Післяпологові ускладнення.

Після пологів жінці часто здається, що всі хвилювання позаду. Але, на жаль, іноді перші, найщасливіші дні або тижні спільного життя матері і немовляти затьмарені різноманітними ускладненнями, не останнє місце серед яких займають післяпологові гнійно-септичні захворювання матері.

Причини

Післяпологові запальні захворювання часто бувають викликані умовно патогенними мікробами, які населяють організм будь-якої людини. Вони постійно живуть на шкірі, слизових оболонках, в кишечнику, не турбуючи свого "господаря", але в певних умовах здатні викликати захворювання. А пологи, особливо якщо вони супроводжуються великою крововтратою, що призводить до анемії і, відповідно, до зниження захисних сил організму, можуть стати цим сприятливою умовою для активізації мікробів. Причиною запальних процесів у післяпологовому періоді можуть бути також інфекції, що передаються статевим шляхом (гонококи, хламідії, мікоплазми і т.д.). Зустрічаються також асоціації з 2-3 мікробів, які посилюють патогенні властивості один одного.

Крововтрата в пологах, анемія, авітаміноз, порушення в системі згортання крові, залишки плацентарної тканини або плодових оболонок в порожнині матки, оперативні втручання в пологах, тріщини сосків, важкий перебіг вагітності і пологів, тривалий безводний проміжок під час пологів - ось ті основні умови, які підтримують інфекцію.

В даний час найчастіше зустрічаються післяпологовий ендометрит (запалення матки), хоріоамніоніт (запалення плодових оболонок і матки в пологах), мастит (запалення молочної залози), пієлонефрит (запалення нирок) і, набагато рідше, - тромбофлебіт тазових вен (запалення тазових вен, часто ускладнюється їх тромбозом), перитоніт (запалення очеревини) і сепсис (загальне зараження крові).

Щоб уникнути розвитку важких ускладнень дуже важлива рання діагностика цих захворювань при перших симптомах; ще краще попередити їх за допомогою профілактичних заходів у групі жінок високого ризику.

Зупинимося на самих поширених післяпологових ускладненнях запальної природи.

Післяпологовий ендометрит (запалення порожнини матки)

Найчастіше зустрічається після кесаревого розтину, ручного обстеження післяпологової матки, ручного відділення плаценти і виділення посліду (якщо самостійне відділення посліду утруднено у зв'язку з порушенням скоротливої ??функції матки), при тривалому безводному проміжку (більше 12 годин), у жінок, які надійшли на пологи з запальними захворюваннями статевих шляхів (наприклад, на тлі інфекцій, що передаються статевим шляхом), у пацієнток з великою кількістю абортів у минулому.

Виділяють чисту форму ендометриту, яка зустрічається набагато рідше (у 15% випадків) і розвивається без залишків плацентарної тканини, і ендометрит на тлі залишків плацентарної тканини, затримки плодові оболонки, згустків крові, швів, накладених кетгутом (0дін з видів шовного матеріалу, вироблений з сухожиль тварин, у зв'язку з чим часто викликає запальні реакції. Зараз застосовується рідко) після кесаревого розтину.

Виділяють ендометрит легкої, середнього та важкого ступеня. Як правило, ці форми відрізняються один від одного ступенем вираженості, ступенем загальної інтоксикації (від грец. Toxikon - отрута) - хворобливий стан, обумовлений дією на організм бактерій, вірусів, шкідливих речовин) організму і необхідної тривалістю лікування.

Симптоми
  • Підвищення температури тіла, зазвичай з 1-х до 7-ї доби після пологів, в залежності від тяжкості захворювання. При легкій формі ендометриту зазвичай температура тіла піднімається лише на 5-7-у добу після пологів, частіше до 38 ° С; при важкій формі перші симптоми з'являються вже на 2-4-а доба, температура тіла може досягати 40 ° С.
  • Болі внизу живота. Вони можуть бути незначними і непостійними внизу живота при ендометриті легкого ступеня і інтенсивними, постійними, що віддають по всьому животі і в поперек при важкій формі захворювання.
  • Лохії (післяпологові виділення з статевих шляхів) тривалий час (більше 14 днів після пологів) залишаються яскравими, потім набувають буро-коричневий колір, з неприємним запахом.
  • Матка скорочується погано, висота дна матки не відповідає дню післяпологового періоду.
  • Явища загальної інтоксикації: озноб, слабкість, зниження апетиту, біль голови.
Діагностика

У загальному аналізі крові виявляється підвищена кількість лейкоцитів, тобто лейкоцитоз, іноді - зниження рівня вмісту гемоглобіну. При ультразвуковому дослідженні в порожнині матки виявляються залишки плацентарної тканини, плодових оболонок, згустки крові, субінволюція матки (матка погано скорочується, її розміри не відповідають дню післяпологового періоду).

Лікування
  • При виявленні субінволюції матки проводиться дбайливе розширення каналу шийки матки з метою створення умов для відтоку вмісту порожнини матки; якщо вмісту MHOГО, проводиться вакуум-аспірація або вишкрібання (Вакуум-аспірація - відсмоктування вмісту порожнини матки за допомогою спеціального апарату. Вискоблювання & mdash ; видалення вмісту порожнини матки та поверхневого шару ендометрію за допомогою спеціального інструменту - кюретки).
  • В даний час в багатьох клініках і пологових будинках проводиться промивання порожнини матки охолодженими розчинами антисептиків.
  • Антибактеріальна терапія основний метод лікування. Застосовують антибіотики широкого спектру, так як багато інфекцій викликані асоціацією декількох мікробів. При виборі антибіотика виходять з того, який мікроб найчастіше викликає те чи інше запалення, чи виділяється антибіотик з молоком, чи впливає на дитину. Якщо антибіотик протягом 2-3 діб не дає достатнього ефекту, його міняють на інший. Спосіб прийому антибактеріальних препаратів залежить від ступеня тяжкості ендометриту: при захворюванні легкої форми можна обмежитися таблетованими антибактеріальними препаратами; при тяжкій формі перебігу ендометриту антибіотики вводяться внутрішньом'язово або внутрішньовенно.
  • Інфузійна (дезінтоксикаційна ) терапія (внутрішньовенне введення препаратів) проводиться з метою усунення явищ інтоксикації, поліпшення кровообігу. Інфузійну терапію необхідно проводити і при легкому, і при важкому перебігу ендометриту. Для її проведення використовуються розчини глюкози (5, 10, 20%), фізіологічний розчин (0,9%-ний розчин хлориду натрію), і т.д.
  • При всіх формах перебігу ендометриту проводиться імунокоригуюча терапія, що сприяє посиленню захисних сил організму, підвищує імунітет (використовуються такі препарати, як віферон, КІПферон та ін.)
  • ГБО (гіпербарична оксигенація) - це вид терапії, що дозволяє насиченню клітин організму киснем. При інфекційних захворюваннях будь-якої природи клітини страждають від гіпоксії - нестачі кисню. Процес терапії полягає в тому, що жінці дають дихати сумішшю з підвищеним вмістом кисню через маску. Ця терапія дуже ефективна при початкових проявах ендометриту, підсилює захисні сили організму.
Профілактика

Частоту післяпологового ендометриту можна значно знизити профілактичним призначенням антибіотиків при відносно високому ризику його розвитку (після кесаревого розтину, ручного входження в порожнину матки, при безводному проміжку більше 12 годин). Також перед пологами (в ідеалі - до вагітності) необхідно провести обстеження і усунути інфекцію родових шляхів.

хоріоамніоніт (запалення навколоплідних оболонок)

Найчастіше зустрічається при передчасному розриві плодових оболонок. У міру збільшення безводного проміжку в пологах збільшується ризик внутрішньоутробного інфікування плоду.


Симптоми
  • У вагітної або роділлі на тлі відносно тривалого безводного періоду (6-12 годин) підвищується температура тіла, з'являються озноб, гноевідние виділення зі статевих шляхів, збільшується частота серцевих скорочень. У кожної п'ятої жінки хоріоамніоніт переходить в післяпологовий ендометрит.
Лікування

При появі ознак хоріоамніоніта проводиться інтенсивне розродження (родостимуляция, а при завзятій слабкості родових сил - кесарів розтин) на тлі антибактеріальної та інфузійної терапії.

Профілактика

Під час пологів або операції обов'язково треба стежити за станом функції життєво важливих органів жінки, особливо за станом системи згортання крові, оскільки із-за поганого скорочення матки або/і зниження згортання здатності крові може розвинутися сильна кровотеча , що іноді призводить до необхідності видалити матку.

Післяпологовий мастит (запалення молочної залози) і лактостаз (застій молока)

Післяпологовий мастит зустрічається в 2-5% випадків, частіше у первісток. 9 з 10 жінок з гнійним маститом надходять в хірургічний стаціонар з дому, тому що це захворювання частіше починається в кінці 2-й і протягом 3-го тижня, а інколи - через місяць після пологів.

Це хвороба годуючих мам: якщо немає лактації, немає і післяпологового маститу. У 80-90% випадків він викликаний золотистим стафілококом. Зараження відбувається при проникненні мікроорганізму через тріщину соска в лактуючої залозі. Це є основною відмінністю маститу від лактостазу (скупчення і "застою" молока в молочній залозі), так як лактостаз розвивається без наявності тріщин сосків. Зазвичай мастит односторонній, але може бути і з двох сторін.

Симптоми
  • Підвищення температури тіла до 38,5-39 ° С і вище.
    • Болі в молочній залозі, що мають локальний характер.
    • Почервоніння молочної залози в області поразки (частіше всього в області верхнього зовнішнього квадранта молочної залози. Молочна залоза умовно поділяється на 4 квадранти: верхній і нижній зовнішні і верхній і нижній задні), набряклість.
  • При пальпації (ручному обстеженні) цієї області молочної залози визначаються хворобливі, ущільнені ділянки. Зціджування молока надзвичайно болісно і, на відміну від лактостазу, не приносить полегшення.
    • Явища загальної інтоксикації: озноб, головний біль, слабкість і т.д.
Діагностика
  • Огляд, пальпація молочних залоз.
  • УЗД молочних залоз.
  • Бактеріологічне дослідження молока.

Початкову стадію маститу слід відрізняти від лактостаза. При лактостаз відзначається почуття тяжкості і напруження в молочній залозі, немає почервоніння і набряку шкіри, молоко виділяється вільно, зціджування, на відміну від маститу, приносить полегшення. Загальний стан жінок при лактостаз страждає мало, після зціджування температура тіла нормалізується, болі припиняються.

Лікування лактостазу

При лактостаз можна помасажувати груди під душем струменем теплої води, після чого зціджування значно полегшується. Застосовують також фізіопроцедури (наприклад, прогрівання, вплив струму високої частоти - апарати "Ультратон", "Витязь" і т.д.), без гальмування лактації проводиться зціджування молока (за 20-30 хвилин до цього внутрішньом'язово вводиться 2 мл Но-шпи , безпосередньо перед зціджуванням - внутрішньом'язово окситоцин). За відсутності ефекту від фізіотерапевтичних процедур у поєднанні зі зціджуванням молока проводиться гальмування лактації парлодела або аналогічними препаратами.

Лікування маститу

Лікування необхідно починати при перших симптомах захворювання, що значно знижує можливість розвитку гнійного запалення молочної залози і навколишніх тканин. Раніше при лікуванні маститу обмежували кількість рідини, що випивається, що в даний час вважається грубою помилкою: для боротьби з інтоксикацією жінка повинна за добу випивати до 2 літрів рідини. Харчування має бути повноцінним, спрямованим на підвищення опірності організму.

  • Антибактеріальна терапія досить ефективна при 1-й і 2-й стадіях маститу
  • При гнійних маститах (коли розвивається абсцес - обмежене запалення молочної залози - або флегмона - розлите гнійне запалення молочної залози) проводиться хірургічне лікування (розтин гнійника, видалення омертвілих тканин в межах здорової тканини) на тлі антибактеріальної терапії.
  • Придушення лактації препаратами в кілька разів підвищує ефективність лікування. Жоден вид маститу не можна лікувати без придушення або гальмування лактації. У сучасних умовах повне придушення лактації застосовується рідко, тільки при гнійних маститах, частіше ж вдаються до гальмування лактації. При гальмуванні або придушенні лактації препаратами не можна застосовувати зціджування, тому що цим стимулюється вироблення пролактину гіпофізом і, відповідно, стимулюється лактація. Навіть при початковій стадії маститу не можна годувати дитину грудьми, у зв'язку з високим ризиком його інфікування, а також надходженням в організм дитини антибіотиків і інших лікарських препаратів, неповноцінністю молока. Питання про поновлення грудного вигодовування вирішується індивідуально і тільки після контрольного посіву молока після лікування.
Профілактика

Починається з періоду вагітності, включає раціональне харчування, ознайомлення жінок з правилами і технікою грудного вигодовування, своєчасне лікування тріщин сосків , лактостазу, носіння бюстгальтера, не здавлює молочні залози, миття рук перед годуванням, повітряні ванни протягом 10-15 хвилин після годування.

Фактори високого ризику з розвитку післяпологового маститу:

  • спадкова схильність;
  • вогнища гнійної інфекції в організмі;
  • мастопатія (наявність ущільнень і дрібних вузликів у молочній залозі);
  • анатомічні особливості cocков (втягнуті або плоскі соски);
  • наявні хронічні захворювання внутрішніх органів, особливо в стадії загострення.
Післяпологовий пієлонефрит (інфекційно-запальне ураження нирок)

Іноді підвищення температури тіла в післяпологовому періоді пов'язано з загостренням пієлонефриту (4 -6-й і 12-14-й дні вважаються критичним терміном). Хронічний пієлонефрит загострюється після пологів або розвивається вперше після них у результаті висхідного поширення інфекції з сечового міхура і статевих шляхів.

Симптоми:
  • Підвищення температури до 40 ° С.
  • Біль під ребрами (якщо пієлонефрит односторонній).
  • Хворобливе сечовипускання, запори, загальна слабкість.
  • Озноб.
Діагностика

При підвищенні температури тіла, в післяпологовому періоді поряд з клінічним аналізом крові необхідно також провести дослідження сечі, щоб під маскою ендометриту або маститу не пропустити пієлонефрит.

Лікування

Лікування проводять антибактеріальними препаратами (у залежності від тяжкості перебігу використовуються таблетовані препарати або антибіотики у вигляді розчинів для ін'єкцій). Для підтримки нормальної функції нирок рекомендують рясне пиття з використанням ниркового чаю. Так само, як і при інших запальних післяпологових захворюваннях, широко проводиться інфузійна (дeзінтoкcікaціoнная) терапія.

Жасмину Мірзоян
Лікар акушер-гінеколог к.м.н., медичний центр "Столиця II"
Стаття з червневого номера журналу