм втратив можливість контролю над переродилися клітинами, і плацебо тут марно. Мелькаючі іноді в літературі згадки про успішне застосування плацебо в онкології засновані на непорозумінні: плацебо використовується в ній в якості допоміжного засобу - болезаспокійливого або антидепресанту.
Казуси плацебо

  • До початку 1970-х років проти болю в суглобах часто застосовувалося опромінення хворого місця рентгенівськими променями. Це засіб вважалося досить ефективним (багато хворих підтверджували, що болі в самому справі припиняються), але лікарів бентежили можливі побічні наслідки. Врешті-решт був проведений експеримент: пацієнтів, що страждали болями, приводили в рентген-камеру і робили з ними всі належні маніпуляції, але при цьому апарат насправді включали лише в половині випадків. Подальший аналіз не виявив різниці у самопочутті «опромінених» і «неопромінених» пацієнтів.
  • Суворе дослідження засобів традиційної китайської медицини показало, що з приблизно двох тисяч вивчених препаратів тільки один - «ма хуань» (екстракт ефедри) виявився більш ефективним, ніж застосовується в тих же цілях плацебо.
  • при дослідженні антидепресантів було виявлено, що препарати плацебо знижують симптоми занепокоєння у 50% пацієнтів загальних клінік і лише у 33% - в психіатричних клініках. Якщо дозування прийнятого препарату збільшувалася з однієї до чотирьох пігулок щодня, цифри зростали відповідно до 87 і 50%.
  • У данському дослідженні вивчалася ефективність хірургічного лікування хвороби Меньєра (захворювання внутрішнього вуха, що виражається в періодичних приступах запаморочення і нудоти з наступним тимчасовим зниженням слуху). 15 пацієнтам зробили рекомендовану операцію, ще 15 - плацебо-операцію. Через три роки в кожній групі 10 з 15 осіб повідомили, що майже повністю позбулися від проявів хвороби.
  • Узагальнення даних великого числа досліджень з плацебоконтролем показало, що до плацебо чутливі близько 35% хворих з органічними захворюваннями і 40% - з функціональними розладами. Але серед хворих, яким на момент призначення препарату не був поставлений точний діагноз, застосування плацебо привело до поліпшення у 80% випадків. Психологи спробували визначити, які риси особистості сприяють ефекту плацебо. На їхню думку, люди, що реагують на плацебо, схильні вірити в чудеса, соціально активні, менш честолюбні і самовпевнені, гостро відчувають свою індивідуальність і більше невротичними, ніж ті, хто не реагує на плацебо.

Ліки навиворіт
Дослідження виявили й інші характерні риси «універсальних ліків». Як і очікувалося, його успішність дуже сильно залежала не тільки від природи хвороби, але і від особистості хворого . Навіть у легко піддаються навіюванню пацієнтів результат перебував у сильній залежності від відчуття новизни: таблетки, відмінно працювали відразу після призначення, при тривалому прийомі поступово втрачали ефективність . Дивним відкриттям було й те, що пустушки помітно сильніше діють на одружених, ніж на неодружених, або що ймовірність і величина ефекту залежать від кольору капсули: червоні, жовті або коричневі діють добре, сині чи зелені - гірше, а пігулки фіолетового кольору не діють взагалі .
Не дуже несподіваним, але дуже важливим для розуміння процесу лікування стало склалося під час цих робіт уявлення про негативному ефекті плацебо . Це може означати дві речі. По-перше, порожня лікарська форма або фіктивна процедура може викликати не тільки поліпшення, але і погіршення самопочуття. Наприклад, якщо учасників випробувань попереджають, що досліджуване засіб може в якості побічного ефекту викликати нудоту, то багато хто потім на неї і скаржаться, в тому числі і члени контрольної групи. А в дослідженнях хіміотерапевтичних засобів у одержувачів плацебо неодноразово зазначалося випадання волосся - іноді майже настільки ж інтенсивне, що і в одержувачів цього препарату.
Ця іпостась «мінусового» ефекту плацебо цікава як доказ реальності його фізіологічної дії (у перші десятиліття багато вчених вважали, що плацебо змінює тільки суб'єктивні відчуття і не може викликати матеріальні зміни в організмі), але на практиці не дуже важлива. Однак є й інша: реальні ліки або процедури можуть виявитися неефективними через ставлення до них пацієнта . Причому цей ефект може проявлятися в різних формах. «Є люди, насторожено відносяться до ліків, як таким, що сприймають їх як засіб маніпуляції або« шкідливу хімію », - говорить співробітник Центру психічного здоров'я РАМН Маргарита Морозова. - У них негативний ефект плацебо - це нескінченні алергії, непереносимості, панічні атаки ... А є інший тип: ті, хто насправді не хоче видужувати, кому хвороба дає щось важливе - право на увага близьких, індульгенцію на бездіяльність або ще що-небудь. Такий акуратно виконує всі призначення, а на наступному прийомі з щасливою посмішкою повідомляє: знаєте, доктор, абсолютно не подіяло! »
Але, мабуть, самим несподіваним виявилося те, що для ефекту плацебо пацієнтів в принципі необов'язково вводити в оману . У дослідженні, проведеному в Медичній школі Університету Джона Гопкінса, 15 пацієнтів, що страждали патологічної тривожністю, отримували по одній таблетці плацебо на тиждень. Їм з самого початку чесно сказали, що це просто цукрові пілюлі, додавши, правда, що багатьом вони допомагають (що теж не грішило проти істини). Через деякий час 14 з 15 пацієнтів повідомили, що їх тривожність значно знизилася.
Втім, строго кажучи, цей експеримент не можна вважати зовсім чистим : лікарі не обманювали пацієнтів, але ті, як з'ясувалося , успішно робили це самі. На заключному співбесіді шестеро піддослідних сказали, що вони не повірили лікарям і що «в таблетках все-таки щось було». Однак є і більш прості і переконливі приклади. Типова ситуація: у людини раптом різко підскочив тиск. Приїхала «швидка» і першим ділом, звичайно, хоче це тиск поміряти. Гіпертонікові зі стажем іноді досить самої процедури вимірювання (або навіть вилучення на світ стетоскопа і манометра з манжетою), щоб тиск тут же почало падати. Те ж саме часто відбувається з головним болем, викликаної судинним спазмом, і в інших подібних ситуаціях. Можу навести приклад і з особистого досвіду: як-то мені довелося пережити напад апендициту, що тривав майже добу і мимоволі прекратившийся між викликом «швидкої» та її приїздом.
Перш ніж намагатися пояснити такі явища, треба сказати кілька слів про те, який взагалі механізм ефекту плацебо .
Брехня на спасіння
Первісною роллю плацебо в медицині було безневинне і дозволене шарлатанство для заспокоєння недовірливих пацієнтів. Питання про допустимість його застосування цілком залишався на розсуд лікаря. Сьогодні місія «пустушки» набагато серйозніше : у розвинених країнах жодне нові ліки або лікувальна процедура не будуть схвалені без проведення клінічних випробувань, обов'язково включають у себе плацебо-контроль . Правда, зазвичай плацебо застосовують лише на I і II фазах випробувань з невеликим числом учасників (кілька десятків). Перша фаза (проведена, як правило, на здорових добровольцях-випробовуваних) повинна підтвердити лише нешкідливість препарату, друга - те, що він взагалі володіє специфічною дією. На третій фазі (у якій беруть участь багато сотень хворих) препарат порівнюють уже не з плацебо, а з звичайно застосовуються засобами та методами лікування. Однак в останні десятиліття у світовій медицині все більше утверджується підхід, який розглядає пацієнта як вищу інстанцію в питаннях здоров'я. З цієї точки зору медики можуть лише роз'яснювати і радити йому щось, але не приймати рішення за нього, а отже, не мають права вводити його в оману.