Перинатальні ураження центральної нервової системи.

Перинатальний період (з 28 тижнів вагітності до 7 днів життя дитини) - один з основоположних етапів онтогенезу, тобто індивідуального розвитку організму, "події" якого впливають на виникнення і перебіг захворювань нервової системи та внутрішніх органів у дітей. Найбільший інтерес для батьків, очевидно, викликають методи реабілітації дітей з перинатальними ураженнями центральної нервової системи (ЦНС), тобто відновлення порушених функцій. Але спочатку ми вважаємо важливим познайомити вас з тими причинами, які можуть призводити до перинатальним ураженням ЦНС у дитини, а також з діагностичними можливостями сучасної медицини. Про реабілітацію мова піде в наступному номері журналу.

Сучасна класифікація перинатальних уражень ЦНС заснована на причини і механізми, що призводять до порушень в роботі ЦНС у дитини. Відповідно до цієї класифікації, виділяють чотири групи перинатальних уражень нервової системи:

  1. гіпоксичні ураження ЦНС , при яких основним пошкоджуючим чинником є ??нестача кисню,
  2. травматичні ураження , в цьому випадку провідним фактором, що ушкоджує є механічне пошкодження тканин центральної нервової системи (головного та спинного мозку) в пологах і в перші хвилини і години життя дитини,
  3. дисметаболічні і токсико-метаболічні ураження , при цьому основним фактором, що ушкоджує є порушення обміну речовин в організмі дитини у внутрішньоутробному періоді,
  4. ураження ЦНС при інфекційних захворюваннях перинатального періоду : основне шкідливу дію надає інфекційний агент (як правило, вірус) .

Тут потрібно зауважити, що часто лікарі мають справу з поєднанням декількох факторів, тому дане поділ до певної міри умовно.

Розповімо детальніше про кожну з вищевказаних груп.

1 група

Перш за все, потрібно сказати, що гіпоксичні ураження ЦНС зустрічаються найбільш часто. Причинами хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода є:

  • захворювання вагітної (діабет, інфекція, анемія, підвищення артеріального тиску тощо),
  • багатоводдя,
  • маловоддя,
  • багатоплідна вагітність та ін

Причинами гострої гіпоксії (тобто виникає під час пологів) є:

  • порушення матково-плацентарного кровообігу при передчасне відшарування плаценти,
  • важкі кровотечі,
  • уповільнення кровотоку при стисненні голови плода в пологах у порожнині малого таза та інших

Тривалість і вираженість гіпоксії, і, відповідно, ступінь ураження ЦНС визначаються ступенем токсикозу, загостренням у матері під час вагітності супутніх захворювань , особливо серцево-судинної системи. ЦНС плоду найбільш чутлива саме до нестачі кисню. При хронічній внутрішньоутробній гіпоксії запускається цілий ряд патологічних змін (уповільнення зростання капілярів головного мозку, збільшення їх проникності), які сприяють розвитку важких розладів дихання і кровообігу в пологах (цей стан називається асфіксією). Таким чином, асфіксія новонародженого при народженні у більшості випадків є наслідком гіпоксії плоду.

II група

Травматичний фактор відіграє основну роль в пошкодженнях спинного мозку. Як правило, тут мають місце травмуючі плід акушерські посібники (нагадаємо, що акушерські посібника - це ручні маніпуляції, які здійснює приймають пологи акушерка з метою полегшення виведення голівки і плічок плоду) при великій масі плоду, звуженому тазі, неправильному вставлянні голови, тазовому передлежанні , невиправдане застосування прийомів захисту промежини (прийоми захисту промежини спрямовані на стримування швидкого просування голови плода по родових шляхах; з одного боку, це охороняє промежину від надмірного розтягування, з іншого - збільшується час перебування плоду в родових шляхах, що, за відповідних умов, посилює гіпоксію), надмірні повороти голови при її виведення, тяга за голову при виведенні плечового поясу і пр. Часом такі травми виникають навіть при проведенні кесаревого розтину з так званим "косметичним" розрізом (горизонтальний розріз на лобку по лінії росту волосся і відповідний горизонтальний розріз в нижньому сегменті матки), як правило, недостатнім для делікатного виведення голови дитини. Крім того, медичні маніпуляції в перші 48 годин (наприклад, інтенсивна штучна вентиляція легенів), особливо з маловагі недоношеними, також можуть приводити до розвитку перинатальних уражень ЦНС.

III група

До групи порушень обміну речовин відносяться такі метаболічні порушення , як алкогольний синдром плода, нікотиновий синдром, наркотичний абстинентний синдром (тобто порушення, які розвиваються внаслідок скасування наркотиків, а також стану, зумовлені дією на ЦНС вірусних та бактеріальних токсинів або введених плоду або дитині лікарських препаратів.

IV група

В останні роки фактор внутрішньоутробного інфікування набуває все більшого значення, що пояснюється більш досконалими методами діагностики інфекцій. Зрештою, механізм пошкодження ЦНС багато в чому визначається видом збудника і тяжкістю захворювання.

Як виявляються перинатальні ураження ЦНС?

Прояви перинатальних уражень ЦНС варіюють залежно від тяжкості хвороби. Так, при легкій формі спочатку відзначається помірне підвищення або зниження м'язового тонусу і рефлексів, симптоми нерізкого гноблення звичайно через 5-7 днів змінюються порушенням з тремором (тремтінням) рук, підборіддя, руховим неспокоєм. При середньої тяжкості спочатку частіше відзначається гноблення (більше 7 днів) у вигляді м'язової гіпотонії, ослабленні рефлексів. Іноді відзначаються судоми, порушення чутливості. Часто спостерігаються вегетативно-вісцеральні порушення, які дискінезіями шлунково-кишкового тракту у вигляді нестійкого стільця, зригування, метеоризму, порушенням регуляції діяльності серцево-судинної та дихальної систем (збільшеної або зменшеної частотою серцевих скорочень, приглушеністю серцевих тонів, порушенням ритму дихання і т.д.). При важкій формі переважають виражене і тривале пригнічення центральної нервової системи, судоми, виражені порушення з боку дихальної, серцево-судинної і травної систем.

Звичайно, ще в пологовому будинку лікар-неонатолог при огляді новонародженого повинен виявити перинатальні ураження ЦНС і призначити відповідне лікування.


Але клінічні прояви можуть зберігатися і після виписки з пологового будинку, а іноді і посилюватися. У цій ситуації мама може сама запідозрити "неполадки" в роботі ЦНС дитини. Що може її насторожити? Ми перерахуємо кілька характерних ознак: часте занепокоєння дитини або його незрозуміла постійна млявість, регулярні зригування, тремтіння підборіддя, ручок, ніжок, незвичайні рухи очей, завмирання (дитина як би "застигає" в одній позі). Частим синдромом в разі поразки ЦНС є і гипертензионно-гідроцефальний синдром - у цьому випадку повинні насторожити ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску, швидке збільшення кола голови (більше 1 см за тиждень), розкриття черепних швів, збільшення розмірів джерельця, при цьому можуть відзначатися й різноманітні вегето-вісцеральні порушення.

Якщо у вас з'явилися хоч найменші підозри, неодмінно проконсультуйтеся в невропатолога - адже чим раніше розпочато лікування або проведена його корекція, тим більша ймовірність повного відновлення порушених функцій.

Ще раз підкреслимо, що діагноз вашій дитині поставить лікар. У діагнозі буде відображено наявність перинатального ураження ЦНС, по можливості - група чинників, що викликали його розвиток, і назви синдромів, до яких належать клінічні прояви ураження ЦНС, виявлені у дитини. Наприклад: "Перинатальне ураження ЦНС гіпоксичного генезу: синдром м'язової дистонії, синдром вегето-вісцеральних порушень". Це означає, що основною причиною розвинувся у малюка ураження центральної нервової системи був брак кисню (гіпоксія) під час вагітності , що при огляді у дитини виявлено нерівномірний тонус м'язів в руках та/або в ногах (дистонія), шкіра дитини має нерівномірне забарвлення внаслідок недосконалості регуляції тонусу судин (вегето-) і у нього відзначається дискінезія шлунково-кишкового тракту (затримка стільця, або, навпаки, посилена моторика кишечнику, метеоризм, наполегливі зригування), порушення ритму серця і дихання (вісцеральні порушення).

Фази розвитку патологічного процесу

Виділяють чотири фази розвитку патологічного процесу при ураженнях нервової системи у дітей протягом першого року життя .

Перша фаза - гострий період хвороби, тривалістю до 1 місяця життя, безпосередньо пов'язаний з гіпоксією і порушенням кровообігу, клінічно може проявлятися у вигляді синдрому пригнічення або синдрому збудження центральної нервової системи.

Друга фаза патологічного процесу поширюється на 2-3-й місяці життя, відбувається зменшення вираженості неврологічних розладів: поліпшується загальний стан, підвищується рухова активність, відбувається нормалізація м'язового тонусу, рефлексів. Поліпшуються електроенцефалографічні показники. Це пояснюється тим, що потерпілий мозок не втрачає здатності до відновлення, але тривалість другої фази невелика і незабаром (до 3-го місяця життя) може настати наростання спастичних явищ. Фаза "невиправданих надій на повне одужання" завершується (вона може бути названа фазою помилкової нормалізації).

Третя фаза - фаза спастичних явищ (3-6-й місяці життя) характеризується переважанням м'язової гіпертонії (тобто підвищенням м'язового тонусу). Дитина закидає голову, згинає в ліктях руки й приводить їх до грудей, ноги перехрещує і при опорі ставить на шкарпетки, виражений тремор, нерідкі судомні стани та ін Зміна клінічних проявів хвороби може бути обумовлена ??тим, що в цьому періоді йде процес дегенерації (збільшується число дістофіческі змінених нейронів). У той же час у багатьох дітей з гипоксическим ураженням нервової системи намітився прогрес у другій фазі хвороби закріплюється, що виявляється у вигляді зниження неврологічних розладів.

Четверта фаза ( 7-9 місяці життя) характеризується поділом дітей з перинатальним ураженням нервової системи на дві групи: дітей з явними психоневрологічними розладами аж до важких форм дитячого церебрального паралічу (20%) і дітей з нормалізацією раніше спостерігалися змін з боку нервової системи (80%). Ця фаза умовно може бути названа фазою завершення хвороби.

Методи лабораторної діагностики перинатальних уражень нервової системи у дітей

Згідно з експериментальними дослідженнями, мозок новонародженої дитини у відповідь на пошкодження здатний утворювати нові нейрони. Рання діагностика і своєчасне лікування - це запорука відновлення функцій уражених органів і систем, так як патологічні зміни у маленьких дітей краще піддаються зворотному розвитку, корекції; анатомо-функціональне відновлення відбувається повніше, ніж при запущених зміни з необоротними структурними змінами.

Відновлення функцій ЦНС залежить від ступеня тяжкості первинного ушкодження. У лабораторії клінічної біохімії Наукового центру здоров'я дітей РАМН були проведені дослідження, які показали: для лабораторної діагностики ступеня тяжкості перинатальних уражень нервової системи у дітей можна визначати в сироватці крові вміст особливих речовин - "маркерів ураження нервової тканини" - нейронспецифічна енолази (НСЕ) яка міститься в основному, в нейронах і нейроендокринних клітинах, і мієлін-основного білка, що входить до складу оболонки, що оточує відростки нейронів. Збільшення їх концентрації в крові у новонароджених при важких перинатальних ураженнях нервової системи пояснюється надходженням цих речовин у ток крові в результаті процесів руйнування в клітинах мозку. Тому, з одного боку, поява НСЕ у крові дозволяє підтвердити діагноз "перинатального ураження ЦНС", а з іншого - встановити ступінь тяжкості цієї поразки: чим більше концентрація НСЕ та мієлін-основного білка в крові малюка, тим про більш важкому ураженні йде мова.

Крім того, мозок кожної дитини має свої, генетично детерміновані (тільки йому властиві) структурні, функціональні, метаболічні та інші особливості. Таким чином, облік ступеня тяжкості ураження і індивідуальних особливостей кожного хворого дитини відіграє найважливішу роль у процесах відновлення ЦНС і розробки індивідуальної програми реабілітації.

Як вже було сказано вище, методи реабілітації дітей з перинатальними ураженнями ЦНС будуть висвітлені у наступному номері журналу.

Ольга Гончарова, старший науковий співробітник
відділення для недоношених дітей
Наукового центру здоров'я дітей РАМН, к.м.н.
Стаття з липневого номера журналу