Надзвичайна ситуація: кровотеча під час пологів.

Поява маляти на світ - радісна подія, що так не хочеться затьмарювати тривожними роздумами. Але знання про ті ускладнення, які можуть супроводжувати пологах, необхідні - перш за все, для того, щоб у критичний момент не розгубитися і зустріти їх у всеозброєнні. Адже чим спокійніше веде себе жінка, і чим краще вона усвідомлює свій стан, тим більше ймовірність благополучного результату пологів і для мами, і для дитини. У цій статті мова піде про один з найбільш грізних ускладнень - кровотечі. Воно може розвинутися під час пологів, у ранньому післяпологовому періоді і навіть на останніх тижнях вагітності. Започаткували кровотеча представляє серйозну небезпеку для здоров'я (а деколи і для життя) матері і ще не народжену дитину.

Причини

Найчастіше безпосередньою причиною кровотечі бувають проблеми, пов'язані зі станом плаценти . Факторами для них є:

  1. Хронічні запальні захворювання слизової оболонки матки (ендометрити), особливо лікувалися або недоліковані.
  2. "Старі" травми органів малого тазу і рубці на матці ( незалежно від їх походження).
  3. Велика кількість абортів, викиднів та (або) пологів у житті жінки, особливо якщо вони ускладнювалися запаленнями. (Якщо прийняти всі випадки передлежання плаценти за 100%, то 75% з них відбуваються у повторнородящих жінок і лише 25% - у первородящих).
  4. Порушення гормонального фону, ендокринні захворювання.
  5. Міоми матки та інші захворювання внутрішніх статевих органон.
  6. Тяжкі серцево-судинні захворювання, деякі хвороби нирок і печінки.
  7. Травми під час вагітності.
  8. Вік жінки старше 35 років.

Отже, які ж плацентарні проблеми можуть викликати кровотечу?

  1. Неправильне відділення нормально розташованої плаценти
    1. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти . Відшарування плаценти може відбутися на різних се ділянках. Якщо плацента відшаровується з краю, то кров витікає із зовнішніх статевих шляхів. Інакше кажучи, в цьому випадку має місце зовнішня кровотеча; в такій ситуації біль внизу живота незначна або відсутня зовсім. Відшарування плаценти може відбутися і в середині, тоді кров скупчується між плацентою та стінкою матки і формується гематома; в цьому випадку больовий синдром більш виражений.
    2. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти супроводжується ознаками втрати крові: частішає серцебиття, знижується артеріальний тиск, з'являється холодний піт. Оскільки при цьому різко знижується кількість крові, що надходить до плоду, то розвивається гіпоксія плода, тому дана ситуація може бути небезпечна для життя як матері, так і дитини.

      Залежно від періоду пологів, стану жінки та плоду пологи можуть бути закінчені через природні родові шляхи або за допомогою операції кесаревого розтину.

    3. Утруднення самостійного і своєчасного відділення плаценти в третьому періоді пологів (щільне прикріплення або прирощення плаценти - всієї або частково) . У нормі після народження маляти відбувається відділення плаценти і її народження. При відділенні плаценти в матці утворюється велика ранова поверхня, з якої починає сочитися кров. Це фізіологічне (нормальне) кровотеча дуже швидко припиняється за рахунок скорочення стінок матки і пережатия розташованих у них судин, з яких, власне, і текла кров. Якщо процес відторгнення плаценти порушується, то з поверхні слизової, вже звільнилася від плаценти, починається кровотеча, а щільно прикріплені фрагменти плаценти не дозволяють матці скоротитися і перетиснути судини, При підозрі на щільне прикріплення плаценти виробляють ручне обстеження порожнини матки. Це операція, яка проводиться під загальним наркозом. Якщо плаценту не вдається відділити вручну, говорять про її збільшенні. У цьому випадку проводять екстрене видалення матки.
  2. Неправильне розташування плаценти :
    1. Передлежання плаценти , коли вони частково або повністю перекриває внутрішній зів шийки матки.
    2. Низьке розташування плаценти , коли її край розташовується ближче, ніж на 5-6 см від внутрішнього вічка шийки матки.
    3. Шийкові передлежання плаценти - досить рідкісне розташування плаценти, коли вона через відчиненого внутрішнього зіву шийки матки може частково прикріпитися до слизової оболонки шийки.

З початком пологів (якщо не раніше, ще під час вагітності) неправильне розташування плаценти однозначно переростає в її передчасне відшарування. Це відбувається через більш інтенсивного в міру розвитку вагітності розтягування нижніх (у порівнянні з верхніми та середніми сегментами) відділів матки і стрімкого скорочення їх при розкритті шийки матки в пологах. Повне і шеечной передлежання плаценти - більш складні і важкі ускладнення. Нижні відділи матки менш пристосовані природою для повноцінного забезпечення немовляти всім необхідним. Плід, що розвивається сильніше страждає від нестачі в першу чергу кисню і, природно, поживних речовин. При повному або шийковому прикріпленні плаценти кровотеча може початися спонтанно ще у другому триместрі вагітності і бути надзвичайно інтенсивним. Слід особливо підкреслити, що при повному передлежанні плаценти говорити про самостійні пологи не доводиться зовсім, так як плацента наглухо перекриває "вихід", тобто шийку матки.

У цьому випадку на 38-му тижні вагітності проводиться плановий кесаревий розтин. Якщо ж виникла кровотеча, то проводиться екстрене кесареве перетин. При крайовому передлежанні плаценти повноцінної родової діяльності, необильное кровотечі і хорошому стані матері і дитини, що народжується можливе проведення пологів через природні родові шляхи. Однак вирішення питання про форму розродження завжди залишається за лікарем. При рідкісних формах передлежання плаценти, коли вона торкається ділянки шийки матки, перевага віддається кесаревого розтину, більше того, ця ситуація може навіть закінчитися видаленням матки, так як таке розташування плаценти ЧИСТО поєднується з вростанням її в стінку шийки матки.

кровотечею супроводжується й інше, більш рідкісне ускладнення - розрив матки . Це вкрай важкий стан може виникнути як під час вагітності, так і безпосередньо під час пологів.

Акушери особливо визначають для себе тимчасову характеристику розриву (загрозливий, що почався і доконаний розрив) і його глибину, тобто наскільки сильно пошкодження стінки матки (це може бути тріщина, неповний розрив або найнебезпечніший - повний, коли в стінці матки утворюється наскрізний дефект з проникненням у черевну порожнину). Всі ці стани супроводжуються в різного ступеня вираженою кровотечею, різким болем, не припиняється в період між переймами. Самі сутички стають судомними або, навпаки, послаблюються; змінюється форма живота, наростають ознаки гіпоксії дитини, змінюється серцебиття плоду. У момент повного розриву матки біль різко посилюється, ставати "кинджальним", а ось перейми припиняються повністю. Може з'явитися помилкове враження зменшення кровотечі, тому що кров вже не стільки випливає назовні, скільки через розрив надходить у черевну порожнину.


Деформація живота зберігається, дитина прощупується вже не в матці, а поруч з нею, серцебиття у нього відсутня. Це критичний стан: врятувати матір і немовляти (якщо він ще живий) може тільки негайна операція і реанімаційні заходи. Операція зазвичай закінчується видаленням матки, так як розірвані, витончення, просочені кров'ю стінки матки зашити практично неможливо.

До групи ризику за ймовірним виникнення розриву матки відносять:

  1. Вагітних з вже наявними рубцем на матці (незалежно від його походження: травма, кесарів розтин, віддалена міома та ін.) Слід зазначити, що сучасні методики кесарева розтину спрямовані ні максимальне зменшення ризику виникнення вищеописаних ускладнень при повторних вагітностях. Для цього використовується спеціальна методика розрізу тіла матки (поперечний, в нижньому сегменті), що створює гарні умови для подальшого загоєння рани і мінімальної крововтрати при можливий розрив у пологах.
  2. багато народжують з ускладненим перебігом попередніх пологів.
  3. Жінок, неодноразово робили аборти.
  4. Жінок з ускладненнями після аборту.
  5. Хворих хронічним ендометритом.
  6. Породілей з вузьким тазом.
  7. Вагітних з великим плодом.
  8. Вагітних з неправильним положенням плоду в матці
  9. Породілей з дискоординированной родовою діяльністю (стан, коли замість одномоментного скорочення під час сутички кожен фрагмент матки скорочується в власному режимі).

Якщо жінка знає, що відноситься до однієї з названих категорій, вона повинна попередити про це і свого лікаря в жіночій консультації, і акушерів в пологовому будинку.

Чим небезпечно кровотеча

Чому ж акушерські кровотечі і сьогодні залишаються такими небезпечними, незважаючи на всі досягнення сучасної медицини, розробку реанімаційних методик і досить великий арсенал засобів для заповнення крововтрати?

По-перше, кровотеча завжди є вторинним ускладненням вже виникла акушерської проблеми. Крім того, воно дуже швидко переходить в розряд масивних, тобто за відносно короткий проміжок часу жінка втрачає великий об'єм крові. Це, у свою чергу, пояснюється інтенсивністю маткового кровотоку, що необхідно для нормального розвитку плоду, просторістю поверхні, що кровоточить. Що успішніше можна і перекрити рукою при зірваному вентилі: одиночну струмінь води крана чи віяловий душ? Приблизно те саме можна сказати про кровотечу, наприклад, з пошкодженої артерії на руці і кровотечі в пологах. Адже саме в такій ситуації виявляються лікарі намагаються врятувати породіллю, коли кров б'є з великої кількості дрібних пошкоджених судин матки.

Звичайно ж, організм вагітної жінки "готується до нормального невеликий втрати крові в пологах. Збільшується об'єм крові (правда , це в першу чергу відповідає потребам плода, що розвивається, якому з кожним днем ??потрібно все більше і більше харчування). Приводиться в "бойову готовність" згортання крові, і при виникненні кровотечі всі без винятку її сили "кидаються в бій". При цьому збільшилася згортання здатності крові переростає в повне виснаження - коагулопатії, в крові не залишається елементів (спеціальних білків), здатних утворити тромб і "закрити діру". Розвивається так званий ДВС-синдром. Все це посилюється важкими порушеннями обміну речовин через основного акушерського ускладнення (розриву матки, передчасного відшарування плаценти або щільного прикріплення та ін.) І поки не буде скориговано саме це первинне ускладнення, впоратися з кровотечею малоймовірно. До того ж сили жінки часто виявляються вже під кінець через біль і фізичної напруги.

Особливості ведення пологів

При виникненні кровотечі в пологах робота ведеться по кількох напрямах одночасно. Анестезіолог починає вливання через великі вени спеціальних кровозамінних розчинів і препаратів крові. Завдяки цьому в кровоносне русло надходять речовини і білки, що відповідають за згортання крові. Для поліпшення згортання крові починають вливати свіжозамороженої плазми, потім в залежності від обсягу крововтрати в іншу вену вливають еритроцитарну масу, іноді ці препарати крові вводять паралельно в різні судини. Пацієнтці також вводять кровоспинні препарати і знеболюючі ліки. Акушери визначають причину кровотечі і тип майбутньої операції.

Для підтримки нормального постачання тканин киснем застосовується інгаляція зволоженим киснем через маску.

Хвору підключають до монітора, який постійно контролює її артеріальний тиск, частоту серцевих скорочень, насичення киснем крові (сатурацию) і безперервно знімає ЕКГ. Одночасно з перерахованими вище заходами проводиться швидке введення хворий у наркоз для подальшого оперативного лікування та перекладів жінки на штучну вентиляцію легень дихальним апаратом. Практикою доведено, що проведення переливання крові пацієнтам, які перебувають під наркозом, більш безпечно, ніж пацієнтам, які знаходяться у свідомості.

Безумовно, переливання крові та розчинів буде успішним тільки тоді, коли усунено початкове ускладнення, що спричинило за собою кровотеча. Тому завданням акушерів стає виявлення цього ускладнення та визначення плану лікувальних маніпуляцій, будь то ручне обстеження матки, екстрене кесарів розтин, видалення матки та ін

Після того як кров зупинена, жінку переводять в палату інтенсивної терапії пологового будинку або в спеціалізоване відділення реанімації лікарні під постійне спостереження медичного персоналу.

Пам'ятайте, що кровотечі у вагітних можуть виникати не тільки під час пологів у стаціонарі, але і вдома. При виникненні акушерської кровотечі вирішальним стає час, і в разі пологів поза стаціонаром воно, на жаль, працює проти нас. Тому, плануючи поїздку кудись на останніх тижнях вагітності або домашні пологи , прорахуйте заздалегідь, через який час ви зможете опинитися в лікарні. Пам'ятайте, що при акушерському кровотечі дуже швидко настає стан, коли, незважаючи на проведену інтенсивну терапію і виконання зовнішнього пережатия черевної частини аорти (а у вагітних це виконати дуже складно), бригада " швидкої допомоги "і навіть бригада медичного вертольота може не довезти хвору до лікарні живий, тому що основним методом лікування на тлі інтенсивної терапії залишається оперативне втручання.

Чи можна уникнути кровотечі?

Значно знизити ризик виникнення кровотечі можна при регулярному спостереженні у лікаря в жіночій консультації. Якщо у вас були травми тазових органів - скажіть про це лікаря; якщо вас щось турбує з боку "жіночих" органів - теж обов'язково поставте до відома свого лікаря; якщо ви хворі - виліковується до кінця . Не варто уникати ультразвуку: шкоди він не завдасть, але допоможе лікарю вчасно виявити проблему. Постарайтеся боротися з небажаними вагітностями не аборт, а більш "мирними" засобами: це вбереже вас у майбутньому від великих неприємностей. І не вирішуйтеся на домашні пологи.

Дмитро Іванчін,
анестезіолог-реаніматолог,
старший лікар оперативного відділу
Центру екстреної медичної допомоги
Комітету охорони здоров'я м. Москви
Стаття з січневого номера журналу