Коли дитині потрібен невролог?.

прогледіли пацієнта

Дуже часто лікаря-невролога доводиться бачити зневірених батьків, які приводять на прийом дитини-школяра, записаного в розряд "важких" або "нездібних". При розмові і аналізі медичної документації, як правило, з'ясовується, що у більшості мам цих дітей відзначалися проблеми, пов'язані з перебігом вагітності та пологів. Малюки народжувалися в асфіксії, в пологах використовувалося посібник, лікарі прискорювали або сповільнювали природний хід народження дитини.

Однак більшості таких дітей не виставляли діагноз "родова травма". Частково це відбувалося через неуважність медиків, частково тому, що на лікарський прийом відпущено не більше десяти хвилин, а гарний первинний огляд займає ніяк не менше півгодини. Педіатр, не знаючи неврологічної симптоматики, не направив вчасно до фахівця. Діти не спостерігалися у невропатолога після виписки з пологового будинку, в перші місяці життя. Було втрачено дорогоцінний час, який чим далі, тим важче надолужити.

Крім того, у нас просто не існує статистики по пологовому травматизму. Замовчування цієї проблеми веде до того, що лікарі неонатологи, акушери, гінекологи взагалі не відповідають за стан дітей, що народилися і творять що хочуть. Скажіть, яка жіноча консультація, який пологовий будинок дають найвищий відсоток дитячого церебрального паралічу в Москві? Ніхто не знає. Про легких порушеннях взагалі мовчать, притому що відсоток перинатальної енцефалопатії (легкі порушення мозкового кровообігу) у Москві наближається до дев'яноста.

Деякі діти до року стояли на обліку у невропатолога, іноді їм навіть прописували ванни, заспокійливі збори і проводили курси масажу. Але після дванадцяти місяців дітлахи зникали з поля зору докторів з двох причин.

По-перше, в цьому віці прояви захворювання "стираються", відповідно, при швидкому і неуважному огляді лікарі їх не помічають.

По-друге, до трьох або навіть до семи років у багатьох хворих настає період "затишшя". Захворювання не дає про себе знати тому, що відбувається компенсація: судини починають справлятися з підвищеним навантаженням. На жаль, це можливо лише до наступного критичного періоду, коли від них знову буде потрібно робота в посиленому режимі. У три роки і в сім років формуються нові зв'язки між нервовими клітинами, що вимагають підвищених енерговитрат і харчування. Додайте сюди те, що в цьому віці більшість дітей йдуть в садок або школу відповідно. У результаті проблеми розцвітають пишним цвітом.

Шкільні роки. Чудові?

І ось збудливі і незграбні діти стрункими рядами йдуть у масову школу. Батьки стогнуть, синуля або донька ридає, вчитель опускає руки. Дитина стає частим гостем у кабінеті невролога. Однак доктор відзначає в карті розвитку: "Вогнищевою симптоматики немає". Це означає, що всі відділи головного мозку влаштовані правильно, нервові клітини функціонують нормально. Але насправді немає лише грубих симптомів. Наприклад, обидві ноги однієї довжини, обидві руки однакової товщини, дитина не шкутильгає, може стрибати і бігати.

Але ж є малопомітні ознаки хвороби! Наприклад, при листі напружуються м'язи руки, шиї, дитина не помічає те, що написано праворуч або ліворуч на дошці. Ці ознаки лікар може виявити лише тоді, коли спровокує деякі симптоми. Наприклад, попросить закрити одне око, або тримає праву руку дитини, поки той виконує завдання лівої.

А батьки просять "що-небудь зробити" - і школяру знову прописують препарати. Він відвідує лікаря з періодичністю раз на три-чотири місяці, а потім знову зникає - і тепер уже назавжди, розчарувавшись в медицині.

Чому лікарі не в змозі допомогти? Цьому, як не парадоксально, не вчать в інституті. Там дають тільки базу. Далі лікар повинен розвиватися самостійно, шукати вчителів, однодумців. А те, що медична освіта поставлено на потік і кожна людина з дипломом йде лікувати, це криза.

Але, на жаль, більшість лікарів, з якими, можливо, довелося зіткнутися і вам, задоволені своїм рівнем підготовки. Що також хибно, більшість батьків задоволені тим, що від них не потрібно ніяких зусиль. Дитину вважають хворим, і йому приписують препарати. І лише вдумливий або зневірений батько буде шукати тих фахівців, які запропонують не хімію, а саме корекційний курс.

Які вони, неспокійні діти?

Умовно всіх дітей, які мали б бути під наглядом невролога, можна розділити на дві групи.

Перша - збудливі діти . Вони писалися вдень і/або вночі; заїкаються; мають тики, моргають, мимоволі рухають плечима, губами і пр.; часто здійснюють стереотипні і/або ритуальні дії: нюхають руки, без кінця відкривають і закривають двері, включають і вимикають світло і воду і пр.

У чому причина збудливості дитини? Тільки команда фахівців, до якої увійдуть психолог, нейропсихолог, невролог, іноді психіатр, може відповісти на це питання. А провідну причину збудливості (зазвичай цих причин декілька) не можна виявити без точної діагностики стану малюка.

Якщо немає можливості проконсультуватися в одному місці, значить, доведеться шукати фахівців з різних установ або кабінетів однієї будівлі. Але тільки команда фахівців може визначити стратегію і тактику корекції. Як правило, кожен фахівець з перерахованих вище знайде привід для роботи з дитиною.

Іноді зустрічаються сім'ї, де темперамент малюка трактується як патологія. Наприклад, трапляється, що діти, які не можуть повністю реалізувати себе в житті, починають погано спати. Або дитина примудряється відпочити за чотири години вночі, що абсолютно не влаштовує батьків. У кожному конкретному випадку доводиться розплутувати клубок сімейних проблем.

Іноді збудливим дітям потрібні медикаменти. Але найчастіше може допомогти зміна ставлення до дитини, вибудовування режиму дня і програм дій - наприклад, виконання домашньої і рукодільні роботи, що вимагає дотримання певної послідовності.


Друга група - діти, що перенесли геміпарез . Геміпарез - це наслідок асиметричного ураження головного мозку. Може бути, через крововилив, може бути, з-за недостатнього надходження крові (пережати судини). Симптомом геміпарезу є асиметричне ураження кінцівок. Одна рука, нога або вони разом починає слабшати, повільніше розвиватися, легше напружуватися і "підтискатися". Крім "скорченими" однієї ніжки і/або ручки можливі перекіс тулуба, нерухомість в шиї, коли дитина дивиться тільки в одну сторону.

У дитячій практиці це частіше пов'язане з родовою травмою, але бувають і більш пізні причини - важка травма (автокатастрофа), інфекція головного мозку, крововилив, не пов'язане з пологами

Діти, які перенесли геміпарез, не можуть зосередитися на одному занятті, вони непостійні у своїх бажаннях навіть протягом чверті години. Вони не можуть побудувати програму дій і хапаються за все відразу. У них все "горить" і ламається в руках. Вони не можуть працювати без дорослого, який сидить поруч і каже: "Уважніше, зосередься, перевір ще раз, що ти відволікаєшся ...". Часто вони безцільно бігають по колу. Можуть так розридатися.

У більш старшому віці ці діти стають моторно незграбними. Набивають шишки в дверних отворах, іноді на одному і тому ж плечі. Не люблять ліпити, в'язати, шити. Не можуть самі закінчити розпочатий проект. Хлопчики воліють безцільне водіння машинок грі в конструктор. Часто діти демонструють "польове поведінка": носяться без мети по колу на відритому просторі, хапаючись за всі іграшки, які опинилися в полі зору.

Грубі порушення у вигляді "парезу", коли дитина не може користуватися однією половиною тіла, яка швидко відстає в рості, зустрічаються не так часто. До того ж повз такого новонародженого лікар не пройде. Набагато більше "легких" поразок, непомітних на першому році життя (якщо тільки їх не шукати спеціально). Я не можу сказати, скільки таких дітей народжується, так як здорові, як правило, не потрапляють до мене на очі. Але ось серед невстигаючих з російської мови школярів, серед "недотеп" дитячого саду таких більше 90%. А офіційної статистики за цим дітям просто немає. Вони не стоять ні на яких обліках .

Як їх зазвичай лікують?

І збудливим, і перенесли геміпарез дітям лікарі призначають різні заспокійливі препарати - від трав'яних зборів і ванн до снодійних та заспокійливих пігулок. Але стандартні препарати в середньовікових дозуваннях не призводять до бажаного результату. По-перше, через відсутність комплексного підходу. По-друге, через те, що чутливість ураженої і здорової половини головного мозку до медикаментів різна. Малі дози краще засвоюються хворий стороною, а "кінські" - здоровою.

Іноді симптоми йдуть, а проблеми залишаються. Або, наприклад, з тиком доктор впорається, але почнеться енурез. Це відбувається через те, що таблетки не дають збудувати "базу" розвитку того або іншого навику. У новонароджених на відміну від людей більш старшого віку (від дошколенка до старого) порушення кровообігу відбувається в тих відділах головного мозку, які розташовані нижче, ближче до спинного мозку (відділ стовбура головного мозку). У той час як у старших страждає, як правило, кора (вона знаходиться вище). Так як внутрішньо-і позаутробного розвиток йде знизу вгору, то дефіцит внизу не дозволяє відбуватися нормальному розвитку мозку. Разово подіяв таблетка може тільки зробити свою роботу на конкретній ділянці (як правило, на корі), ніяк не вплинувши на розвиток нижележащих уражених ділянок. Є таблетки, які діють на розташовані нижче відділи, але тільки лише знижуючи їх збудження, знову ж таки ніяк не впливаючи на дозрівання і розвиток. У результаті патологічно порушені клітини заспокояться, але тоді збудяться ті, які розташовані правіше, лівіше, трохи вище, трохи нижче. Суті це не змінює. Дозрівання головного мозку піде не за правильним шляхом.

Скажу відразу, я не є прихильником медикаментозного лікування збудливих дітей. Як я вже розповіла, традиційне лікування пов'язане з призначенням надмірних для цих дітей доз. Крім того, не враховується "локальна фармакокінетика" препаратів. Що це таке? Є області, які більш чутливі до тих чи інших медикаментів. Призначення багатьох ліків не враховує цю особливість. Наприклад, Сонапакс не рекомендується вживати хворим з ураженням правої півкулі, але часто-густо лікарі його виписують. Ефект - нульовий або протилежний. Крім того, ліки починає діяти швидко, а при накопиченні працювати перестає. А ми бачимо, що традиційні курси розраховані на термін не менше місяця.

Стратегія ведення таких пацієнтів повинна бути принципово інший. Перш за все необхідно уважно обстежити дитину за схемою, яку ми запропонуємо в цій серії публікацій в одному з найближчих номерів. Батькам має сенс ознайомитися з нашими діагностичними прийомами, щоб привернути увагу фахівця до тих чи інших особливостей розвитку дитини, якщо вони з якоїсь причини випадуть з поля уваги лікаря. Батьки також можуть самі провести деякі тести, та й просто поспостерігати за поведінкою малюка.

Якщо ваша поінформованість і уважність буде дратувати лікаря - це поганий сигнал. Хорошому доктору корисний інформоване батько, оскільки він "налаштований на власне чадо". Він готовий працювати і прикладати зусилля, а не просто чекати, коли лікар призначить пігулку - і все минеться. Інформоване батько сумлінніше виконує рекомендації, краще відслідковує динаміку змін.

Пам'ятайте про те, що, чим раніше почнеться реабілітація дитини, тим міцніше і швидше буде позитивний результат. На жаль, проблеми у цих дітей залишаються на все життя, але з деякими шкільними невдачами можна впорається, навіть якщо почати лікування після 6 років.

Єлизавета Меланченко, Підготувала Ганна Бабіна
Стаття з лютневого номера журналу.