Особливий випадок: внутрішньоматкова спіраль і вагітність.

Внутрішньоматкова контрацепція на сьогоднішній день є одним з найпоширеніших методів запобігання від вагітності. Хоча вже в давнину було відомо, що введення чужорідного тіла в порожнину матки перешкоджає зачаттю, сучасна внутрішньоматкова контрацепція веде свою історію з 1909 р., коли німецький лікар-гінеколог R Ріхтер вперше запропонував пристосування для внутрішньоматкової контрацепції, що мало форму кільця і ??зроблене з кишки шовковистого хробака. Подібні пристосування виготовлялися з різних матеріалів (срібна, мідний дріт, сталь, пластмаса) і були найрізноманітнішої форми (кільце, петля, парасолька, спіраль, літера "Т"), проте аж до 1965 р. всі ці конструкції були жорсткими, що зумовлювало необхідність розширення каналу шийки матки для їх введення це досить болюча процедура) і викликало у жінок болі внизу живота і кровотечі. У 1965 р. Ліппс вперше застосував для виготовлення внутрішньоматкового контрацептиву гнучку пластмасу. З цього моменту внутрішньоматкові контрацептиви вводяться через провідник без розширення каналу шийки матки.

Принципи дії

У наш час внутрішньоматкові контрацептиви (ВМК) виготовляють з пластика з додаванням різних металів (міді, золота, срібла) і гормонів (похідних прогестерону ).

Механізм дії ВМК до кінця не ясний. Однак відомо, що вони не впливають на овуляцію і продукцію статевих гормонів. ВМК перешкоджають зачаттю наступним чином:

  • порушують імплантацію заплідненої яйцеклітини, травмуючи стінку матки;
  • стимулюють надмірну скоротливу активність матки, що призводить до вигнання плодового яйця на дуже ранніх термінах вагітності;
  • посилюють перистальтичні скорочення маткових труб, що призводить до прискореного просування заплідненої яйцеклітини, в результаті чого вона виявляється в матці на тій стадії, коли ще не готова до імплантації;
  • змінюючи скоротливу активність матки і маткових труб, ускладнюють просування сперматозоїдів, тобто, ймовірно, в якихось випадках можуть перешкоджати власне запліднення.

Крім того, метали, що містяться в ВМК, надають сперматоксіческій ефект, тобто згубно впливають на сперматозоїди, а похідні прогестерону змінюють місцевий гормональний фон, що також перешкоджає імплантації зародка.

Існує три типи внутрішньоматкових контрацептивів: мідна внутрішньоматкова спіраль, внутрішньоматкова прогестерон-рілізінг1 система (ПРС) і внутрішньоматкова левоноргестрел-рилізинг система (АРС). Мідні спіралі (термін їх дії від 2 до 5 років, в залежності від товщини мідного дроту) одержали саме широке поширення в світі. Механізм їх дії пов'язаний зі сперміцидної активністю міді й реакцією ендометрію на чужорідне тіло, що порушує процеси запліднення та імплантації. ПРС в основному забезпечують свій контрацептивний ефект за рахунок зміни властивостей цервікального (шеечной) слизу і реакції ендометрію на чужорідне тіло. Ці системи частіше використовуються не тільки в якості контрацептивів (термін їх дії близько 12 місяців), але і як лікувальний засіб при різних гормональних порушеннях в гінекологічній сфері. Одним з останніх досягнень в області внутрішньоматкової контрацепції було створення АРС, контрацептивна дія якої зберігається 5-7 років. АРС, так само, як і ПРС, впливають на ендометрій (реакція якого на сторонній предмет перешкоджає імплантації заплідненої яйцеклітини), збільшують в'язкість слизу в каналі шийки матки, що перешкоджає проникненню сперматозоїдів у порожнину матки.

Крім того, АРС здатна викликати надлишкову продукцію особливої ??речовини - глікоделіна-А - в ендометрії, який, потрапляючи в маткові труби, має місцеву контрацептивну дію, перешкоджаючи прикріпленню сперматозоїда до яйцеклітини. АРС призводить до зниження кількості рецепторів до естрогенів і прогестерону в матці, що знову-таки заважає імплантації.

Загалом, підсумовуючи все вищесказане, можна сказати, що основний механізм дії ВМК - порушення того тонкого балансу всіх місцевих факторів, які забезпечують нормальний розвиток вагітності на самих ранніх її етапах. Важливо відзначити, що всі ці зміни оборотні.

Надійність і безпека

Внутрішньоматкова контрацепція вважається надійним (в середньому 1-2 вагітності на 100 женщін2 протягом року) методом, що забезпечує негайне (з моменту введення) і тривале (від 1 до 7 років, залежно від виду спіралі) протизаплідний дію. Після видалення ВМК здатність до зачаття швидко відновлюється (у третини жінок вагітність настає вже в перший місяць після вилучення ВМК). ВМК ніяк не впливає на сексуальний акт. Її можна використовувати при годуванні груддю.

Перед використанням ВМК необхідно провести гінекологічне обстеження, щоб переконатися у відсутності протипоказань для її введення, до яких відносяться:

  • вагітність або підозра на вагітність;
  • хронічні або гострі запальні захворювання органів малого тазу;
  • інфекції шийки матки або органів малого таза, включаючи венеричні захворювання;
  • епізоди запальних захворювань органів малого тазу або ендометріозу менш ніж за три місяці до введення ВМК;
  • пухлинні захворювання;
  • анемії, порушення згортання крові;
  • маткові кровотечі неясного походження;
  • аномалії будови матки;
  • важкі захворювання внутрішніх органів (наприклад , вади серця).


Внутрішньоматкова контрацепція не рекомендується родили жінкам, а також жінкам, які мають більше одного статевого партнера, або якщо партнер жінки має більше однієї партнерки (ВМК не оберігає від інфекцій, що передаються статевим шляхом).

Згідно з рекомендаціями Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я, ВМК особливо підходять тим жінкам, які (зрозуміло, за відсутності протипоказань) хочуть використовувати метод, не вимагає ніяких турбот, не хочуть незабаром мати дитину, успішно користувалися ВМК в минулому, годують дитину груддю. При хворобливих і тривалих менструаціях можуть бути рекомендовані прогестерон-рилізинг системи.

ВМК вводиться тільки фахівцем. Надалі при її використанні необхідно дотримуватися тих вказівок, які вам дав лікар.

Якщо вагітність все ж настала

Хоча наявність стороннього тіла в порожнині матки є серйозною перешкодою для настання вагітності і ВМК вважається надійним контрацептивним засобом, тим не менш , в рідкісних випадках (див. вище) цей метод, як то кажуть, "дає збій" і вагітність все ж настає. Приблизно одна третина випадків настання вагітності при використанні внутрішньоматкової контрацепції пов'язана з тим, що ВМК повністю або частково випадає з порожнини матки, але це залишається непоміченим. Про це необхідно пам'ятати і в сумнівних випадках вдаватися до ранньої діагностики вагітності.

Що очікує таку вагітність? Чи можна її зберегти? Чи не позначиться наявність стороннього тіла в матці на розвитку дитини? Спробуємо відповісти на ці питання.

Вплив ВМК на вагітність обумовлено механізмом її контрацептивної дії. Травмуючи стінку матки і посилюючи її скоротливу активність, ВМК при настанні вагітності може спровокувати викидень. Зміна скоротливої ??активності маткових труб і матки, викликані ВМК, сприяє імплантації плодового яйця в "неправильному" місці, тобто настання позаматкової вагітності. При імплантації зародка в безпосередній близькості від ВМК остання може служити механічною перешкодою для росту зародка, приводячи, знову-таки, до мимовільного переривання вагітності. Нормальному розвитку ембріона теоретично може заважати і підвищена рухова активність матки.

Крім того, за наявності ВМК в матці в піхву залишаються вільно звисаючі нитки. Вони дозволяють переконатися в тому, що контрацептив на місці, і витягти його в разі потреби. Однак ці нитки можуть сприяти проникненню інфекції до ембріону висхідним шляхом, а також викликати підвищення скоротливої ??активності матки. У цьому плані особливо небезпечні медьсодержащие ВМК. Поєднання запальних (інфекційних) процесів і вагітності з наявністю ВМК є одним з найбільш серйозних ускладнень, частіше в другому триместрі вагітності. Якщо при огляді шийки матки нитки ВМК не видно і захопити їх пінцетом у каналі шийки матки не вдається, вагітність рекомендується перервати.

Вагітність на тлі ВМК чревата перериванням вже в її ранні терміни. Доведено, що ризик позаматкової вагітності на тлі ВМК не підвищується, але через те, що ВМК ефективніше попереджає маткову вагітність, вірогідність наявності позаматкової вагітності у жінок з ВМС вище (3-4%), ніж у жінок, що не використовують ВМК (0 , 2%). Наявність ВМК в матці під час запліднення і розвитку зародка жодним чином цей розвиток не порушує.

Якщо ви хочете зберегти вагітність, то ВМК необхідно видалити - і як можна раніше. Видалення ВМК (цю процедуру можна провести і у звичайній жіночій консультації), звичайно, супроводжується деяким (25%) ризиком переривання вагітності. При залишенні контрацептиву ризик мимовільного переривання вагітності в першому триместрі досягає 50%. Чим раніше проводиться видалення ВМК, тим менше ризик переривання вагітності. При видаленні ВМК вагітна жінка позбавляється від постійної тривоги за життя і здоров'я дитини, пов'язаної з присутністю ВМК в матці, і в подальшому вагітність нічим не відрізняється від звичайної. Зауважимо, що ВМК може видалити тільки лікар - і ні в якому разі не сама жінка!

Якщо видалити ВМК без шкоди для вагітності, що розвивається не представляється можливим (це, як правило, пов'язано з тим, що в піхву не вдається виявити нитки), приблизно в двох третинах випадків вдається благополучно доносити таку вагітність, при цьому не виявляється ніяких відхилень у розвитку дитини. Починаючи з другої половини вагітності при відсутності генітальних інфекцій ризик її переривання, так само як і ризик передчасних пологів, пов'язаний з наявністю ВМК, зникає. У цьому випадку ВМК відтісняється оболонками плоду і залишається в матці до пологів, а під час пологів мимовільно виганяється з неї разом з плодовими оболонками.

Таким чином, якщо у вас на тлі ВМС настала вагітність і ви хочете її зберегти , необхідно якомога раніше звернутися до лікаря (який проявить повне розуміння і розділить ваше бажання) і суворо дотримуватися всіх його рекомендацій.

1 Різілінг-системи забезпечують вивільнення того чи іншого речовини (у нашому випадку - прогестерону або левоноргестрелу, одного з його похідних).
2 Маються на увазі жінки, яким спіраль була підібрана і встановлена ??лікарем.

Світлана Слєпцова
Генеральний директор Центру перинатальної профілактики,
лікар акушер-гінеколог, д. м.н.
Стаття з вересневого номера журналу.