Резус-конфлікт: проблема і її рішення.

Резус-фактор - це особлива речовина, що містяться в крові людини. Воно зобов'язане своїм ім'ям тварині - макаки-резус, у якого воно було вперше виявлено. Доведено, що відсутність цієї речовини в крові жінки може негативно позначитися на долі її вагітності.

Резус-фактор (D-антиген) являє собою білок, розташований на поверхні еритроцитів ("червоних кров'яних тілець" - клітин крові, приносять кисень до тканин). Відповідно, резус-позитивним є людина, на еритроцитах якого міститься резус-фактор (близько 85% населення), і іншому випадку, якщо дана речовина відсутня, така людина є резус-негативним (10-15% населення). Резус-приналежність плоду формується в ранні терміни вагітності.

Коли можливий резус-конфлікт?

Імовірність резус-конфлікту під час вагітності (несумісності матері і плоду по D-антигену) виникає в тому випадку, якщо майбутня мама резус -негативна, а майбутній тато резус-позитивний і дитина успадковує резус-позитивний ген від батька.

У випадку якщо жінка резус-позитивна або обоє батьків резус-негативні, резус-конфлікт не розвивається.

Причиною резус-конфлікту, або резус-сенсибілізації, під час вагітності є проникнення резус-позитивних еритроцитів плода в кровоток резус-негативної матері. При цьому організм матері сприймає еритроцити плоду як чужорідні і реагує на них виробленням антитіл - сполук білкової структури (даний процес називається сенсибілізацією).

Щоб було зрозуміло, чому в організмі утворюються антитіла, зробимо невеличкий відступ. Антитіла - це імуноглобуліни плазми крові людини і теплокровних тварин, що синтезуються клітинами лімфоїдної тканини під впливом різних антигенів (чужорідних агентів). Взаємодіючи з мікроорганізмами, антитіла перешкоджають їх розмноження або нейтралізують виділяються ними токсичні речовини, вони сприяють вироблення імунітету, тобто антитіла працюють проти антигену. Процес імунізації (сенсибілізації) у випадку з резус-несумісністю може відбуватися, починаючи з 6-8 тижнів вагітності (саме на цьому терміні виявляються еритроцити плоду в крові матері); дію антитіл матері спрямоване на усунення еритроцитів плоду.

При першій зустрічі імунної системи майбутньої матері з резус-позитивними еритроцитами плоду виробляються антитіла (імуноглобуліни) класу М, структура яких не дозволяє їм проникати через плаценту; таким чином, дані антитіла не мають жодного впливу на плід, що розвивається. Після цієї зустрічі в імунній системі матері формуються "клітини пам'яті", які при повторному контакті (що відбувається при наступних вагітностях) виробляють антитіла (імуноглобуліни) класу G, які проникають через плаценту і можуть призвести до розвитку гемолітичної хвороби плода та новонародженого (докладніше див нижче ). Одного разу з'явившись, антитіла класу G залишаються в організмі жінки на все життя. Таким чином, резус-антитіла в організмі резус-негативної жінки можуть з'являтися при штучному або мимовільному перериванні маткової або позаматкової вагітності, після перших пологів при народженні резус-позитивної дитини. Резус-сенсибілізація можлива також, якщо жінці коли-небудь проводилося переливання крові без урахування резус-фактора. Ризик розвитку резус-сенсибілізації зростає при наступних вагітностях, особливо у випадку переривання першої вагітності, кровотечі під час вагітності та пологів, ручному відділенні плаценти, а також при пологах шляхом операції кесаревого розтину. Це пояснюється тим, що при перелічених ситуаціях в кровотік матері потрапляє велика кількість резус-позитивних еритроцитів плоду і, отже, імунна система матері реагує відповідним утворенням великої кількості антитіл.

За даними медичної літератури, після першої вагітності імунізація виникає у 10% жінок. Якщо при першій вагітності резус-імунізації не відбулася, то при наступній вагітності резус-позитивним плодом ймовірність імунізації знову становить 10%. Резус-антитіла, циркулюючі в крові майбутньої мами, не шкодять її здоров'ю, але, проникаючи через плаценту, можуть становити серйозну небезпеку для плоду.

Гемолітична хвороба плоду

Потрапляючи в кров плоду, імунні резус-антитіла вступають у реакцію з його резус-позитивними еритроцитами (реакція "антиген - антитіло"), внаслідок чого відбувається руйнування (гемоліз) еритроцитів і розвивається гемолітична хвороба плоду (ГБН). Руйнування еритроцитів приводить до розвитку анемії (зниження кількості гемоглобіну) у плоду, а також до пошкодження його нирок та головного мозку. Оскільки еритроцити безупинно знищуються, печінка і селезінка плоду намагаються прискорити вироблення нових еритроцитів, при цьому збільшуючись в розмірах. Основними проявами гемолітичної хвороби плода є збільшення печінки та селезінки, збільшення кількості навколоплідних вод, потовщення плаценти. Всі ці ознаки виявляються за допомогою ультразвукового дослідження під час вагітності. У найважчих випадках, коли печінка і селезінки не справляються з навантаженням, настає сильне кисневе голодування, гемолітична хвороба призводить до внутрішньоутробної загибелі плоду в різні терміни вагітності. Найчастіше резус-конфлікт проявляється після народження дитини, чому сприяє надходження великої кількості антитіл у кров немовляти при порушенні цілісності судин плаценти. Гемолітична хвороба проявляється анемією і жовтяницею новонароджених.

Залежно від ступеня тяжкості гемолітичної хвороби розрізняють кілька її форм.

Анемічних форма . Найбільш доброякісний варіант перебігу ГБН. Виявляється відразу після народження або протягом 1-го тижня життя анемією, з якою пов'язана блідість шкірних покривів. Збільшуються розміри печінки та селезінки, є невеликі зміни в результатах аналізів. Загальний стан малятка порушується мало, результат подібного перебігу захворювання сприятливий.

Жовтянична форма . Це найбільш часта середньо важка форма ГБН. Основними її проявами є рання жовтяниця, анемія і збільшення розмірів печінки та селезінки. Стан малюка погіршується в міру накопичення продукту розпаду гемоглобіну - білірубіну: малюк стає млявим, сонливість, у нього пригнічуються фізіологічні рефлекси, знижується м'язовий тонус. На 3 - 4-а доба без лікування рівень білірубіну може досягти критичних цифр, і тоді можливо поява симптомів ядерної жовтяниці: ригідність потиличних м'язів, коли малюк не може нахилити голову вперед (спроби привести підборіддя до грудей безуспішні, вони супроводжуються плачем), судоми, широко відкриті очі, пронизливий крик. До кінця 1-го тижня може розвинутися синдром застою жовчі: шкіра набуває зеленуватий відтінок, кал знебарвлюється, сеча темніє, в крові підвищується вміст зв'язаного білірубіну. Жовтянична форма ГБН супроводжується анемією.

Отечная форма - найважчий варіант перебігу захворювання. При ранньому розвитку імунологічного конфлікту може статися викидень.


При прогресуванні хвороби масивний внутрішньоутробний гемоліз - розпад еритроцитів - призводить до важкої анемії, гіпоксії (дефіциту кисню), порушень обміну речовин, зниження рівня білків у кров'яному руслі і набряку тканин. Плід народжується у вкрай важкому стані. Тканини набряклі, в порожнинах тіла (грудної, черевної) накопичується рідина. Шкіра різко бліда, лискуча, жовтяниця виражена слабо. Такі новонароджені мляві, м'язовий тонус у них різко знижений, рефлекси пригнічені.

Печінка і селезінка значно збільшені, живіт великий. Виражена серцево-легенева недостатність.

Лікування ГБН спрямоване в першу чергу на боротьбу з високим рівнем білірубіну, виведення материнських антитіл і ліквідацію анемії. Середньотяжкі і важкі випадки підлягають оперативному лікуванню. До оперативних методів належать заменное переливання крові (ЗПК) і гемосорбція.

ЗПК до цих пір залишається незамінним втручанням при найбільш важких формах ГБН, так як попереджає розвиток ядерної жовтяниці, при якій білірубіном пошкоджуються ядра головного мозку плоду, і відновлює кількість формених елементів крові. Операція ЗПК полягає в заборі крові новонародженого і переливанні йому в пупкову вену донорської резус-негативної крові тієї ж групи, що й кров новонародженого). За одну операцію може замінюватися до 70% крові малюка. Зазвичай переливають кров в кількості 150 мл/кг маси тіла дитини. При вираженій анемії переливають препарат крові - еритроцитної маси. Операція ЗПК нерідко проводиться повторно, до 4-6 разів, якщо рівень білірубіну знову починає досягати критичних цифр.

Гемосорбція представляє собою метод вилучення з крові антитіл, білірубіну та деяких інших токсичних речовин . При цьому кров немовляти забирають і пропускають через спеціальний апарат, в якому кров проходить через спеціальні фільтри, "Очищена" кров вливається малюкові знову. Переваги методу такі: виключається ризик передачі інфекцій з донорською кров'ю, малюку не вводиться чужорідний білок.

Після оперативного лікування або у випадку більш легкого перебігу ГБН проводяться переливання розчинів альбуміну, глюкози, гемодез. При важких формах хвороби хороший ефект дає внутрішньовенне введення преднізолону протягом 4-7 днів. Крім того, застосовуються ті ж методи, що і при транзиторною кон'югціонной жовтяниці.

Дуже широке застосування знайшов метод гіпербаричної оксигенації (ГБО). У барокамеру, куди поміщають немовляти, подається чистий зволожений кисень. Цей метод дозволяє помітно знижувати рівень білірубіну в крові, після неї поліпшується загальний стан, зменшується вплив білірубінової інтоксикації на мозок. Звичайно проводиться 2-6 сеансів, а в деяких важких випадках потрібне проведення 11 -12 процедур.

І в даний час не можна вважати до кінця вирішеним питання про можливість і доцільності грудного вигодовування малюків при розвитку ГБН. Одні фахівці вважають його цілком безпечним, інші схиляються на користь скасування грудного вигодовування в перший тиждень життя крихітки, коли його шлунково-кишковий тракт найбільш проникний для імуноглобулінів і є небезпека додаткового потрапляння материнських антитіл у кров'яне русло немовляти.

Якщо у вашій крові виявили резус-антитіла ...

Знати свою групу крові і резус-фактор бажано ще до вагітності. Під час вагітності при першому відвідуванні жіночої консультації визначаються група і peзyc-приналежність крові вагітної жінки. Усі вагітні з резус-негативною кров'ю і за наявності резус-позитивної крові чоловіка повинні регулярно обстежуватися на наявність антитіл у сироватці крові. При виявленні резус-антитіл необхідно звернутися і спеціалізовані медичні центри для подальшого спостереження.

Спеціалізовані сучасні перинатальні центри оснащені необхідним обладнанням, що дозволяє стежити за станом плоду, своєчасно діагностувати розвиток гемолітичної хвороби плода. Перелік необхідних досліджень у жінок з резус-сенсибілізацією включає в себе:

  • періодичне визначення рівня антитіл (титру антитіл) - проводиться один раз на місяць,
  • періодичне ультразвукове дослідження,
  • при необхідності - проведення внутрішньоматкових втручань: амніоцентезу, кордоцентеза (процедури, що проводяться під контролем УЗД, в ході яких голкою проколюють передню черевну стінку і проникають в порожнину плодового міхура при амнноцентезе або в судини пуповини - при кордоцентезе); ці процедури дозволяють взяти навколоплідні води або кров плоду на аналіз.

При виявленні важкої форми гемолітичної хвороби плоду проводиться внутрішньоутробне лікування (під контролем ультразвукового дослідження через передню черевну стінку матері в посудину пуповини вводиться необхідна кількість еритроцитарної маси), що дозволяє поліпшити стан плода і продовжити вагітність. Регулярне спостереження вагітних з резус-сенсибілізацією в спеціалізованих центрах дозволяє вибрати оптимальні терміни і методи розродження.

Як уникнути появи резус-антитіл

Важлива роль у профілактиці резус-сенсибілізації відводиться плануванню сім'ї. Гарантією народження здорової дитини у резус-негативної жінки (при відсутності попередньої сенсибілізації під час переливання крові) є збереження першої вагітності. Для специфічної профілактики використовують препарат - антирезус-імуноглобулін. Вводиться цей препарат внутрішньом'язово одноразово після пологів, якщо народився резус-позитивна дитина; після штучного або мимовільного переривання вагітності, після операції, зробленої в зв'язку з позаматковою вагітністю. Слід пам'ятати, що препарат повинен бути введений не пізніше ніж через 48 годин після пологів (бажано протягом перших двох годин), а в разі штучного переривання вагітності або при позаматкової вагітності - безпосередньо після закінчення операції. При недотриманні термінів введення в дію препарату буде неефективно.

Якщо у вас негативний резус, а у майбутнього малюка - позитивний або якщо резус папи невідомий, немає можливості його встановити, то у разі відсутності антитіл до кінця вагітності варто потурбуватися про тому, щоб у разі необхідності, якщо у дитини визначать позитивний резус, в наявності був антирезус-імуноглобулін. Для цього бажано заздалегідь дізнатися, чи забезпечений даним препаратом обраний вами пологовий будинок. У разі відсутності імуноглобуліну потрібно придбати його заздалегідь.

В даний час розробляється програма профілактики резус-сенсибілізації під час вагітності. Для цього передбачається вводити антирезус-імуноглобулін резус-негативним мамам, у яких не виявлено антитіл, в середині вагітності.

Анастасія Хватова
лікар акушер-гінеколог, РГМУ
Стаття з вересневого номера журналу