Епідуральна анестезія.

В арсеналі сучасного анестезіолога є декілька видів знеболювання пологів. Але найчастіше застосовується саме епідуральна анестезія. Такий вибір цілком виправданий. Відпрацьована методика, сучасні інструменти, застосування нових місцевих знеболюючих речовин і антимікробних препаратів для обробки шкіри в місці проколу дозволяють зробити цей вид знеболювання широко доступним і досить безпечним. У розвинених країнах епідуральна анестезія застосовується як основний метод знеболювання як при пологах, так і при кесаревому розтині. У порівнянні з іншими методами знеболювання епідуральна анестезія має цілу низку переваг.

По-перше, це ефективний болезаспокійливий метод, при якому породілля залишається у свідомості. По-друге, епідуральна анестезія робить розслаблюючий вплив на шийку матки. По-третє, у разі рассогласованного родової діяльності, при якій м'язові волокна матки скорочуються не синхронно, вона здатна надавати координуючий вплив. Нарешті, епідуральна анестезія, як свідчать практичні спостереження, надає мінімальний вплив на дитину.

Механізм знеболювання

Щоб зрозуміти, як діє епідуральна анестезія, необхідний невеликий екскурс в анатомію.

Як відомо, спинний мозок розташований в хребетному каналі і оточений кількома оболонками. Від мозку до інших органів тягнуться нерви - так звані корінці спинного мозку. Передні корінці "відповідають" за скорочення скелетних м'язів, тобто за рух, а задні - за чутливість, в тому числі й болючу. Нерви-корінці виходять крізь тверду мозкову оболонку в епідуральний простір , де вони з усіх боків оточені жировою тканиною. Саме в цей простір і вводиться знеболююча речовина.

Примітка. Іноді епідуральний простір називають перидуральная. Слова "перидуральною" і "епідуральний" утворено від латинських dura mater - тверда мозкова оболонка, epi-над, peri-близько.

Чому ж процедура, що впливає на відділ центральної нервової системи - спинний мозок, щодо безпечна?

  1. Голка анестезіолога не доходить до спинного мозку і, природно, не проникає в нього.
  2. Знеболювальне речовина підводиться до чутливих заднім корінцях і, якщо впливає на передні рухові корінці , то, як правило, трохи (у жінки, що народжує зазвичай зберігається здатність самостійно пересуватися, хоча іноді вона може відчувати оніміння ніг - це залежить від застосовуваного препарату),
  3. Знеболювальне речовина, введене в епідуральний простір, надходить у кров дуже повільно. Печінка встигає знешкодити ліки до того, як його концентрація в крові стане чутливою для дитини.
Як проводять епідуральну анестезію

Жінка сідає або лягає на бік, вигинає спину (у цьому положенні, яке іноді порівнюють з позою розсердженої кішки, збільшується відстань між остистими відростками поперекових хребців - ці відростки виступають по центру спини, і ви можете промацати їх у себе самі; у худорлявих людей вони добре помітні). Перед виконанням проколу проводиться антибактеріальна обробка шкіри та її знеболювання .

Примітка. Знеболювання шкіри та підшкірної клітковини проводиться шляхом введення анестетика окремим уколом за допомогою тонкої голки. Але, оскільки введення голки в епідуральний простір по відчуттях порівнянно зі звичайним уколом, часто ця процедура не знеболюється.

Потім анестезіолог вводить спеціальну голку між остистими відростками сусідніх хребців на рівні попереку. Щоб переконатися в тому, що голка дійсно потрапила в епідуральний простір, лікар проводить спеціальну пробу .

Примітка. Лікар відтягує поршень шприца на себе, перевіряючи, не надходить чи в нього кров (це може трапитися, якщо голка потрапить в кровоносну судину) або спинномозкова рідина (якщо голка потрапила в спинномозковій канал).

Потім всередині голки пропускають тонкий катетер до рівня тих корінців спинного мозку, які відповідають за больову чутливість органів живота і таза. Після цього голку видаляють, катетер закріплюють на спині за допомогою лейкопластиру і встановлюють на ньому спеціальний замок-перехідник для введення ліків. Жінка лягає на спину. Для того, щоб перевірити, чи правильно встановлений катетер і чи немає у жінки алергічної реакції на препарат, вводять пробну дозу анестетика. Після цього вводиться основна доза ліків. Надалі введення знеболюючого препарату проводиться порціями - по мірі появи болю або з 30-хвилинними інтервалами. Кожного разу перед введенням анестетика породіллю оглядає акушер.

Через кілька хвилин після введення препарату породілля починає відчувати тепло і слабкість в ногах, сутички стають безболісними. Якщо матка скорочувалася неефективно, то після початку процедури дуже часто встановлюються нормальні повноцінні сутички, прискорюється процес розкриття шийки матки. Підвищений артеріальний тиск на фоні проведення епідуральної анестезії стабілізується за рахунок зняття спазму з дрібних судин, тому цей метод рекомендується хворим артеріальною гіпертензією, ішемічною хворобою і деякими видами вад серця, нирковою недостатністю. При нормальному рівні артеріального тиску, щоб запобігти його можливе зниження, породіллі ставиться крапельниця з нешкідливими для малюка розчинами, що збільшують об'єм крові .

Примітка. Підтримка рівня артеріального тиску в організмі забезпечується тонусом судин і наповненістю судин кров'ю. Так як в результаті проведення епідуральної анестезії тонус судин знижується, залишається один спосіб підтримки артеріального тиску - введення в кровоносне русло додаткового об'єму рідини.

Перед закінченням першого періоду пологів знеболювання припиняється: відновлення чутливості допомагає розвитку нормальних потуг.


У деяких країнах проводиться знеболення першого і другого періодів пологів, але в Росії прийнято знеболювати тільки перший період. Справа в тому, що під впливом анестетика другий період пологів часто подовжується, що нерідко призводить до необхідності хірургічного втручання. Шви на розриви або розріз промежини накладаються після введення нової порції анестетика. Протягом двох годин після пологів молода мама перебуває під наглядом анестезіолога та акушера. Перед переведенням жінки в післяпологове відділення катетер видаляють.

Як правило, епідуральна анестезія проводиться при плановій операції кесаревого розтину. Зауважимо, що епідуральну анестезію, при якій породілля за своїм бажанням перебуває у повній свідомості, проводять лише до моменту появи малюка. Коли ж лікарі зашивають розріз, жінці вводять снодійні препарати.

Якщо жінка боїться операції, то їй виконується епідуральний знеболювання, після чого їй вводять снодійне ще до початку операції. При цьому не потрібно штучна вентиляція легенів (як при наркозі), а значить, знижується ризик ускладнень на легені. Тому такий метод знеболювання рекомендується кращим, хворим на хронічний бронхіт, бронхіальну астму. Після закінчення операції в епідуральний простір вводиться розчин наркотичного препарату. У результаті жінка не відчуває біль у місці розрізу шість - десять годин.

Примітка. З епідурального простору наркотик надходить у кров настільки повільно і утворюється така низька його концентрація, що вона не надає побічного ефекту на малюка, якого прикладають до грудей через 10-12 годин після народження. У деяких клініках дитина прикладається до грудей відразу після народження ще до ушивання матки, в цьому випадку наркотик також не чинить негативного впливу на малюка, оскільки він вводиться вже після ушивання.

Під час проведення епідуральної анестезії, а також добу після пологів жінка повинна дотримуватися постільного режиму.

Сучасні препарати, використовувані для анестезії, як правило, не викликають алергічних реакцій, володіють сильним знеболюючим дією, практично нешкідливі. При пологах через природні родові шляхи використовуються препарати короткого часу дії, при кесаревому розтині - тривалого. Основними препаратами є коротко діючий лідокаїн (до 1 години) і тривало діє бупівакаїн (до 3 годин).

Протипоказання і ускладнення

Проведення епідуральної анестезії неприпустимо при несвідомому стані, еклампсії , порушення згортання крові, гнійних ураженнях шкіри спини, загальному зараженні крові (сепсис), травмах головного та спинного мозку, хребта, високому внутрішньочерепному тиску, мігрені, алергічних реакціях на використовуваний анестетик.

Примітка. еклампсія - важка форма гестоза, що супроводжується загрозливими для життя розладами: судомами, артеріальною гіпертензією, втратою свідомості.

Відносними протипоказаннями є викривлення хребта та захворювання нервової системи. У цих випадках лікар приймає рішення про анестезії, виходячи з конкретної ситуації.

Інколи під час і після проведення епідуральної анестезії можуть виникнути ускладнення:

  1. Головний біль. Вона зазвичай з'являється на перший-третій день після пологів як результат пошкодження твердої мозкової оболонки і закінчення спинномозкової рідини в епідуральний простір. Біль може тривати протягом 1-2 тижнів, інколи затягується до 6 тижнів. Лікування звичайно включає постільний режим, заспокійливі і знеболюючі засоби, кофеїн.
  2. при порушенні стерильності проведення маніпуляції можливо запалення в місці ін'єкції, епідуральному просторі, оболонках спинного та головного мозку.
  3. при введенні основний дози препарату замість епідурального простору в спинномозковій канал пацієнтка може тимчасово втратити здатність рухатися. Цей стан триває лише на час дії препарату.
  4. при введенні основної дози анестетика в кровоносну судину може відбутися різке падіння артеріального тиску і порушення роботи серця.
  5. Прояви алергічних реакцій на використовуваний препарат.

При правильному проведенні анестезії ускладнення бувають рідко. Слід сказати, що спеціальні наукові дослідження впливу епідуральної анестезії па дитини не проводилися, але практичний досвід показує, що дія епідуральної анестезії на малюка мінімально. Правда, при розвитку ускладнень, таких як виражене падіння артеріального тиску, може порушитися плацентарний кровообіг.

На закінчення хочеться сказати, що родовий біль - відчуття, що дозволяє жінці орієнтуватися в тому, що з нею відбувається, і діяти так, як необхідно в даний момент пологів. Слід сказати, що поріг чутливості у різних людей різний, відповідно, і процес пологів жінки відчувають по-різному. Звичайна помірний біль в пологах не вимагає знеболення (адже у вас не виникає бажання використовувати анестезію, щоб зменшити біль після важкого фізичного навантаження). Страх перед болем - реальна психологічна причина виникнення замкнутого кола, в якому біль викликає страх, а страх посилює біль. Це нерідко стає причиною порушення родової діяльності. І лише в тих випадках, коли біль настільки сильна, що вона перекриває всі інші відчуття, або коли застосування знеболювання обов'язково (наприклад, при кесаревому розтині), втручання з боку анестезіологів дійсно необхідно.

Дмитро Іванчін
Анестезіолог-реаніматолог , старший лікар
оперативного відділу Центру екстреної
медичної допомоги Комітету охорони здоров'я м. Москви.
Стаття з жовтневого номера журналу.