Медична генетика: чим вона може допомогти прийомним батькам і дітям.

Медична генетика вивчає роль спадковості у хворобах людини. Вона займається і "чисто" спадковими хворобами, що мають тільки генетичні причини, та хворобами за спадковим нахилом, в походженні яких спадковість бере участь поряд з іншими причинами. З одного боку, медична генетика є складовою частиною більш широкої науки - генетики людини. З іншого - це галузь практичної медицини: лікарі-генетики працюють в медико-генетичних консультаціях і в деяких інших медичних установах. Як і інші співробітники нашого центру, я займаюся і науковими, і практичними питаннями медичної генетики.

Зараз зріс інтерес до генетики, пов'язаний з її новими досягненнями. Усюди писалося про завершення міжнародної програми "Геном людини", з генетикою пов'язані питання клонування, штучного запліднення, біологічної ідентифікації особи і т.д. За всім цим - реальні досягнення науки. Але, хоча практичні можливості медичної генетики незмірно зросли (і продовжують рости), вони не безмежні, і важливо знати, в чому вона реально може допомогти, а в чому немає.

Інша сторона: чого побоюватися, а чого немає. Звичайно ж, ніхто не заперечує важливу роль спадковості для здоров'я людини. Але широко розповсюджені зараз уявлення про неухильне частішанні спадкових хвороб, про катастрофічні генетичні наслідки поганої екології, мало не "генетичному виродження" не тільки перебільшені, а просто хибні.

Спадкові хвороби в історії людства були завжди (багато хто з них ми дізнаємося у творах мистецтва - починаючи з давньоєгипетських скульптур), вони виникають приблизно з такою ж частотою повсюдно, а якщо деякі десь частіше - то не через екологію, а зовсім інших причин (про що ще буде мова). Число хворих з деякими спадковими хворобами дійсно стало більше, але, як не парадоксально, це пов'язано з загальними успіхами медицини, завдяки яким хворі частіше виживають і довше живуть, а не з тим, що вони народжуються частіше. "Нових" спадкових хвороб теж немає: просто деякі з їх рідкості раніше не були відомі або не асоціювалися з генетичними.

Наше завдання - допомогти прийомним сім'ям у кількох питаннях: 1) чи потребують прийомні діти особливої ??уваги у питанні генетичного здоров'я; 2) чи потрібно генетичне обстеження всім прийомним дітям і яке, 3) якщо є індивідуальні генетичні проблеми, чим може допомогти медична генетика.

Для відповіді на ці питання доведеться коротко торкнутися біологічних механізмів спадковості.

Молекулярна основа спадковості - ДНК, унікальні складні молекули, в яких закодована генетична інформація. Гени - це ділянки ДНК, які відповідають за певну функцію, наприклад, за утворення того чи іншого білка. У людському організмі близько 35 тис. генів. Гени у суворо визначеній послідовності розташовані в хромосомах - набагато більших утвореннях, наявних у ядрі кожної клітини і видимих ??під мікроскопом. Хромосомний набір людини складається з 46 парних хромосом (у кожній парі одна отримана від батька, інша - від матері). Хромосоми неоднакові за розміром, і кількість генів у різних хромосомах різному. Одна з хромосомних пар визначає стать (ці хромосоми і називають статевими): у жінок є дві хромосоми "Х", у чоловіків - "Х" та "Y". Повний хромосомний набір є у всіх клітинах нашого організму за винятком статевих клітин - яйцеклітин і сперматозоїдів. У них міститься лише 23 хромосоми (по одній з кожної пари), щоб після запліднення у майбутньої дитини знову виявилося 46 хромосом. При передачі хромосом (і які у них генів) не просто механічно підсумовуються ознаки батьків: у статевих клітинах відбуваються перекомбінації і у потомства з'являються нові ознаки.

За кількістю хромосом і генів, по місцю розташування генів у хромосомах люди однакові ( якщо мова не йде про хромосомних хворобах), але різні варіанти одних і тих же генів та їх поєднань надзвичайно різноманітні, звідси генетичну різноманітність людей - від індивідуального до расового. Кожен ген має певну програму своєї роботи: хоча в кожній клітині присутні всі гени, вони по-різному діють у клітинах різних органів, в різний час "включаються" і "вимикаються": деякі активні лише у внутрішньоутробному періоді, інші починають роботу під час статевого дозрівання, треті активніше в період старіння і т.д. Геном - це сукупність всіх людських генів, а генотип - набір тих чи інших варіантів у конкретної людини.

Деякі ознаки залежать від одного гена (наприклад, групи крові), у формуванні інших (наприклад, зростання) бере участь кілька або навіть багато генів, часто спільно з іншими, негенетических впливами. Те ж відноситься і до хвороб.

спадковими називають хвороби, єдина причина яких - виникнення порушень в хромосомному наборі (хромосомні хвороби) або в будь-якому гені (генні хвороби). Ці хвороби є у всіх областях медицини - серед хвороб нервової системи, психічних, ендокринних, кісткових, шкірних, хвороб крові і т.д.; великий внесок спадковості в походження глухоти, сліпоти, розумової відсталості. Деякі хромосомні і генетичні хвороби призводять до безпліддя. При багатьох генних хворобах одночасно страждає кілька органів, а при хромосомних таке відбувається в більшості випадків. Спадкові хвороби неоднакові по тяжкості і перебігом: як відомо, серед них багато важких, погано піддаються лікуванню захворювань, але існуючу думку, що всі спадкові хвороби невиліковні - помилка.

Нерідко плутають спадкові і вроджені хвороби. Це не одне і те ж. Далеко не всі спадкові хвороби - вроджені, і, навпаки, не всі вроджені - спадкові; як приклад можна привести вроджені інфекції. Спадкові хвороби починаються у різному віці: більшість з народження або в дитинстві, багато - в юності, а деякі - в дорослому і навіть похилому віці. Це в основному залежить від "програми" роботи кожного гена, про що ми вже говорили. Втім, іноді відстрочене початок - позірна, просто деякі ознаки до пори до часу непомітні: наприклад, розумова відсталість може проявитися, коли дитині пора заговорити і навіть пізніше, а порушення статевого розвитку - в юності.

Часом вважають, що спадкова хвороба - завжди сімейна, тобто повинна бути і у родичів хворого. Тому можуть запитати: який сенс звертатися до генетика з прийомною дитиною, якщо немає відомостей про хвороби його рідних? Звичайно, родовід важлива, і якщо можна отримати відомості про біологічній сім'ї, це треба зробити, але генетичне консультування в неї не впирається. Дуже часто спадковою хворобою страждає лише один член сім'ї, а багато спадкові хвороби взагалі не бувають сімейними.

Абсолютно невірно існуючу часом уявлення про "взагалі поганий спадковості". Наявність будь-якої однієї спадкової хвороби не підвищує ризику інших, інша справа, що у міру перебігу хвороби можуть з'являтися якісь нові її симптоми.

Методи діагностики

У діагностиці спадкових хвороб лікарі використовують всі методи загальномедичній діагностики (у залежно від хвороби), але є й спеціальні генетичні дослідження. У різних випадках лікар вибирає той чи інший метод - це залежить від можливого захворювання.

Аналіз каріотипу (або, що одне і те ж, цитогенетичне дослідження) являє собою дослідження хромосомного набору під мікроскопом. Цей аналіз дозволяє побачити зміни на рівні цілих хромосом та їх частин: зміна кількості хромосом (наприклад, зайва-3-я - хромосома 21, ведуча до синдрому Дауна), відсутність частини будь-якої хромосоми, переміщення частини однієї хромосоми на іншу і т. п. Сучасні методики дозволяють побачити досить тонкі порушення. Досліджуються зазвичай клітини крові, спеціальним чином підготовлені. Цей аналіз роблять при підозрі на хромосомні хвороби = хромосомні синдроми (найчастіша - той же синдром Дауна), а також при безплідді або завзятому невиношуванні вагітності - після того, як виключені їх інші причини, більш часті.

У діагностиці багатьох генних хвороб допомагають спеціальні біохімічні дослідження. Стрімко розвивається найсучасніша ДНК-діагностика - дослідження окремих генів особливими складними методами. Для цих аналізів також потрібно лише невелика кількість крові.

Ніякого єдиного "аналізу на спадковість" немає і бути не може.


Багато спадкові хвороби не можна підтвердити ніяким аналізом, але часто він і не потрібен: клінічний діагноз цілком надійний. Тобто, при всій важливості аналізів, головна роль в генетичному консультуванні належить лікареві.

Хромосомні хвороби

Виникають при ушкодженні на рівні цілої хромосоми (відсутність частини хромосоми, зайва ціла хромосома або її частина, переміщення шматочка однієї хромосоми на іншу і т.д.). Таких хвороб кілька десятків. Загальна їх частота серед новонароджених - близько 0,5%. Найчастіша - 1 випадок на 900-1000 новонароджених - синдром Дауна ("зайва" 21-а хромосома). Хромосомні хвороби майже завжди несімейні, їх причина - випадковий "збій" у розподілі хромосом. Порушення при них вроджені, часто множинні, більшість хворих страждають розумовою відсталістю (виняток - порушення в статевих хромосомах: при них порушено в основному статевий розвиток). Діагноз синдрому Дауна зазвичай ставлять вже в пологовому будинку - він "написаний на обличчі", але не всі хромосомні хвороби настільки явні. Які діти мають більший ризик синдрому Дауна? Народились у мам старше 37-38 і особливо - старше 40 років, тому вагітним такого віку рекомендують допологову діагностику хромосомних хвороб. У всіх інших ризик низький, і у прийомних дітей (в цілому) не вище. Чи проводять хромосомний аналіз приймального дитині? Так, це заведено у світі, особливо якщо дитина ще маленька і розвиток його важко оцінити. Аналіз не самий складний, його роблять у всіх генетичних консультаціях, і він дозволяє разом виключити (швидше за все, саме виключити, а не знайти!) Цілу групу хвороб. Хромосомне дослідження тим більше важливо, якщо у дитини є якісь вроджені аномалії (послужили, наприклад, причиною відмови матері від дитини). Деякі аномалії (вроджені вади серця, ущелина губки чи неба, зайві пальчики і ін) набагато частіше зустрічаються "самі по собі" і не таять у собі нічого іншого, але вони ж можуть бути ознакою хромосомних або деяких інших спадкових хвороб.

Слід сказати і про "дрібних", не важливих для здоров'я зовнішніх особливостях і незвичайних рисах. Відомо, що часом вони дуже важливі для діагнозу спадкових хвороб (не тільки хромосомних), і лікарі звертають на них увагу, але правильно оцінити їх значення повинен генетик. Не треба самим вишукувати у дитини такі особливості і намагатися їх якось трактувати. Більше того: не завжди треба довіряти думку лікаря іншої спеціальності щодо значимості тих чи інших зовнішніх ознак.

Ще про вік батьків: юний вік матері або обох батьків не підвищує ризику ні хромосомних, ні яких-небудь інших спадкових хвороб . Те ж відноситься до різниці віку батьків, до того, яким за рахунком в сім'ї народилася дитина (не кажучи вже про пори року і т.д.).

генних хвороб (точніше моногенних - пов'язаних з одним геном) набагато більше, ніж хромосомних: їх налічується 5-6 тисяч. Ця цифра не повинна жахнути: практично всі генні хвороби дуже рідкісні, деякі зустрілися лише в 2-3 родинах у світі. Найчастіші (относітельно!) є в середньому у 1-го з 10-ти тисяч чоловік, а загальний тягар цих хвороб не перевищує 2-х випадків на тисячу населення.

Генні хвороби успадковуються за законами Менделя . Є кілька типів успадкування. Нагадаємо, що всі гени - парні, по одному від кожного з батьків.

При домінантних хворобах змінений (мутантний) ген переважає (домінує) над своїм нормальним "партнером". Таким чином, щоб хвороба проявилася, людині досить мати один мутантний ген. У людини з такою хворобою звичайно хворий один з батьків, а сам він має рівну ймовірність передати, або не передати хвороба кожному зі своїх дітей. Домінантна хвороба не завжди успадкована: її може викликати і знову виникла мутація гена. Приклад домінантною хвороби - синдром Марфана, хвороба сполучної тканини, за якої особливо страждають серце і зір. Зовні таких хворих відрізняють високий зріст, астенічні (худорляве) складання, тонкі, "павукоподібні" пальці. Відомо, що синдромом Марфана страждали Ганс-Крістіан Андерсен і Авраам Лінкольн. Ще один приклад - ахондроплазія, особливий вид карликовості (таких хворих з характерною зовнішністю ми іноді зустрічаємо на вулиці, а також бачимо на старих картинах і в кіно у ролях блазнів). Ця хвороба найчастіше викликана саме "нової" мутацією (хоча буває і успадкована, оскільки такі хворі цілком можуть мати дітей).

Інший тип спадкування - рецесивний . При рецесивних хворобах ген, що викликає хворобу (мутантний), підпорядкований своєму парному "побратимові" і в його присутності не проявляє себе - "мовчить". Хвороба проявляється лише у тих, хто успадкував обидва мутантних гена - по одному від кожного з батьків; тобто обоє батьків такого хворого здорові, але є "прихованими" носіями гена однієї і тієї ж хвороби. Ризик цієї хвороби для кожної дитини в такому шлюбі - 25%. Треба сказати, що кожна людина несе серед своїх генів у середньому 3-4 гена тих чи інших рецесивних хвороб, але оскільки ці гени рідкісні, а ймовірність шлюбу людей з однаковим геном невелика, то й хвороби в основному рідкісні. Серед рецесивних хвороб особливо багато важких. Приклад рецесивною хвороби - фенілкетонурія (ФКУ), одна з форм спадкової розумової відсталості. На ФКУ перевіряють усіх новонароджених вже в пологовому будинку: це відносно (!) Часта хвороба, а головне - вона має особливе лікування, яке, якщо воно рано розпочато, запобігає розумову відсталість. Особливий тип спадкування пов'язаний з тими хворобами, гени яких знаходяться на Х-хромосомі. Ними хворіють тільки хлопчики, а "переносчіцамі" гена є їхні здорові мами. Приклад такої хвороби - гемофілія, відома багатьом з історії царської сім'ї.

Які причини підвищують ризик моногенних хвороб? Для рецесивних хвороб (не пов'язаних з Х-хромосомою) - кровноспоріднених шлюби: вища ймовірність однакових генів у подружжя. Те ж відноситься до співтовариств людей, де шлюби укладаються в межах обмеженого кола - так званих ізолятах. Це можуть бути географічні ізоляти (наприклад, невеликі острови), релігійні громади або касти. Якщо люди з якимись хворобами частіше укладають шлюби між собою (як, наприклад, глухі або сліпі), це теж можна назвати своєрідним "ізолятів", що підвищує частоту саме цих хвороб. З тих же причин є хвороби, переважно зустрічаються у тих чи інших народів: фінські, єврейські, вірменські, японські. Чи є особлива схильність всім цим обставинам у майбутніх прийомних дітей? Анітрохи. А причини нових домінантних мутацій? Може бути, їх викликають несприятливі соціальні умови, вживання алкоголю і т.п.? Ні. Таким чином, ризик генних хвороб, як і хромосомних, для прийомних дітей в цілому теж не вище, ніж для всіх інших. Про лабораторної діагностики генних хвороб мова вже йшла. Якщо один хромосомний аналіз разом виявляє всі хромосомні хвороби, то біохімічні дослідження і ДНК-діагностика для кожної хвороби - свої, і далеко не для всіх хвороб вони взагалі існують. Займатися такою діагностикою "про запас" недоцільно. Інша справа - якщо лікар знайшов у дитини симптоми тієї чи іншої генної хвороби, або є відомості про хвороби в біологічній сім'ї. Чи важливо виявити спадкову хворобу аналізами ще до клінічних проявів? Чи допоможе випереджувальний лікування? На жаль, частіше - ні, такі хвороби, як ФКУ, скоріше, виключення. Що стосується генної терапії, для більшості хвороб це поки справа майбутнього, хоча, можливо, не настільки віддаленого.

Повторимо: неможливо надійно виключити всі генні хвороби, які в тому чи іншому віці можуть проявитися у будь-якої дитини, але середній ризик всіх цих хвороб малий і для прийомних дітей у тому числі.

Хоча порушення закладки та розвитку органів у внутрішньоутробному періоді під дією яких-небудь шкідливих впливів під час вагітності не відносяться до спадкових хвороб, генетикам доводиться з ними стикатися. У відношенні цих хвороб прийомні діти (знову-таки в цілому, а не кожен окремий дитина) за відомими обставинами більш угрожаемо. Зрозуміло, що мова йде не про професійні шкідливості, а про легковажному прийомі ліків, більшій частоті інфекцій, вживанні алкоголю та наркотиків. Звичайно. Так.