Найменші.

Відповідно до сучасного визначенням Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), недоношеним вважається дитина, народжена на терміні вагітності до 37 повних тижнів і має всі ознаки незрілості, про які ми розповімо нижче. Зростання і вага недоношених немовлят, природно, як правило, менше зростання і ваги дітей, що народилися в строк, однак на сьогоднішній день масу тіла і зріст відносять до умовних критеріям недоношеності, оскільки багато доношені діти в силу ряду причин можуть мати масу тіла менше 2500 г і зростання менше 45 см.

Є дві крайності у відношенні до недоношеній дитині: деякі схильні вважати його зменшеною копією дитини, яка народилася вчасно, інші зовсім відмовляють йому в праві називатися людиною і вважають мало не зародком, волею долі опинилися поза материнської утроби. І те й інше невірно. Недоношені діти, звичайно ж, діти, але - особливі, які потребують особливого ставлення і особливого догляду. Приміром, 24-тижневий недоношена дитина в нормі повинен був би ще 16 тижнів провести в матці, де плацента забезпечує його живленням і киснем, позбавляючи від необхідності самостійно їсти і дихати; температура постійна; він захищений від усіляких травм і пошкоджень; сила тяжіння ніяк не відчувається; його нервовій системі не доводиться реагувати на сильні подразники (зорові, слухові, тактильні). Позбувшись цього звичного і комфортного оточення раніше терміну, малюк мусить у міру сил пристосовуватися до нової, загалом-то ворожої, середовища проживання. Зрозуміло, що без допомоги лікарів це в більшості випадків неможливо.

Шанси вижити

З 1979 року російське охорону здоров'я виходить з світових стандартів, прийнятих ВООЗ, згідно з якими потенційно життєздатними вважаються діти, що народилися з масою тіла понад 500 г при терміні вагітності не менше 22 тижнів. Зазначимо, що прогноз є прогноз, а не гарантія і не вирок: деякі недоношені діти раптово помирають, незважаючи на сприятливі прогнози, інші - виживають наперекір похмурим оцінками. Японськими вченими описаний навіть випадок успішного виходжування дитини, яка народилася з масою 396 г, причому після закінчення деякого часу він не поступався одноліткам ні в психічному, ні у фізичному розвитку! Безсумнівно одне: шанси недоношеного малюка вижити збільшуються з кожним прожитим днем.

Як виглядає і веде себе недоношена дитина?

Зовнішній вигляд і поведінка новонародженого недоношеної дитини, звичайно ж, залежать від його гестаційного віку (числа повних тижнів вагітності до моменту народження). Статура недоношеної дитини вельми своєрідно. Голова відносно велика, черепні шви часто відкриті, малий і бічний джерельця мають великі розміри. Самі кістки черепа піддатливі. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо. Часто шкіра недоношеної дитини покрита пушковими волоссям, нігті можуть бути недорозвинені. Вушні раковини м'які, пупкове кільце розташоване низько. У хлопчиків яєчка можуть бути не опущені в мошонку, а у дівчаток недорозвинені статеві губи.

Рефлекси у недоношених дітей слабкі і згасають дуже швидко, а у глибоко недоношених часто відсутні життєво важливі - ковтання і ссання. М'язовий тонус, як правило, знижений. Внаслідок незрілості центру терморегуляції, недоношені не можуть підтримувати температуру тіла, тому вони легко охолоджуються і не реагують підйомом температури на інфекційні захворювання. Дихальна, травна, серцево-судинна, нервова і інші системи у них недорозвинені (в порівнянні з доношеними немовлятами) і мають ряд особливостей, які визначають перебіг захворювань у цієї групи дітей. Зорова система дозріває приблизно між 22 і 34 гестаційного віку. Тому спочатку недоношені малюки проводять дуже мало часу з відкритими очима і не фокусують погляд. До 30 тижнях гестаційного віку вони вже реагують на яскраве світло, моргаючи або зажмурівая очі, а при м'якому освітленні відкривають очі, розглядають навколишні предмети і фокусують на них погляд, правда, фокусування погляду займає у них більше часу, ніж у доношених дітей і дорослих.

Що чекає недоношеної дитини відразу після народження

Не всі діти, народжені раніше "офіційного" строку неодмінно потрапляють до відділення, що спеціалізуються на виходжуванні недоношених. Приймаючи рішення про необхідність приміщення народився раніше терміну малюка у відділення реанімації або інтенсивної терапії новонароджених, лікарі враховують не тільки його гестаційний вік, але і співвідношення маса/зріст, наявність проблем з диханням, вроджених аномалій або вад розвитку, захворювань, особливо інфекційних, і багато інші фактори. Якщо, на думку лікарів, стан новонародженого не представляє загрози його життю і здоров'ю, дитину виписують додому, забезпечивши маму усіма необхідними рекомендаціями по догляду за ним.

Перший етап виходжування - дитяча реанімація. У випадку значної незрілості життєво важливих систем новонародженого (наприклад, якщо недоношена дитина не в змозі самостійно дихати), він відразу після народження потрапляє у відділення дитячої реанімації. Тут малюки лежать у спеціальних кувезах, закритих прозорими ковпаками з чотирма отворами - по два з кожної сторони (для лікувальних маніпуляцій). Всі кувези забезпечені апаратами штучної вентиляції легенів. Діти, у яких відсутній або слабо виражений смоктальний рефлекс, перші кілька тижнів отримують їжу (оптимально - підігріте материнське молоко, іноді із спеціально підібраними добавками) через назогастральний зонд. У кувезі підтримується постійна температура (адже небезпека представляє не тільки переохолодження, але й перегрівання) і вологість повітря (близько 60%), щоб у дитини не висихали слизові оболонки. Іноді кувези забезпечені водяними матрацами, які наближають умови до перебування в амніотичній рідині. За допомогою численних трубок та проводів дитина приєднаний до моніторів, крапельниць та інших апаратів, контролюючим його пульс, температуру та дихання, регулярно проводять аналізи крові, що вводить необхідні ліки і виконують безліч інших важливих функцій. Якщо показники, реєструються цими приладами, небезпечно відхиляються від норми, лунає сигнал тривоги. Реанімаційні процедури не обмежуються штучною вентиляцією легень і подачею їжі через зонд. Діти, що народилися передчасно, піддаються небезпеці розвитку різних ускладнень, більшість з яких при сучасному розвитку неонатальної реанімації можна запобігти або вилікувати. Наведемо лише один приклад. У легенях, як відомо, відбувається найважливіший для людського життя процес - газообмін: кисень повітря переходить в кров, а вуглекислий газ - із крові в повітря. Відповідають за це крихітні бульбашки, обплетені мережею капілярів, - альвеоли.


Так ось, речовина, що протидіє опадання альвеол в легенях під час видиху, так званий сурфактант, утворюється лише на 22-24 тижні вагітності, і глибоко недоношені діти потребують введення штучно синтезованого сурфактанту. Таких прикладів можна навести безліч, однак докладний опис всіх процедур, що проводяться за недоношеними дітьми у відділенні реанімації, займе дуже багато місця і навряд чи буде зрозуміло і цікаво людям, далеким від медицини.

Другий етап виходжування - інтенсивна терапія новонароджених. Коли дитина в змозі самостійно дихати і відпадає необхідність у штучній вентиляції легенів, починається другий етап виходжування, який зазвичай проводиться у відділенні інтенсивної терапії новонароджених. Тут недоношені діти теж поміщаються в кувези. На відміну від відділень реанімації, відділення інтенсивної терапії не обладнані апаратами штучної вентиляції легенів. Тим не менш, тут забезпечується додаткова подача зволоженого і підігрітого кисню в кувези, а також оптимальний вологісний і температурний режим. Дитина знаходиться в кувезі до тих пір, поки не зможе самостійно підтримувати температуру тіла і обходитися без додаткової подачі кисню. Сьогодні вважається доведеним той факт, що під час перебування в стаціонарі недоношеній дитині потрібне спілкування з матір'ю. Малюк повинен чути материнський голос, відчувати її тепло, що досягається за допомогою так званого методу кенгуру. Цей метод виходжування недоношених дітей вперше був застосований в тих бідних і слаборозвинених країнах, де із суто економічних причинами не було коштів забезпечити всіх недоношених дітей кувезами, оснащеними всім необхідним для підтримки постійної температури обладнанням. Суть методу полягає в тому, що дитина виходжувати, перебуваючи в безпосередньому контакті зі шкірою матері - у неї на грудях і животі. Мама надягає вільну, що розстібається спереду одяг, на дитину надітий підгузник (і, може бути, шапочка). Малюк поміщається між грудьми, одяг застібається щоб уникнути втрати тепла. Температура дитини контролюється медсестрою або моніторами. Дослідження показали, що материнське тепло чудово зігріває дитину і температура його тіла підтримується на належному рівні. Подих також стає більш правильним і стабільним, так само як і серцебиття і насичення крові киснем. Мало того, шкіра дитини заселяється мікрофлорою матері, що сприяє процесам одужання. До цього методу виходжування можна перейти, коли при відносно задовільному стані дитина все ще потребує штучної терморегуляції та спостереженні за серцебиттям і диханням.

Третій етап виходжування - Катамнестичне спостереження. Відносна нормалізація основних життєво важливих функцій організму не завжди, на жаль, означає, що недоношена дитина остаточно порівнявся з однолітками у психофізичному розвитку. Зараз у багатьох містах Росії відкриваються кабінети катамнестичного спостереження за дітьми, народженими з екстремально низькою масою тіла. Катамнезом в медицині називається інформація про хворого, що збирається після закінчення початкового спостереження (в даному випадку - після виписки з відділення інтенсивної терапії або виходжування недоношених). Звичайно ж, у катамнестичних кабінетах проводиться не тільки спостереження за дітьми, але і планомірна корекція виявлених у них відхилень. Методи такої корекції - тема для окремої розмови.

Дитина будинку

Зрозуміло, виписуючи дитину додому, лікар дасть мамі всі необхідні рекомендації щодо подальшого догляду за ним. Ми ж у рамках статті обмежимося тільки найзагальнішими міркуваннями.

  • Вам доведеться і вдома підтримувати певний температурний режим - в кімнаті дитини має бути близько 22-23 ° С. Хоча до моменту виписки терморегуляція дитини зазвичай вже працює, йому все одно доводиться витрачати багато власної енергії на обігрів свого тіла, тому ви повинні створити йому комфортні умови, інакше всі калорії, витягнуті з с здобутої їжі підуть на підтримку температури тіла, а не на збільшення у вазі. Але не забувайте - дитину можна і перегріти, що не менш небезпечно.
  • Стерилізуйте пляшечки і соски, якими ви користуєтесь для годування дитини. Постарайтеся, щоб хоча б у перший час дитина не контактував з усіма родичами і друзями, яким не терпиться вас відвідати, - його опірність інфекції слабка, а вболівати йому зовсім немає чого.
  • Годуйте дитину часто, не хвилюйтеся, якщо він довго залишається біля грудей, - недоношені діти смокчуть не так активно, і їм треба дати час, щоб насититися. Якщо ви бачите, що дитина втомилася, перервіть годування, дайте йому трохи відпочити, догодовування зцідженим молоком. Обов'язково порадьтеся з лікарем, чи не потрібно дитині додатково до вашого грудного молока отримувати спеціальну суміш, що містить всі необхідні йому речовини та полівітаміни. Існують такі добавки, які розчиняються в грудному молоці і знижують ризик розвитку вітамінної недостатності у недоношеної дитини.
  • Прикорм можна починати тільки з дозволу лікаря. Зазвичай прикорм вводять, коли дитина важить 6-7 кг, з'їдає на добу близько 1000 мл грудного молока або суміші, однак при необхідності прикорм призначають і раніше.
  • Не лякайтеся, якщо дитина з перших же днів не почне стрімко додавати у вазі. Перші два тижні дитина зазвичай навіть втрачає у вазі, додавати ж, як правило, починає з третього-четвертого тижня. У середньому збільшення ваги за тиждень недоношеної дитини спочатку складає 100-200 м. На третьому або четвертому місяці він подвоїть свою вагу (доношена дитина подвоює вагу на п'ятому місяці), а потроїть на шостому (доношена дитина - тільки в кінці першого року) .
  • Не варто мучити себе почуттям провини через те, що дитина народилася раніше терміну і в зв'язку з цим проявляти надмірну обережність, надто балувати малюка. Недоношена дитина - дійсно істота незвичайне і вимагає особливого до себе ставлення. Найкраще проконсультуватися з хорошим дитячим психологом, методистом, які володіють навичками різноманітних розвиваючих ігор та методик. Саме вони дозволять вам створити найбільш сприятливе середовище для гармонійного розвитку дитини і компенсувати всі ті труднощі, з якими вашому крихітному синочкові чи доньці довелося зіткнутися, ледве прийшовши в цей світ. Медична практика свідчить, що при належному догляді і правильно підібраному курсі реабілітації навіть глибоко недоношені діти наздоганяють своїх однолітків за основним психофізичним параметрами до 1,5-3 років.

Андрій Степанов
неонатолог , к.м.н.
Стаття з вересневого номера журналу.