Доля - божевілля.


Які асоціації першими приходять на думку при слові «психіатрія» ? Приміщення з гратами на вікнах, в якому дужі санітари запихають в гамівну сорочку або прив'язують до ліжка нещасного, кричущого, що він - Наполеон. Глуха висока стіна по периметру, через яку в'язні-пацієнти весь час намагаються втекти. І повна безнадія : від «цього» не лікують ... Сучасна психіатрія мало схожа на такий гротеск, але це не означає, що проблема душевного здоров'я вирішена або хоча б не настільки гостра.
Якщо медицина як система уявлень про хвороби і їх лікування відома з найдавніших часів, якщо історія хірургії, фармакології, епідеміології, дієтології та ряду інших розділів лікарської науки налічує тисячоліття, то психіатрія - дисципліна разюче молода . Зрозуміло, психічні розлади супроводжували людству протягом усієї його історії, але ставлення до них було зовсім інше, ніж до хвороб тіла. Зазвичай у них бачили прояв якоїсь чужої, надприродною волі . На практиці ж душевнохворих (особливо відрізняються небезпечним або непристойною поведінкою) зазвичай намагалися ізолювати в спеціальних притулках, замикаючи їх у тісних приміщеннях і понад те сковуючи ланцюгами. І хоча в XVI столітті німецький лікар Йоганн Веєр припустив, що «розум так само схильний до хвороб, як і тіло», ці ідеї ще довго ніяк не позначалися на реальному поводженні з «скорботними розумом».
Вважається, що психіатрія як самостійний розділ медицини народилася в 1793 році в революційній Франції, коли лікар і комісар Конвенту Філіп Пінель зняв ланцюга з в'язнів паризького чоловічого притулку Бісетр, а потім і жіночого - Сальпетрієр. Проте цей важливий в моральному і юридичному відношенні крок майже не наблизив лікарів до розуміння природи душевних хвороб. Становлення наукової психіатрії почалося тільки в останні десятиліття XIX століття, коли спостереження медиків стали складатися в стійкі, закономірні сценарії розвитку типових недуг. У 1896 році німецький психіатр Еміль Крепелін запропонував розроблену ним класифікацію душевних хвороб , якої (природно, з численними змінами та уточненнями) світова психіатрія користується до цих пір.
Велич марення
Уявлення про глибинного зв'язку між геніальністю і божевіллям набагато старші і наукової психіатрії, і всієї людської цивілізації. У багатьох племен на різних континентах шамани і чаклуни, відправляючи свої ритуали, впадали в «священний» транс, надзвичайно схожий на гострий напад психозу (з галюцинаціями, судомами, мимовільними вигуками і т. д.) або епілептичний припадок. Тієї ж особливістю були відзначені багато пророків, віщуни, вожді релігійних рухів - недарма в ряді мов (в тому числі, наприклад, в грецькому) такий різновид божевілля називається тим же словом, що і пророчий дар. В епоху Просвітництва цей зв'язок був міцно забута. Нова хвиля інтересу до неї піднялася тільки з виходом в 1864 році книги італійського невропатолога Чезаре Ломброзо «Геніальність і божевілля». Наводячи безліч фактів і аргументів, Ломброзо спробував довести, що індивідуальна обдарованість і божевілля мають одну природу і часто сприяють розвитку один одного . Значна частина його доводів виглядає сьогодні наївно, але після виходу його книги зв'язок між талантом і божевіллям стала вважатися доведеним фактом. Суперечки йшли лише про природу цього зв'язку. У різні часи різні автори пропонували свої гіпотези. Школа Фрейда бачила у творчості здатність сублімувати в ідеї і образи подавлену сексуальну енергію (за що рано чи пізно доводиться розплачуватися розвитком неврозу). Відомий спеціаліст з психології сприйняття мистецтва, творець арт-терапії Рудольф Арнхайм вважав ключовим моментом нібито відбувається у душевнохворих звільнення уяви від постійного контролю розуму . Ряд дослідників (у тому числі знаменитий Ернст Кречмер) розглядали хвороба як особливий психічний фактор, що сприяє вивільненню творчих здібностей . У деяких роботах висувалося припущення про те, що душевна хвороба розвивається в результаті психічних травм, неминучих при зіткненні генія з не розуміють його сучасниками. Видатний радянський фізіолог і генетик поведінки Леонід Крушинський припустив, що незвичайні здібності і схильність до психопатології об'єднує аномально висока збудливість мозку . Відповідно до його концепції, вона необхідна для прояву будь-якого дару, але постійне порушення мозку веде до нервових патологій. Основна думка не так вже й нова - про «особливої ??чутливості» талановитих людей писав ще Ейген Блейлер. Але на відміну від більшості зверталися до цієї теми авторів Крушинський зумів отримати хоча б непрямі експериментальні підтвердження своєї гіпотези: кореляцію рівня рухової активності та успішності навчання у собак і неврозоподібні стани у різних тварин при вирішенні деяких важких інтелектуальних завдань поспіль. Тим часом дані популяційних досліджень про несподівано широкому поширенні психічних відхилень серед «нормальних» людей змусили засумніватися в існуванні самого предмету дискусії. Якщо психічні розлади характерні для більшості людей, але лише незначна частина їх потрапляє в поле зору психіатрії, то неважко припустити, що серед людей відомих частка тих, у кого буде виявлено захворювання, неминуче виявиться вище. Однак ця відмінність відображає різницю не у ймовірності божевілля, а в імовірності його виявлення. Є й ще більш екзотична концепція. Як відомо, людський мова відрізняється від систем комунікації тварин так званої переміщувані - здатністю повідомляти про те, чого говорить у момент повідомлення ніяк не відчуває (наприклад, про відсутній знайомому або про місця, де він бував раніше). У порівнянні з інтелектом тварин така здатність чітко нагадує марення . Те ж саме можна сказати і про вміння людини вільно оперувати абстрактними категоріями (наприклад, числами) і інших інтелектуальних можливостях. Тим часом саме ці здібності людського мозку були підтримані еволюцією - і що ж дивного в тому, що ті, у кого вони особливо розвинені, часто виявляються божевільні і за людськими мірками?
Класифікації душевних хвороб
На рубежі XIX - XX століть психіатрія сформулювала уявлення про найбільш поширених душевні хвороби, навчилася відрізняти їх один від одного, визначати стадії розвитку і прогнозувати подальший перебіг. Однак допомогти самим пацієнтам вона майже нічим не могла : хвороби розвивалися і прогресували, і зусилля лікарів практично не впливали на ці процеси, а якщо навіть божевілля і відступало (на час або назавжди), ніхто не міг сказати, чому так сталося. У кращому випадку психіатрів вдавалося зняти або пом'якшити напад, частіше ж вони могли лише постаратися, щоб хворий в цьому стані не завдав каліцтв собі або іншим людям. Тоді-то й увійшли в ужиток клінік гамівні сорочки, що не б'ються скла і оббиті повстю стіни .
У більшості випадків навіть причини хвороби залишалися зовсім неясними. Правда, ще в 1860-1870-і роки Поль Брока і Карл Верніке зв'язали деякі характерні розлади мови з ушкодженнями цілком певних ділянок кори головного мозку. А в 1897 році Ріхард фон Крафт-Еббінг довів, що знаменитий прогресивний параліч (характерним симптомом якого був всім відомий «марення величі» - ототожнення себе з якою-небудь історичною особою) є не що інше, як наслідок застарілого сифілісу . Але цілий ряд найважчих розладів - шизофренія, епілепсія, маніакально-депресивний (циклічний) психоз та інші - провокувалися безліччю зовсім різнорідних факторів, а нерідко виникали взагалі без видимих ??причин.
Не маючи можливості лікувати своїх пацієнтів, психіатричні клініки, як раніше притулки, стали місцем постійного утримання душевнохворих. Зазвичай до таких заходів вдавалися лише у випадку явного божевілля , часто - загрозливого життя самого хворого або інших людей. Більш того, перспектива опинитися навічно заточеним в «жовтий дім» змушувала хворих (а часто і їх близьких) до останньої можливості приховувати хвороба . У результаті наукова психіатрія в перші десятиліття свого існування була практично повністю зосереджена в стінах клінік і зайнята вивченням безсумнівних, грубих, часто далеко зайшли розладів .


Саме на цьому матеріалі формувалися її концепції та класифікації.
Звичайно, класики психіатрії знали про існування стертих та скомпенсованих форм, проміжних станів, «особистісних акцентуацій» (рис характеру, схожих з симптомами тієї або іншої хвороби, але не досягають ступеня, при якій поведінка їх носія втрачає адекватність). Але всі подібні феномени вони описували, як би відштовхуючись від відповідної хвороби - її типова клінічна картина виступала основою, а інші стану оцінювалися за ступенем подібності з нею. Саме так учень Крепеліна Ернст Кречмер будував свою класифікацію темпераментів здорових людей , самі назви яких походять від імен «великих» психозів: шизотимик, циклотимик і т. д.
Перші ж спроби винести це знання за стіни клінік призвели до приголомшуючим результатам: у будь-якому суспільстві, в будь-якій соціальній групі виявилася величезна частка людей з тими чи іншими психічними відхиленнями. У ряді досліджень, проведених за 1910-1950 роки у Великобританії, Норвегії, Швеції, СРСР (у 1920-і роки в нашій країні такі роботи були ще можливі), та інших країнах, «повністю нормальними» були визнані від 18 до 40% обстежених. Такий факт припускав перегляд самого поняття «норма» : виходило, що норма - це не стан, характерне для більшості, а якийсь умоглядний ідеал . Що ж стосується решти, то навіть якщо виключити тих, кому їх «відхилення» не завдавали жодного страждань, залишалася величезна (20-25%) частка осіб, безсумнівно, які потребують психіатричної допомоги.
Втім, як вже говорилося , можливості психіатрів допомогти своїм пацієнтам були невеликі. У кращому випадку вони могли зняти (або допомогти пережити) гострий напад психозу . На подолання цієї безпорадності у психіатрії пішло кілька десятиліть. Перші перемоги були здобуті над тими хворобами, фізіологічний механізм яких був уже відомий. Одним з перших упав прогресивний параліч: після впровадження в медичну практику сульфаніламідів (а потім і антибіотиків) ніхто вже не хворів на сифіліс по 15-20 років - час, необхідний для розвитку цього стану. Поява в 1930-х роках протисудомних препаратів (ними стали барбітурати, вже застосовувалися в медицині як снодійні) і електроенцефалографічної діагностики відкрило шлях до приборкання «священної хвороби» - епілепсії. Тепер лікарі могли не тільки знімати небезпечні напади, але і як би консервувати хвороба систематичним лікуванням, не дозволяючи їй розвинутися в епілептичний слабоумство, хоча радикального лікування від епілепсії немає до цих пір. Знаменита «біла гарячка» - алкогольний делірій - у XIX столітті навіть у найкращих клініках зазвичай закінчувалася смертю хворого. Сьогодні від неї вмирають лише ті, до кого вчасно не викликали «швидку допомогу».
Однак про механізми, наприклад, шизофренії сучасна психіатрія і сьогодні знає трохи більше, ніж знав швейцарський психіатр Ейген Блейлер, що ввів в 1911 році це поняття. Вважається, що в основі її лежить поступово наростаючий розлад у діяльності медіаторних систем мозку . Судячи з усього, захворювання обумовлене генетично - про це говорить дивно стабільна частка страждаючих їм: 1-2% в будь-якому суспільстві в будь-яку епоху. Знайдено вже десятки генів, так чи інакше підвищують вірогідність захворювання на шизофренію (у недавньому широкому дослідженні канадських нейробіологів було вивчено 76 таких генів). Визначено навіть «головний підозрюваний» - нейромедіатор дофамін , точніше, білки-рецептори, з якими він зв'язується. Вважається, що причина шизофренії - надлишок дофамінових рецепторів певного типу, що змушує нейрон «спрацьовувати» навіть при малих концентраціях дофаміну. Але чому в якийсь момент життя цих рецепторів раптом стає занадто багато? Чому в одних людей хвороба проявляється раптовими різкими нападами (іноді - єдиним за все життя), інших десятиліттями утримує на одному і тому ж рівні «дивацтва», а в третіх - прогресує, за кілька років приводячи до повного розпаду особистості?
Вивчаючи шизофренію майже століття, психіатри все ще не можуть відповісти на ці питання - але вже здатні допомогти жертвам хвороби . Перші фармакологічні засоби для її лікування - фенотіазини були відкриті в 1950-і роки. Вони успішно знімають прояви шизофренії, але дають ряд побічних ефектів, що нагадують симптоми хвороби Паркінсона (що й стало основою для «дофаминовой» теорії шизофренії - до того часу вже було відомо, що паркінсонізм пов'язаний з дефіцитом дофаміну). В останні два десятиліття до них додалися так звані «атипові антипсихотики» - рісполепт , зіпрекса , сероквель , зелдокс . Їх застосування дозволяє практично повністю придушити прояви шизофренії (причому на досить тривалий термін) і припинити її подальший розвиток. Повного лікування вони як і раніше не дають - у хворого завжди може наступити чергове загострення і лікування доведеться повторювати. Але сьогодні хворий навіть на тяжку форму шизофренії вже не приречений провести залишок своїх днів у клініці-в'язниці, поступово втрачаючи людську подобу, а лікар - безпристрасно фіксувати зміни в його стані, не маючи можливості щось поправити.
Діагноз - інакомислення
Термін «каральна психіатрія» зазвичай пов'язують з мережею закритих спецпсихлікарні, що існували в 1939-1988 роки в системі НКВС - МВС (у 1970 році їх було більше 20, в них містилося 3350 пацієнтів-ув'язнених). По суті справи, це були спеціалізовані в'язниці для засуджених, визнаних душевнохворими. У таких випадках вирок суду зазвичай включав примусове психіатричне лікування , хоча воно відрізнялося вкрай низькою ефективністю, а найчастіше було і зовсім формальним або невиправдано жорстоким. Подібну практику називати каральної психіатрією було б невірно. Інша справа, якщо мова йде про насильницьку госпіталізації і застосування лікувальних процедур до людини по внемедіцінскім причин. Спроби використовувати психіатричний діагноз для боротьби з інакомисленням мають давню традицію . Як відомо, ще в 1836 році російський імператор Микола I оголосив божевільним філософа Чаадаєва. Трохи пізніше французький імператор Наполеон III ініціював приміщення в лікарні для душевнохворих декількох десятків послідовників вчення Сен-Сімона. Нарешті, вже в ХХ столітті в США насильницьке лікування застосовувалися за рішенням суду до осіб з поведінкою, що відхиляється, у тому числі активістам лівих організацій. Першою жертвою радянської каральної психіатрії вважається колишній лідер партії лівих есерів - Марія Спірідонова. В архівах збереглося розпорядження Дзержинського від 1921 року помістити її «в психіатричний дім». Однак згідно з іншими джерелами, про прийняття такого рішення просили колишні есери-наркоми, які сподівалися таким чином полегшити долю товариша по партії. У часи, коли інакодумці знищувалися без суду і слідства, - визнання психічнохворим могло виявитися порятунком від розстрілу, та заарештовані часом самі намагалися вхопитися за цю соломинку. Становлення каральної психіатрії в СРСР як рутинної практики відноситься до 1960-го років. У різні роки пацієнтами спецклініках крім своєї волі опинилися Петро Григоренко, Олександр Єсенін-Вольпін, Наталія Горбанєвська, Володимир Буковський і багато інших відомі дисиденти. Особливо гучний міжнародний резонанс отримала насильницька госпіталізація в 1970 році Жореса Медведєва. Причини, знову і знову викликають до життя каральну психіатрію, зрозумілі. Оголошуючи свого супротивника божевільним, влада не тільки отримує свободу рук, а й дискредитує його погляди і будь-яку йде від нього інформацію. З іншого боку, в будь-яких опозиційних рухах завжди висока частка людей з цілком реальними психічними відхиленнями. Нарешті, одна з найважливіших причин - особливий статус психіатрії . Суспільство завжди визнає за нею право надавати допомогу хворому всупереч його волі, орієнтуючись тільки на власні уявлення про норму.
«Справжніх буйних мало ...»
Революція в