Хірургічні втручання під час вагітності: погляд анестезіолога.

Не підлягає сумніву: лікування вагітних жінок вимагає особливої ??уваги, ретельного підбору лікарських засобів. Це справедливо і для хірургії, і (вдвойне!) для анестезіології. Абсолютно безпечних анестезіологічних препаратів немає, всі вони мають свій поріг токсичності (отруйності), якого досягають у тих чи інших дозах. І анестезіологу в кожному конкретному випадку необхідно правильно розрахувати дозу, щоб приспати пацієнта, зробити його нечутливим до болю, повністю розслабити всі м'язи і навіть зупинити у нього дихання. Але все це - тільки на час самої операції, після закінчення якої людина повинна "прокинутися".

Будь-яке оперативне втручання і пов'язана з ним анестезія несе певний ризик для будь-якого хворого. Що ж говорити про жінку, що носить під серцем дитину! Вагітність у значній мірі змінює роботу практично всіх основних органів і систем жінки. Вона починає по-іншому дихати, у неї в посиленому режимі працюють печінка, нирки і серце, змінюється склад крові, частково пригнічується імунітет, в "затиснутому" стані змушені працювати органи травлення і т.п. І все це змінюється в міру розвитку самої вагітності. При виборі анестезії лікар враховує проникність плаценти для анестезіологічних препаратів, здатність малюка "переварити" анестезіологічні "коктейлі" та їх вплив на формування маленького організму. Все це переводить вагітну жінку в особливу групу ризику.

Найчастіше вагітна жінка опиняється на хірургічному столі з-за травм, гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини (таких, як апендицит), загострення хронічних хірургічних хвороб і стоматологічних проблем .

Отже, у першому та другому триместрах анестезіологічні препарати в більшій мірі небезпечні для дитини, ніж для матері, особливо в період між 2-й і 8-м тижнями вагітності. У цей час відбувається формування основних органів малюка, а більшість анестетиків (знеболюючих препаратів) проходять через плаценту, гальмують ріст та розвиток клітин, збільшуючи тим самим ризик виникнення каліцтв (тератогенного ефект). На додаток до цього за рахунок самої операції і дії анестезіологічних ліків порушується плацентарний і матковий кровообіг, погіршується харчування дитини.

Хірургічна операція небайдужа і для матері. За рахунок викиду адреналіну та інших стресових факторів підвищується ризик переривання вагітності. У матері висока ймовірність виникнення блювання під час операції і потрапляння блювотних мас в легені (аспірація) з розвитком важкої пневмонії. З-за всіх цих небезпек в першому і другому триместрах вагітних жінок оперують під загальним наркозом тільки за життєвими показаннями, тобто в тих випадках, коли відмова від операції безпосередньо загрожує життю матері. Невеликі за обсягом операції можуть виконуватися під місцевою анестезією, коли знеболюючий препарат вводять безпосередньо в місце планованого хірургічного втручання (наприклад, невідкладні стоматологічні процедури). Але навіть при цьому частина анестетика може потрапити до малюка, а материнська біль може підвищити тонус матки, погіршити матково-плацентарний кровотік і підвищити ризик викидня.

При необхідності і по можливості лікарі намагаються перенести операцію на більш пізні терміни & mdash ; 14-28 тижнів (другий триместр), тому що в цей час органи дитини сформовані, а збудливість матки на зовнішній вплив мінімальна.

У третьому триместрі ризик переривання вагітності і загрозливих для життя жінки ускладнень зростає ще більше, органи черевної порожнини зміщені і "затиснуті" маткою, вона ж тисне на основні кровоносні судини в животі, порушуючи потік крові. Підвищений тиск в черевній порожнині передається на грудну порожнину, зменшуючи обсяг дихальних рухів, а потреба в кисні, навпаки, зростає: мати дихає ще й за дитину. Тому при необхідності великих хірургічних втручань лікарі намагаються почекати до періоду дозрівання у дитини легенів. Спочатку виконують кесарів розтин у звичайному порядку, а потім вже - необхідну операцію.

Знеболювання для майбутніх мам - оптимальний вибір

Найбільш безпечним методом знеболювання для мами і малюка під час вагітності вважається епідуральна анестезія .

Для її проведення вводять голку через отвори в хребетному каналі безпосередньо над твердою оболонкою спинного мозку, в епідуральний простір - якраз туди, де проходять нервові корінці, що несуть больові імпульси від матки. Щоб процедура була безболісною, перед уколом шкіру в місці передбачуваної ін'єкції знеболюють. Потім вводять спеціальну голку, в яку вставляється тоненька силіконова трубочка (катетер); голка видаляється, а катетер залишається в епідуральному просторі - в нього і вводять сильнодіючий місцевий анестетик. У міру необхідності через катетер можна додавати лікарську речовину, продовжуючи знеболюючий ефект до 24-36 годин.

Під час проведення епідуральної анестезії пацієнтка повинна перебуває в максимально зігнутому положенні: лежачи на животі, зігнувшись "калачиком", або сидячи , нахилившись.

Після введення препарату знеболення розвивається через 10-20 хвилин.

У момент введення катетера останній може торкнутися нерва, викликавши короткочасне прострілюючого відчуття в нозі. Ще одним моментом, який може супроводжувати анестезію, іноді буває відчуття оніміння, слабкості і тяжкості в ногах.

Після цього виду анестезії можуть виникнути такі ускладнення:

  • Головний біль з'являється на 1-3-а доба після анестезії приблизно в 1% випадків. При виникненні головного болю анестезіологи призначають постільний режим, прийом рідини і знеболюючих препаратів.
  • У місці введення препарату може з'явитися шкірний свербіж, який можна вилікувати, приймаючи антигістамінні препарати під наглядом лікаря.
  • З Через тривале положення на спині і впливу анестетика на міжреберні м'язи у жінки може утруднити подих. У цьому випадку призначають кисень через спеціальну маску.
  • при введенні анестетика у вени епідурального простору можуть з'явитися запаморочення, серцебиття, металевий присмак у роті, оніміння мови. Для того щоб попередити ці неприємні відчуття, перед введенням всього обсягу анестезуючої речовини жінці спочатку вводять тест-дозу.
  • Іноді дія анестетика може поширюватися тільки на одну половину тіла. Це легко виправити, трохи підтягнувши катетер.

Протипоказаннями для проведення епідуральної анестезії є:

  • сепсис;
  • інфекція шкіри в місці передбачуваного уколу;
  • порушення згортання крові (перед проведенням епідуральної анестезії проводять аналіз крові на згортання);
  • кровотеча;
  • неврологічні захворювання;
  • відмова пацієнтки від знеболювання.


При невеликих операціях, що проводяться в третьому триместрі, можливе застосування і інших видів місцевого знеболення . У цей час вони менш небезпечні, ніж на початку вагітності, тому що ризик для дитини знижується у міру його розвитку.

Що робити, якщо ви отримали травму або виникло питання про екстрену операції?

У будь-якій ситуації не забудьте сказати медикам, що ви вагітні, вкажіть термін і повідомте, чи є у вас обтяжений акушерський анамнез (ускладнення в ході підготовки до вагітності або ускладнення цієї та попередніх вагітностей). Ваші супроводжують теж повинні про це знати.

Якщо вам запропонують госпіталізацію, не відмовляйтеся, тільки просите, щоб вас відвезли в багатопрофільну лікарню, де крім фахівця з вашої хвороби будуть і акушери-гінекологи.

Не бійтеся, якщо при сильному болі лікарі "швидкої допомоги" зроблять вам укол Морфіну або промедолу: ці наркотичні анальгетики вивчені дуже добре, і доведено, що вони не шкодять малюкові, а ви зменшите ризик викидня через адреналіну та його похідних, які накопичуються в організмі від болю і підвищують збудливість матки. Звикання до наркотичних анальгетиків і в матері, і у дитини за такий короткий період не виникає.

Розкажіть анестезіологу все про свої хронічні хвороби та про свою вагітність, включаючи наявність токсикозу, непереносимості не тільки ліків, але і харчових продуктів і запахів, адже йому доведеться вибирати метод анестезії при операції.

Що вас чекає під час операції

Безпосередньо перед операцією один - два рази призначають Ранітидин для зниження кислотності шлункового соку і зменшення небезпеки опіку шлунковим соком верхніх дихальних шляхів при несподіваною блювоті під час наркозу. У такій дозуванні він, як правило, не впливає на розвиток нервової системи дитини.

По можливості вагітним проводять регіонарну (епідуральну, провідникову) анестезію . А при неможливості застосування цього методу виконується багатокомпонентна збалансована анестезія з штучною вентиляцією легень через спеціальну трубку, що вводиться в трахею (ендотрахеальну трубку).

Масочний наркоз , при якому анестетик надходить в організм через дихальні шляхи, вагітним не роблять через великого ризику виникнення блювоти і потрапляння її в дихальні шляхи (аспірації).

Закис азоту , застосовувана інгаляційно - за допомогою маски, при постійному використанні може спровокувати викидень або зашкодити розвиткові дитини. Однак у малих концентраціях (відношення до змісту кисню 1:1) і на недовгий час її все ж призначають при операції. У такому режимі вона не встигає подіяти негативно, а викликає хороший сон, розслаблює м'язи, в тому числі матку.

Кетамін (Каліпсол) - анестетик, який зазвичай використовують для проведення внутрішньовенної анестезії, - застосовують у першому і другому триместрі в малих дозах тільки за спеціальними показаннями і в поєднанні з іншими препаратами, оскільки він підвищує тонус матки. У третьому триместрі його негативний ефект зменшується.

Працюючи з вагітними, анестезіолог вибирає тактику знеболювання і такі наркозні препарати, які відповідають наступним принципам:

  • максимальний захист дитини,
  • підтримка нормального плацентарного кровотоку,
  • зниження збудливості та зменшення тонусу матки,
  • підтримка сталого функціонування організму матері в умовах змін, пов'язаних з вагітністю.

У будь-якому випадку при виникненні необхідності оперативного втручання лікар вибирає той чи інший спосіб знеболювання в залежності від стану пацієнтки, тривалості і особливостей передбачуваного хірургічного втручання, можливостей даного анестезіологічного відділення, тому однозначно назвати оптимальний для таких випадків метод можна.

У разі необхідності операції ви обов'язково повинні виконувати всі рекомендації анестезіолога та інших лікарів, приймати ті препарати, які вам призначають. Якщо ж ви в них сумніваєтеся, ще раз обговоріть це зі своїм лікарем. Пам'ятайте, що практично на всі ліки написано, що в період вагітності приймати їх не рекомендується. Але коли вирішується питання про ваше здоров'я і життя, а також про здоров'я і життя малюка, прийом деяких препаратів можливий - звичайно, тільки під контролем і наглядом лікаря.

Головне - обережність!

Таким чином, хірургічні методи лікування та їх анестезія для вагітної складні і небезпечні, але без них часом не обійтися. Вихід у цій ситуації тільки один: берегти себе! Постарайтеся ще до вагітності розібратися зі своїми хронічними захворюваннями, які вимагають операцію. Не забудьте і про стоматологічні проблеми: як не сумно, одна з причин абортів і передчасних пологів - втручання стоматолога під час вагітності, особливо гострі стани, тобто стоматологічні захворювання, що викликають зубний біль. Їхнє лікування, як правило, також пов'язане з больовими відчуттями. Однак більшість таких захворювань можна запобігти, провівши лікування до обстеження.

Постарайтеся уникати травмонебезпечних місць. Якщо ви зайняті на виробництві, вимагайте у керівництва виконання КЗПП і переведені на спокійний ділянку. Зверніть увагу, що автомобіль - не найбезпечніше місце в місті, і навіть якщо за кермом вашої машини сидить ас, не виключено, що вашим сусідом на трасі виявиться безбашений лихач. На час вагітності варто принести франтівство в жертву зручності: заховайте подалі в шафу тоненькі шпілечкі, височенні підбори і слизькі підошви. Носіть зручне і стійку взуття. Зменшіть для себе, та й для майбутньої дитини ризик отримання травми в квартирі (гострі кути, що випадають з антресолей коробки, хитні драбини і табурети і т.д.).

Але якщо потреба в оперативному втручанні все ж таки виникла , не тягніть, звертайтеся до лікарів. Бережіть себе і свого малюка.

Дмитро Іванчін
анестезіолог-реаніматолог,
старший лікар оперативного відділу Центру екстреної допомоги Департаменту охорони здоров'я м. Москви
Стаття з серпневого номера журналу