Безпліддя. Діагностика та лікування.

Діагностика

Продовження. Початок статті читайте тут.

Для вибору найбільш ефективного методу лікування необхідно точно встановити причину безпліддя. З огляду на те, що безплідний шлюб може бути результатом не тільки жіночого, але і чоловічого безпліддя, потрібне обстеження обох подружжя. І обстежити необхідно в першу чергу чоловіка, так як причини чоловічого безпліддя виявляються простіше, ніж жіночої.

Для визначення стану репродуктивної функції чоловіка необхідно мікроскопічне дослідження сперми - спермограма . Для постановки діагнозу потрібно мінімум три рази повторити аналіз сперми з дотриманням певних правил. Для того щоб показники спермограми були інформативними, необхідно утримання від статевого життя протягом 3-5 днів до здачі сперми на аналіз (бажано не менше, але й не більше). Краще всього здавати аналіз сперми в тому ж приміщенні, де знаходиться лабораторія. Охолодження сперми веде до спотворення її показників. Важливо пам'ятати, що потенція чоловіка не є показником фертильності сперми, тобто її здатності до запліднення. Якщо спермограма свідчить про наявність тих чи інших змін, потрібне подальше обстеження для виявлення причин патології та лікування у андролога.

При нормальних показниках сперми проводять спеціальні проби на біологічну сумісність партнерів, за результатами якої можна встановити наявність імунологічної форми безпліддя . Надзвичайно важливо знати, що несумісність може поєднуватися з будь-якою формою безпліддя, тому проба на сумісність ( посткоїтальний тест ) повинна бути однією з перших і обов'язкових процедур при обстеженні всіх безплідних подружніх пар. Посткоїтальний тест проводиться на 12-14-й день менструального циклу. Якщо проба негативна, то говорять про імунологічному безплідді. А якщо посткоїтальний тест позитивний, проводять повне обстеження жінки.

При розгляді причин жіночого безпліддя найбільш інформативним методом вивчення гормональної функції яєчників є крива ректальної температури жінки в

протягом декількох менструальних циклів. Навіть при регулярному менструальному циклі у 30% жінок з неплідністю виявлено відсутність, у зв'язку з чим, цей метод призначають всім безплідним жінкам. Для цього жінка вранці в один і той же час, не встаючи з ліжка, вводить у пряму кишку приблизно на 4-5 см один і той же термометр і вимірює температуру протягом 5-7 хвилин. Вимірювання необхідно проводити протягом не менше 3-4 циклів, включаючи дні менструації. Усі графіки ректальної температури слід зберегти.

У числі обстежень, необхідних для з'ясування причин безпліддя, - і дослідження гормонів крові . При цьому визначають не тільки гормони, що виробляються яєчником, а й інші гормони, у тому числі виробляються гіпофізом, щитовидною залозою, наднирковими, так як залози внутрішньої секреції функціонально пов'язані між собою. Пацієнтки з гормональним безпліддям - найскладніша група хворих, що вимагає тривалого лікування. Під час вагітності їм часто доводиться приймати гормональні препарати.

В даний час в гінекології широко застосовується ультразвуковий метод дослідження (УЗД), за допомогою якого можна виявити пухлини і аномалії розвитку внутрішніх статевих органів , простежити дозрівання яйцеклітини і стан внутрішнього шару матки, досліджувати інші ознаки.

Для виключення трубної або трубно-перитонеальній форми безпліддя на 6-7-й день від початку місячних проводять гістеросальпінгографію . Гістеросальпінгографія - рентгенівське дослідження матки і маткових труб із застосуванням контрастних речовин - дає можливість оцінити розміри і рельєф слизової оболонки матки, прохідність і функціональний стан маткових труб. Рентгенівські знімки дають уявлення про стан матки і труб, однак не дозволяють судити про ступінь вираженості спайкового процесу навколо труб, яєчників, наявності вогнищ ендометріозу і т.д.

З метою з'ясування стану стінок і порожнини матки, наявності спайок , вогнищ ендометріозу, міоматозних вузлів, перегородок усередині матки проводять гістероскопію - процедуру, під час якої в порожнину матки вводиться оптичний прилад, що дозволяє оглянути стінки матки. Під час цієї процедури забирають невеликі фрагменти внутрішньої оболонки матки на обстеження.

Для дослідження стану матки, труб і яєчників в даний час широко застосовується лапароскопія . Лапароскопія - це операція, під час якої в черевну порожнину жінки через невеликі розрізи на передній черевній стінці вводять оптичний прилад. Під час лапароскопії можна не тільки побачити внутрішні статеві органи жінки, спайки, але й провести хірургічне втручання (поділ спайок, коагуляцію - припікання - осередків ендометріозу і т. д.). В останні роки досить широко використовують лапароскопію з одночасним виконанням хромосальпінгоскопіі (через цервікальний канал, який з'єднує піхву з порожниною матки, вводять забарвлене речовина, яка в нормі повинно вилитися в черевну порожнину) для уточнення прохідності маткових труб.

лапароскопа можна також поєднувати і з гистероскопией, таким чином, лікар отримує повне уявлення про стан статевих органів пацієнтки.

Безпосередньо перед гістеросальпінгографія та лапароскопією у пацієнтки беруть мазки з піхви, щоб переконатися у відсутності запального процесу в статевих шляхах.


При неблагополучних результати мазків або при виявленні збудників, що передаються статевим шляхом, до дослідження необхідно обов'язково провести лікування. Під час обстеження з приводу безпліддя необхідно ретельно охоронятися від вагітності, так як процедури, що проводяться з метою діагностики і лікування безпліддя, можуть сприяти перериванню вагітності, що наступила, що несприятливо позначиться на стан репродуктивної системи.

Таким чином, діагностика причин безпліддя досить складна і часто займає досить багато часу. Краще, якщо всі дослідження, що проводяться з метою з'ясування причин безпліддя, координуються одним лікарем.

Лікування

Своєчасне усунення як основної причини, що викликала порушення дітородної функції, так і супутніх патологічних процесів дозволяє поліпшити прогноз лікування. Вибір методу терапії залежить від причини безпліддя і визначається лікарями. Будь-яке самолікування недозволено. Лікування в екстрасенсів і в інших "фахівців" не тільки не допомагає - воно відстрочує час обстеження і лікування, тим самим, погіршуючи прогноз. Чоловіче безпліддя лікують лікарі-андрологи.

Для лікування запальних захворювань застосовується протизапальна і антибактеріальна терапія , а при виявленні збудників, що передаються статевим шляхом, обов'язкове лікування обох подружжя.

Якщо протягом 6-12 місяців після проведеного лікування вагітність не наступає, то жінці проводять лапароскопію.

Корекція гормональних порушень строго індивідуальна, вибір доз і тривалість прийому гормональних препаратів визначаються лікарем, під регулярним контролем рівня гормонів у крові.

Внутрішньоматкова інсемінація (ІСМ) проводиться в тих випадках, коли жінка повністю здорова, труби прохідні, а у чоловіка є зниження запліднюючої здатності сперми. Після відповідного лікування сперма набуває здатність запліднити яйцеклітину при введенні її безпосередньо в матку. Крім того, ІСМ провадиться і за нормальних показниках сперми, якщо встановлена ??несумісність подружньої пари, пов'язана з негативною дією на сперматозоїди слизу, що міститься в шийці матки. Якщо показники спермограми після тривалого лікування залишаються незадовільними або бар'єр несумісності не вдається подолати при ІСМ, після згоди обох подружжя можна застосувати ІСД - запліднення спермою донора. Техніка ІСМ та ІСД однакова. У сприятливий для вагітності день циклу, який встановлюють за ректальної температури, характеру слизу з шийки матки, УЗД, в порожнину матки вводять попередньо оброблену сперму за допомогою спеціального катетера. Протягом одного циклу можна зробити 2-3 введення. Вважається за доцільне проведення ІСМ чи ІСД на продовженні не менше 4-5 менструальних циклів.

Екстракорпоральне запліднення з подальшим перенесенням ембріона в матку матері (ЕКЗ) застосовують при відсутності або стійкої непрохідності маткових труб . Попередньо жінці призначають препарати, що стимулюють ріст одночасно декількох фолікулів. Проводять ультразвукової та гормональний контроль за реакцією яєчників на введення даних препаратів. У сприятливий день овуляції під контролем УЗД роблять пункцію фолікулів (проколюють яєчник і бульбашки, в яких знаходяться яйцеклітини) і відсмоктують їх вміст, витягують з них яйцеклітини. Паралельно отримують і готують сперматозоїди. Потім яйцеклітину і сперматозоїди поміщають в інкубатор на 24-42 години. Поєднуючи яйцеклітину і сперматозоїд, отримують ембріон. Після цього ембріон переносять у матку матері. Жінці призначають препарати, що підтримують імплантацію (прикріплення ембріона до стінки матки) і розвиток вагітності. Надалі здійснюють особливий контроль за перебігом вагітності у групі високого ризику. ЕКО застосовують і при чоловічому безплідді - при обопільній згоді подружжя, коли запліднення виробляють спермою донора.

Застосування ЕКЗ дозволяє мати дитини навіть тим жінкам, у яких відсутній матка. Для цього беруть у жінки яйцеклітину, інсемініруют спермою чоловіка, а потім переносять ембріон у матку іншої жінки - "сурогатної" матері, яка погодилася виносити і народити дитину для генетичної матері.

Профілактика безпліддя

Попередження безпліддя в значній мірі пов'язано з сукупністю заходів профілактики та своєчасного лікування запальних захворювань статевих органів, а також захворювань, що передаються статевим шляхом. Профілактика первинного безпліддя передбачає раціональне ведення післяопераційного періоду та ранню реабілітацію після операцій на органах малого тазу і черевної порожнини, своєчасну діагностику та лікування інших захворювань черевної порожнини, зокрема апендициту. Профілактика вторинного жіночого безпліддя, крім перерахованих заходів, передбачає раціональне ведення пологів та післяпологового періоду та відмова від медичних абортів як методу контрацепції.

Зульфія Хаятова
Асистент кафедри акушерства і гінекології
лікувального факультету Новосибірської державної
медичної академії, к.м.н.
Стаття з грудневого номера журналу