Вагітність після лікування безпліддя. Особливості та проблеми.

Ось і настала довгоочікувана вагітність. Позаду численні обстеження, лікування. Нарешті тест на вагітність позитивний, УЗД підтверджує наявність плідного яйця в порожнині матки. Здавалося б, можна розслабитися, насолоджуватися щасливим періодом очікування немовляти ... Але деяким майбутнім мамам, навпаки, страшно, тривожно: а раптом щось не так?

Жінок, які завагітніли після лікування безпліддя, зазвичай можна віднести до одного з трьох типів. Тип перший - зайве тривожні пацієнтки, які бояться всього, надмірно хвилюються з приводу, чи не щодня відвідують лікаря. Тип другий - навпаки, надмірно спокійні жінки, які вважають, що нічого страшного з ними трапитися не може, відкладають візит до лікаря, вчасно не стають на облік по вагітності, не здають необхідні аналізи, недобросовісно виконують розпорядження лікаря. Нарешті, до третього типу належать жінки, що дотримуються "золотої середини" - розумно пов'язані з своєї вагітності, до порад лікаря.

Але, як би жінка ні сприймала свою довгоочікувану вагітність, їй допоможе об'єктивна інформація про ті проблеми , які можуть її чекати. Саме про це і піде мова.

Дуже часто можливі ускладнення взаємопов'язані з причиною, що призвела до безпліддя. Це можуть бути:

  • Гормональні порушення,
  • Непрохідність маткових труб, спайки в малому тазу (безпліддя, що виникає в результаті подібних аномалій, називають перитонеальним),
  • Різні гінекологічні захворювання,
  • Імунні фактори (коли в організмі жінки або чоловіка виробляються антитіла до сперматозоїдів, які їх склеюють, знижуючи здатність сперматозоїдів до просування),
  • Порушення сперматогенезу.
Наслідки гормональних порушень

Якщо причиною безпліддя були гормональні порушення в організмі жінки (що зустрічається в 3-40% випадків жіночого безпліддя), то до 14-16 тижнів, тобто до формування плаценти, яка повністю бере на себе гормональну функцію, у жінки можуть бути проблеми з виношуванням вагітності; загроза викидня, що не розвивається (завмерла) вагітність. До формування плаценти яєчники підтримують вагітність гормонами, а так як спочатку були гормональні порушення, то вони можуть зберегтися і після настання вагітності. Таким жінкам треба здати аналіз крові на гормони (жіночі, чоловічі, гормон вагітності - ХГЛ) і до 11-12 тижнів вимірювати ректальну температуру в прямій кишці вранці, не встаючи з ліжка і не снідаючи, за умови, що сон триває не менше 6 годин (ця процедура займає 7-10 мі-пута). Якщо температура знизиться, доктор збільшить дозу препаратів, що приймаються чи призначить нові ліки.

Недолік прогестерону (гормону, що виробляється жовтим тілом яєчника і підтримує розвиток ембріона) часто буває у жінок при недостатності другої фази менструального циклу (у другу фазу менструального циклу, після виходу яйцеклітини з яєчника, на її місці утворюється жовте тіло, яке виробляє прогестерон). При такій патології до 14-16 тижнів жінці призначаються аналоги прогестерону - Дюфастон, Утрожестан.

Дуже часто причиною безпліддя є гіперандрогенія (надлишок чоловічих статевих гормонів в жіночому організмі). У цій ситуації призначаються мікродози препаратів, що нормалізують рівень чоловічих гормонів. Без лікування частота невиношування вагітності у цієї категорії жінок складає 20-48%. На більш ранніх термінах (до 16 тижнів) можлива не розвивається (завмерла) вагітність, на більш пізніх - внутрішньоутробна загибель плода (критичні терміни - 24-26 і 28-32 тижнів). У жінок з гіперандрогенією на терміні 16-24 тижнів вагітності раз на 2 тижні (а при необхідності - і частіше) за допомогою ультразвукового дослідження та огляду на гінекологічному кріслі контролюється стан шийки матки. При цьому оцінюються такі параметри, як довжина шийки матки, її щільності, стан внутрішнього зіва і прохідність цервікального каналу, так як у цієї категорії жінок велика ймовірність істміко-цервікальної недостатності (патології перешийка і шийки матки); за даними різних авторів, вона зустрічається в 30-70% випадків.

При істміко-цервікальної недостатності (ІЦН) шийка матки, яка служить для зростаючої матки "фундаментом", опорою, поступово розм'якшується і коротшає. Відбувається пролабування плодових оболонок (плодовий міхур вступає в цервікальний канал) та їх інфікування, що призводить до розриву оболонок і до викидня. Щоб уникнути цього у жінки постійно контролюється рівень чоловічих статевих гормонів під час вагітності. При підозрі на ІЦН їй призначається постільний режим, проводиться голкорефлексотерапія, а при наявності тонусу матки - спазмолитическая, токолітічская терапія (вводяться препарати, що розслаблюють матку). При встановленні діагнозу проводиться хірургічна корекція ІЦН: на шийку матки накладаються шви, які механічно тримають шийку в зімкнутому стані, не дають їй розкритися до пологів. Шви знімаються при доношеній вагітності (в 37-38 тижнів), а до цього постійно контролюються виділення зі статевих шляхів (мазки на флору, посів із цервікального каналу, піхви), щоб уникнути інфікування.

Якщо вагітність настала на фоні стимуляції овуляції, жінка потребує ретельного обстеження: їй необхідно здавати аналізи крові на вміст гормонів, проходити УЗД і регулярно відвідувати свого акушера-гінеколога. При стимуляції овуляції кломіфену частота переривання вагітності складає 24-38%, багатоплідна вагітність - 8-13%, пізній токсикоз зустрічається у 22% жінок, гіпоксія плода - у 23%.

На фоні застосування різних стимуляторів овуляції (частіше при стимуляції суперовуляції гонадотропінами під час екр, рідше - при застосуванні Кломіфена або Клостільбегіда) при хронічній ановуляції, коли яйцеклітина не виходить з яєчника, може виникнути синдром гіперстимуляції яєчників (СГЯ). Основні його симптоми:

  1. Значне збільшення розмірів яєчників, що виявляється при огляді або по УЗД,
  2. Випіт (рідина) в черевній порожнині (при значному випоті жінки самі відзначають збільшення об'єму живота); випіт може з'явитися і в плевральній порожнині, де розташовані легкі (при цьому з'являються утруднене дихання, задишка),
  3. Може початися кровотеча з яєчників в черевну порожнину через розрив розтягнутій капсули,
  4. У результаті підвищення згортання крові може виникнути тромбоз судин малого тазу, тромбоемболія великих судин,
  5. Багатоплідна вагітність.

Розрізняють 3 форми тяжкості синдрому гіперстимуляції яєчників (СГЯ). При легкій формі пацієнти відчувають себе добре, діаметр яєчників не перевищує 5 см. При середньотяжкій формі синдрому жінки відзначають біль внизу живота, тяжкість, нудоту, блювоту, пронос. Діаметр яєчників, за даними УЗД, від 5 до 12 см. Важка форма СГЯ супроводжується вираженим скупченням рідини в черевній і плевральній порожнинах, де розташовані легкі, підвищенням згортання крові, зниженням артеріального тиску, підвищенням частоти серцевих скорочень, порушенням роботи нирок аж до ниркової недостатності .

При настанні вагітності СГЯ протікає важче, ніж при її відсутності. При СГЯ середньої та важкої форм жінці необхідна госпіталізація, постійне спостереження лікаря. У стаціонарі проводяться внутрішньовенні вливання, спрямовані на відновлення об'єму циркулюючої крові, стимуляція роботи нирок, призначаються препарати, що знижують проникність судин, а при підвищенні згортання крові - препарати, які нормалізують її.


При наявності великої кількості рідини в черевній порожнині проводиться її видалення за допомогою пункції: через задню стінку піхви під контролем УЗД в черевну порожнину вводять голку і відсмоктують рідину. У важких випадках, при значній кровотечі з яєчників в черевну порожнину, проводиться лапароскопічна операція з метою зупинки кровотечі: в черевну порожнину через невеликий розріз вводять оптичний прилад, за допомогою якого можна побачити на екрані все, що відбувається в черевній порожнині; через інший отвір вводять інструменти, за допомогою яких зупиняють кровотечу.

Наслідки перитоніального безпліддя

Якщо причиною безпліддя були непрохідність маткових труб, спайки в черевній порожнині, то при настанні вагітності в першу чергу необхідно виключити її позаматкову форму. Справа в тому, що через вихідної поганий прохідності маткових труб або після реконструктивно-відновних операцій на них запліднена яйцеклітина може "застрягти" в матковій трубі, прикріпитися до її стінки і розвивається до певних розмірів. Потім, на терміні 6-8 тижнів, або відбувається розрив маткової труби, або труба виганяє плодове яйце в бік черевної порожнини (так званий трубний аборт). Частота повторної позаматкової вагітності після мікрохірургічних операцій на маткових трубах доходить до 25%. Якщо тест на вагітність позитивний, необхідно підтвердити наявність плодового яйця в порожнині матки за допомогою УЗД. Якщо у жінки не було інших причин безпліддя і плодове яйце виявилося в порожнині матки, то ускладнень під час вагітності у таких жінок не більше, ніж у інших вагітних.

Наслідки різних гінекологічних захворювань

Якщо до вагітності у жінки були інфекції , що передаються статевим шляхом, то, навіть якщо до настання вагітності після проведеної терапії вони не виявлялися, під час вагітності вони можуть загостритися, що пов'язано зі звичайним для вагітних ослабленням імунітету.

Тому після настання вагітності повторно беруться аналізи на ті інфекції, які перенесла пацієнтка (мазок, посів виділень із статевих шляхів, кров на вірусну інфекцію), проводиться УЗ-моніторинг стану навколоплідних вод, плаценти плода (непрямими ознаками внутрішньоутробного інфікування можуть бути наявність суспензії в навколоплідних водах, багатоводдя, маловоддя, "товста "плацента, скупчення газів у кишечнику плоду і т. д.). При виявленні інфекції проводиться антибактеріальна терапія (з 14-16 тижнів вагітності), при вірусній інфекції внутрішньовенно вводяться імуноглобуліни, проводиться озонотерапія, імунотерапія дозволеними під час вагітності препаратами і терапія, спрямована на покращення загального стану мами і малюка.

Безпліддя при міомі матки (доброякісної пухлини матки) найчастіше є результатом дисфункції яєчників, запальних захворювань матки і придатків (в результаті чого може розвинутися непрохідність маткових труб, хронічний ендометрит - запалення слизової оболонки матки) або зміни функції ендометрію (внутрішньої оболонки матки) в результаті гормональних порушень. При настанні вагітності в першому триместрі спостерігається швидкий ріст міоми, проте він часто зупиняється в 16 тижнів. Це пов'язано з гормональними змінами в організмі, що відбуваються під час вагітності. Іноді виникає набряк, некроз (омертвіння) вузла. З'являються постійні тягнучі болі внизу живота.

Якщо при набряку міоматозного вузла проводиться консервативне лікування, то при некрозі - дбайливе видалення пухлини на фоні препаратів, що розслаблюють матку, антибактеріальної терапії. Під час вагітності часто виникає загроза переривання, в основному в період імплантації (коли запліднена яйцеклітина впроваджується в слизову і прикріплюється до стінки матки), потім в 16-18 і в 36 тижнів вагітності. При міомі матки дуже часто визначається недостатність 2-ої фази менструального циклу, тому при низькому рівні прогестерону в крові призначаються аналоги прогестерону до 14-16 тижнів вагітності.

При міомі матки можливі гіпоксія і затримка росту плода, в основному у разі прикріплення плаценти на міоматозний вузол, особливо при тенденції до зростання вузла в бік порожнини матки.

У випадках настання вагітності після видалення міоматозного вузла, якщо плацента розташовується по рубцю (особливо якщо операція проводилася з розкриттям порожнини матки, в післяопераційному періоді були запальні процеси в порожнині матки, вискоблювання), також можливі гіпоксія плоду, затримка росту плода через плацентарної недостатності, аномалії прикріплення плаценти, загроза переривання вагітності (у 1/3 жінок), неправильне положення плоду в порожнині матки. Під час вагітності проводиться УЗ-моніторинг стану рубця, розмірів плоду, кардіотокографія (оцінка серцевої діяльності плоду).

Аномальна плацентація (неправильне прикріплення плаценти) часто зустрічається не тільки при міомі матки, але і при хронічних сальпінгоофорита - запаленні придатків матки, ендометритах - запаленні слизової оболонки матки, цервіцітах - запаленні слизової оболонки цервікального каналу, ерозії шийки матки , ендокринних захворюваннях, в тих випадках, коли жінка перенесла вискоблювання матки і т. д. У цих випадках зустрічається або передлежання плаценти (плацента перекриває внутрішній зев каналу шийки матки), або низька її прикріплення. При виявленні аномальної плацентації 1 раз на 4 тижні жінці проводять УЗД. Дуже часто відбувається міграція плаценти (з ростом матки плацента піднімається вгору). Цей процес може супроводжуватися загрозою викидня, кров'яними виділеннями із статевих шляхів, анемією. Такі явища потребують лікування та спостереження в стаціонарі. Фетоплацентарна недостатність (ФПН) - стан плаценти та плодово-плацентарного кровообігу, при якому маля недоотримує кисню і поживних речовин, - виникає у 2/3 жінок з аномальною плацентацією. У 1/5 жінок розвивається гіпотрофія плоду через ФПН, тому потрібен постійний моніторинг розмірів плода та оцінка серцевої діяльності плоду для своєчасного виявлення ознак гіпоксії.

Наслідки порушення сперматогенезу

Якщо запліднення яйцеклітини відбулося спочатку неактивним, неповноцінним сперматозоїдом, який приніс в яйцеклітину неправильну генетичну інформацію, що привела до формування грубої хромосомної патології у зародка, є вірогідність вагітності на ранніх термінах (в основному до 6-8 тижнів).

Жінка обов'язково повинна своєчасно проходити УЗД, під час якого оцінюються розміри плодового яйця, наявність серцебиття) плода і т. д.

Вагітність після імунного безпліддя

У цій ситуації вагітність зазвичай настає після штучного осіменіння спермою чоловіка, коли після спеціальної обробки сперматозоїди вводяться в порожнину матки, минаючи бар'єр слизу в шийці матки, де особливо велика концентрація антитіл, що склеюють їх. У цьому випадку вагітність зазвичай протікає без ускладнень.

Жасмину Мірзоян
Акушер-гінеколог, медичний центр "Столиця-2", к.м.н.
Стаття з лютневого номера журналу