Великий плід. Особливості вагітності та пологів.

"Богатир народився!" - Чує молода мама, новонароджений якої важить більше 4 кілограмів. Багато батьків переконані, що великий дитина - це добре: якщо багатьох важить - значить, сильний, здоровий. На жаль, це поширена думка не завжди виправдано - народження дитини з великою вагою часом буває пов'язано з деякими проблемами.

Для початку визначимося з термінами. Якщо маса дитини при народженні становить 4000-5000 г, плід вважається великим. При масі 5000 г і вище плід називають гігантським. При цьому зростання дитини не враховується, хоча, як правило, довжина тіла такого "богатиря" також перевищує середньостатистичну. Так, якщо нормальним вважається "зростання" плоду 48-54 см, то у великих дітей цей показник може становити 54-56 см. Слід зазначити, що в останні роки спостерігається збільшення середніх показників маси, зростання і фізичного розвитку новонароджених. Ймовірно, це пов'язано з поліпшенням умов праці, побуту та харчування вагітних. За даними досліджень, число новонароджених, що мають при народженні масу тіла 4000 г і вище, становить 5-10%. Народження гігантських дітей спостерігається набагато рідше.

Чому малюк такий великий?

Факторами ризику народження великих дітей є: спадковість, цукровий діабет, деякі інші ендокринні захворювання, збільшення тривалості вагітності та ін

Збільшення тривалості вагітності може призвести до народження великих дітей. При цьому можливо як пролонгування фізіологічної вагітності, так і справжнє переношування.

пролонгованої вважається вагітність, яка триває довше фізіологічної на 10-14 днів і закінчується народженням функціонально зрілого дитини без ознак переношування і "старіння" плаценти.

Істинне переношування характеризується народженням дитини з ознаками переношування і вираженими змінами в плаценті.

При цьому ознаками переношування є відсутність первородного мастила, сухість, мацерація (зморщування) шкіри. Потреба плода в кисні при переношуванні зростає, а плацента вже не може забезпечити доставку плоду необхідної кількості кисню та інших важливих для життєдіяльності речовин. Зменшується також і кількість навколоплідних вод. При значному переношуванні у водах з'являється домішка меконію (первородного калу) і колір їх стає зеленуватим або сіруватим.

Вагітним жінкам, хворим на цукровий діабет , необхідно госпіталізуватися у відділення патології вагітних в пологовий будинок у другій половині вагітності (не пізніше 32-го тижня). Там вони детально обстежуються, і лікарі вирішують питання про термін їх розродження. Штучні передчасні пологи (не раніше 36-го тижня вагітності) проводять у тих випадках, коли у жінки, яка виношує великий плід, виявляються прогресуючий пізній гестоз, значне багатоводдя, зниження цукру в крові, тому що при цьому виникає небезпека внутрішньоутробної загибелі плоду і родової травми . Під час пологів необхідно введення інсуліну. Лікування інсуліном продовжується і в післяродовий період з урахуванням рівня цукру в сечі і крові.

Причиною великих розмірів плоду може стати набрякла форма гемолітичної хвороби - важкий стан, пов'язане з несумісністю крові матері і плоду по резус-фактору. Це захворювання виникає, коли вагітна з резус-негативною кров'ю виношує плід, еритроцити якого містять позитивний резус-фактор, успадкований від батька. У результаті у плода розвивається анемія (знижується вміст гемоглобіну в крові), до якої нерідко приєднується жовтяниця. При найбільш важких формах гемолітичної хвороби до анемії та жовтяниці приєднуються загальна набряклість, накопичення рідини в порожнинах плоду, збільшення печінки та селезінки. Слід зазначити, що у матері з резус-негативною кров'ю і резус-позитивним плодом вагітність протікає таким чином не завжди. Ситуація менш сприятлива, якщо вагітність резус-позитивним плодом повторна, раніше проводилося переливання резус-позитивної крові (навіть задовго до вагітності), а також якщо вагітна перенесла грип або інші інфекційні захворювання.

З метою профілактики гемолітичної хвороби при подальших вагітностях жінкам з резус-негативною кров'ю відразу після пологів вводять антирезус-імуноглобулін.

І все ж найчастіше причиною великих розмірів малюка служить спадковість . Так, якщо батьки дитини мали велику вагу при народженні, ймовірно, що і малюк буде великим.

Причиною формування великого плоду може стати і неправильне харчування вагітною. Так, надлишок вуглеводів (макаронів, хлібобулочних, кондитерських виробів) в раціоні сприяє затримці рідини в організмі, огрядності матері і формуванню надмірно великого плоду. У зв'язку з цим більшість фахівців рекомендують обмежувати вживання продуктів, що містять велику кількість вуглеводів, особливо в другій половині вагітності, до 300-400 г на день.

Існує також тенденція до формування великого плоду під час другої і наступних вагітностей . За статистикою, друга дитина на 20-30% більше першого. Можна припустити, що це визначається кількома чинниками. Один з них - психологічний, тобто, виношуючи другого малюка, майбутня мама більш спокійна, тому що вже не з чуток знайома з вагітністю та пологами. Ще однією причиною може бути те, що під час другої вагітності організм мами вже навчений виношування малюка, кровообіг у матково-плацентарних і плодово-плацентарних судинах забезпечує більшу надходження поживних речовин до плоду, ніж під час першої вагітності.

Варто відзначити, що при генетично обумовленому народженні великого плоду довжина тіла малюка також досить велика, тому розміри плоду пропорційні. У цьому випадку розміри голівки дитини, які і відіграють основну роль при пологах, також досить великі. Якщо ж причина великої ваги - будь-яка патологія (наприклад, гемолітична хвороба плоду), то розміри плоду можуть бути збільшені за рахунок набряку м'яких тканин. При переношеній вагітності кістки плоду менш рухливі і гірше пристосовуються до родових шляхах матері, що створює додаткові труднощі і схиляє до травматизму матері і плода під час пологів.

Діагностика великого плоду грунтується на даних анамнезу та обстеження. Лікар з'ясовує, яким ростом і статурою володіє батько дитини, з якою вагою і зростом народжувалися діти при її попередніх пологах, чи є у жінки ендокринні розлади. При огляді доктор звертає увагу на збільшення об'єму живота (більше 100 см), розміри і щільність кісток голівки, велику довжину плоду (більше 54 см) і його ймовірну масу. При підозрі на великий плід обов'язково проводять ультразвукове дослідження вагітної жінки, яке дозволяє за даними фетометрії плода (розмірами голівки, діаметру та кола живота, довжині стегнової і плечової кісток) обчислити його передбачувану масу.

Пологи при великому плоді часто протікають нормально, але є певна ймовірність ускладнень, на яких ми зупинимося докладніше.

Можливі ускладнення

У разі, коли після повного відкриття шийки матки не відбувається просування голівки, говорять про невідповідність між розмірами голівки плоду і тазу матері - так званому клінічно вузькому тазі.


При цьому розміри тазу можуть бути абсолютно нормальними, але, тим не менш, він буде представляти труднощі або перешкоди для перебігу даних пологів. При анатомічному звуження тазу (коли всі розміри тазу або хоча б один з них укорочений в порівнянні з нормальними на 1,5-2 см і більше) у поєднанні з великим плодом пологи стають неможливі навіть при сильній родової діяльності і хорошої конфігурації голівки.

Несвоєчасне вилиття навколоплідних вод при пологах крупним плодом пов'язано з високим стоянням голівки плоду в порожнині малого тазу і відсутністю розмежування вод на передні і задні (як це відбувається при нормальних фізіологічних пологах). Бувають ситуації, коли в момент излития вод у піхві може випасти пуповина чи ручка плода. У таких випадках необхідно надати своєчасну допомогу породіллі. Несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, як правило, сповільнює процес розкриття шийки матки в пологах. Сутички можуть бути болісними, а перший період пологів (коли відбувається розкриття шийки матки) - затяжним. При тривалому безводному проміжку існує ризик інфікування плоду і матки.

При пологах крупним плодом також можливе виникнення таких ускладнень, як аномалії родової діяльності (первинна і вторинна слабкість пологових сил). Їх причиною можуть стати інфантилізм - недорозвинення внутрішніх статевих органів, важкі пологи і післяпологові захворювання, перенесені у минулому. При цьому сутички з самого початку пологів зазвичай бувають слабкі, рідкі (первинна слабкість пологової діяльності). Іноді розвинулася на початку пологів активна родова діяльність надалі слабшає (вторинна слабкість пологової діяльності). Пологи при цьому затягуються, породілля стомлюється. У неї можуть порушуватися функції нервової, серцево-судинної та інших систем, а у плода виникають ознаки гіпоксії (нестачі кисню).

Найбільші труднощі при пологах крупним плодом можуть виникнути при потугах. Це пов'язано з тим, що голівка зазнає значної конфігурації: кістки черепа малюка насуваються один на одного, як би пристосовуючись до форми малого тазу жінки. Якщо ж є невідповідність між розмірами голівки плоду і тазу матері, то нижній сегмент матки піддається значному перерозтягнення і можливий розрив матки .

При тривалому стоянні голівки плоду в порожнині малого тазу жінки може відбуватися здавлювання м'яких тканин родових шляхів між кістками тазу і голівкою плоду. При цьому, крім шийки матки і піхви, здавлюються моченою міхур і уретра спереду і пряма кишка ззаду. У м'яких тканинах порушується кровообіг, виникає набряк. У породіллі може припинитися сечовипускання. Якщо відбувається омертвіння тканин, які потім відкидаються, то можуть сформуватися сечостатеві свищі або прямокишково-піхвовий свищ . Свищі представляють собою ходи між сечовим міхуром і піхвою або прямою кишкою та піхвою. Таке ускладнення потребує оперативного втручання в післяпологовому періоді.

При затяжному періоді вигнання можливо здавлення нервів з подальшим виникненням у жінки парезу м'язів ноги . Це стан, що супроводжується прикульгування, складно піддається лікуванню. При утрудненому проходження голівки через таз може ушкодитися лобковий симфіз (зчленування лобкових кісток). У породіль з'являються болі при русі ногами, порушується хода. При тиску на область лобкового симфізу виникає біль. Розбіжність лобкових кісток по час пологів буває різного ступеня тяжкості. У важких випадках, що буває вкрай рідко, проводиться оперативне лікування. В інших випадках потрібна постільний режим, носіння післяпологового бандажа, застосування знеболюючих препаратів.

У випадках незначного невідповідності розмірів голівки плоду і тазу матері під час пологів застосовують вичікувальну тактику. Це означає, що за нормальної родової діяльності і відсутності ускладнень пологи протікають спонтанно, але якщо ознаки невідповідності при гарній родової діяльності і що відійшли водах не зникають протягом 3-4 годин, проводять кесаревий перетин.

При виникненні симптомів загрози розриву матки породіллі негайно роблять операцію кесаревого розтину.

Навіть якщо пологи йдуть через природні родові шляхи і вже народилася голівка, нерідко виникають ускладнення при виведенні плечового пояса великого плоду. У зв'язку з цим неонатолог проводить ретельне обстеження новонародженого на предмет переломів ключиці або ручки .

Тривалі пологи і часті аномалії родової діяльності можуть викликати порушення матково-плацентарного кровотоку і гіпоксію плода. При надмірному зсуві кісток голівки плоду і різкому її здавлюванні можуть відбуватися крововиливу в мозок або під окістя тім'яних кісток. У результаті крововиливу другого типу утворюється кефалогематома . У перші дні після народження вона прикрита родової пухлиною і стає помітною лише після її зникнення. При відсутності ускладнень кефалогематома розсмоктується самостійно через 6-8 тижнів і не позначається на стані дитини. Крововилив в мозок , в залежності від їх розмірів та зони ураження, можуть мати різні наслідки - від незначних до тяжких.

Слід зазначити, що у породіль з великим плодом може порушуватися скорочувальна здатність матки, з чим може бути пов'язано кровотеча після пологів . Його причиною можуть стати також затримка частин плаценти в матці, розрив м'яких тканин родових шляхів.

Якщо передбачається, що розміри плоду досить великі, то під час пологів здійснюється ретельний контроль за роботою серця плоду. Лікар акушер-гінеколог, провідний пологи, вислуховує серцебиття плоду кожні 15 хвилин у першому періоді пологів і після кожної потуги - у другому періоді пологів. Незамінним у даному випадку є кардіомоніторинг, при якому на живіт породіллі прикріплюється спеціальний датчик, який здійснює контроль серцевих скорочень плоду. У випадках виникнення ознак гіпоксії плода проводять необхідне лікування.

Народжена дитина ретельно обстежується на предмет гіпоксії і пологових травм. Обстеження допоможе доктору виявити ознаки гемолітичної хвороби, цукрового діабету та інших розладів.

Слід зазначити, що описані ускладнення при пологах крупним плодом в багатьох випадках відсутні або бувають мало виражені. При гарному догляді і правильному вигодовуванні великі діти не відрізняються від однолітків.

Отже, якщо лікар повідомив вам, що ваш малюк народився великим, знайте, що вам буде потрібно особливо ретельне медичне спостереження.

Ольга Овчиннікова
лікар-гінеколог, Центральний митний госпіталь
Стаття з березневого номера журналу