Фімоз!? Просто у вас росте хлопчик.

При профілактичному огляді хлопчиків до трьох років лікарі нерідко ставлять діагноз "фімоз". Для когось це незрозуміле слово звучить як вирок і заклик до негайної операції. Батьки в паніці починають шукати фахівців, здатних вилікувати цю "хворобу". А хвороба чи це і чи треба її лікувати?

Спочатку коротко ознайомимося з нормальною анатомією крайньої плоті.

Статевий член складається з тіла, головки і кореня. На голівці є зовнішній отвір уретри (меатус). Через нього під час сечовипускання виділяється сеча, а під час сім'явипорскування сперма. Голівка статевого члена прихована шкірою - крайньою плоттю (препуцій), яка у дорослого чоловіка легко зміщується, оголюючи голівку. Крайня плоть складається з двох листків: зовнішнього, що не відрізняється від шкіри і внутрішнього, ніжного і м'якого, що нагадує слизову оболонку. Між головкою і внутрішнім листком крайньої плоті є простір - порожнина крайньої плоті. У цей простір (препуциального простір) виділяється секрет залоз, що знаходяться під крайньою плоттю і утворюють спеціальну змащення (смегму), завдяки якій полегшується зміщення шкіри з головки. По нижній поверхні статевого члена крайня плоть з'єднується з голівкою вуздечкою крайньої плоті - шкірною складкою, в якій розміщені судини і нерви.

У новонародженого хлопчика шкіра крайньої плоті, як правило, зрощена з головкою статевого члена за допомогою синехій, своєрідних спайок, які перешкоджають або повністю виключають вільне виведення головки. Таке тимчасове анатомічна будова носить назву фізіологічного фімозу (фімоз, від грец. Phimosis - стягування, стиснення, - звуження крайньої плоті, що перешкоджає виведенню голівки статевого члена), що є нормальним станом для хлопчиків до 3-6 - ти років і не вимагає ніякого лікування. Тільки у 10% дітей голівка статевого члена повністю або частково відкрита на першому році життя.

Більш того, зрощення головки з крайньою плоттю можна розглядати як захисний механізм, що дозволяє зменшити ймовірність попадання інфекції в препуциального простір і розвитку запалення.

Поступово, в процесі зростання статевого члена, головка розсовує крайню плоть, відбувається повільне самостійне поділ синехій і відкриття голівки. Цей процес може тривати аж до початку періоду статевого дозрівання хлопчика, коли активізуються статеві гормони, які і роблять тканину крайньої плоті більш еластичною і розтяжною.

Іноді смегма, накопичується в препуциального просторі, обмеженому синехія, у вигляді щільного освіти схожого на пухлину. У разі великого скупчення смегми потрібна мінімальна лікарська допомога: - спеціальним зондом, схожим на тонку паличку, поділяють синехій, що перешкоджають відходженню секрету.

Гігієна

У період дитинства правильний гігієнічний догляд обмежується щоденним купанням дитини і підмиванням, після того як малюк покакать. Під час купання під крайню плоть потрапляє вода, яка природним чином вимиває накопичився секрет. Не рідше одного разу на тиждень слід мити статевий член і мошонку з милом. Для цього краще використовувати дитяче мило або спеціальні дитячі засоби для купання. Не рекомендується щоденне застосування бактерицидних (вбивають мікробів) мила або гелів. При частому використанні вони можуть порушити баланс нормальної мікробної середовища на шкірі.

Щоб уникнути інфекції сечовивідних шляхів, дітей слід підмивати спереду назад. Обмиваючи статевий член, слід не зрушувати крайню плоть . Якщо ж ви все ж намагаєтесь (за порадами деяких лікарів) поступово зрушувати шкіру статевого члена і оголювати голівку, то таку процедуру необхідно виконувати дуже обережно, не завдаючи ані найменшої болю дитині. Слід пам'ятати, що зона голівки статевого члена містить велику кількість нервових закінчень больових, і грубі маніпуляції на статевому члені можуть призвести до психічної травми і страху. Відразу ж після туалету голівки, крайня плоть повинна бути повернена на місце, щоб уникнути розвитку парафімозу - обмеження головки в крайньої плоті (див. далі).

Патологія

У деяких хлопчиків може розвинутися патологічний фімоз - захворювання, що вимагає найчастіше хірургічного втручання. Прийнято розрізняти атрофічний (рубцевий) і гіпертрофічний патологічний фімоз . Перший характеризується наявністю грубих рубців, які звужують крайню плоть, у другому випадку є надлишок крайньої плоті, що перешкоджає виведенню голівки. Існує дві основні причини розвитку патологічного фімозу:

  1. Запалення крайньої плоті і голівки статевого члена - баланопостит.
  2. Ускладнення після грубих маніпуляцій на статевому члені, пов'язаних з виведенням головки.

Грубе, одномоментне виведення головки статевого члена - одна з найчастіших причин розвитку фімозу.

Патологічний фімоз може привести до порушення акту сечовипускання , який буде протікати тонким струменем, роздуваючи крайню плоть. Такий стан вимагає проведення операції.

Також, патологічний фімоз іноді призводить до гострій затримці сечі . Даний стан носить рефлекторний характер і частіше зустрічається у маленьких дітей, як реакція на біль, через обмеження м'яких тканин. Дитина протягом тривалого часу не може помочитися, стає неспокійний, часто скаржиться на болі в животі і над лоном, де прощупується збільшений сечовий міхур.

Гостра затримка сечі є екстреною ситуацією і вимагає негайного звернення до лікаря. У цьому випадку маляті дають знеболюючі засоби, роблять очисну клізму (щоб кишечник з калом додатково не тиснув на сечовий міхур і не утруднював відтік сечі), а потім теплу ванночку з марганцівкою, під час якої дитина пробує помочитися. При неуспіху сеча виводиться за допомогою катетера.

При наявному фімозі в результаті спроби вивести головку статевого члена може відбутися її обмеження у звуженому кільці крайньої плоті - парафімоз . У цьому випадку в статевому члені порушується кровопостачання і лімфовідтікання, що призводить до набряку крайньої плоті і голівки, а в подальшому - до їх некрозу (омертвіння) і розвитку гнійних ускладнень. Розвиток парафімозу вимагає екстреної медичної допомоги. При невеликому терміні захворювання можливо ручне вправлення защемленої головки (іноді із застосуванням короткочасного наркозу). Якщо це неможливо, то проводиться хірургічне розсічення обмежує кільця. Надалі проводиться лікування баланопостита (див. далі) і, після стихання запальних змін - обрізання крайньої плоті.

Баланопостит - запалення крайньої плоті і голівки статевого члена. Розвивається при інфікуванні препуциального простору, недотриманні гігієни статевих органів або інфікуванні сечових шляхів - уретриту (запалення уретри), циститу (запалення сечового міхура), пієлонефриту (запалення нирок). Шанс захворіти баланопоститом збільшується у дітей зі зниженим імунітетом або на тлі інших інфекційних захворювань.

Баланопостит може бути як причиною, так і наслідком атрофічного (рубцевого) фімозу. Звужена крайня плоть перешкоджає очищенню препуциального простору від смегми і залишаються крапель сечі, ускладнює гігієнічні маніпуляції, що створює сприятливі умови для запалення.

Запалення крайньої плоті характеризується її набряком, почервонінням (гіперемією), болем, гнійними виділеннями з препуциального простору. Результатом запалення може стати рубцеве переродження шкіри крайньої плоті і, як наслідок, розвиток фімозу.

При грубому виведенні голівки статевого члена для лікування баланопостіта або поділу синехій, відбувається травмування ніжного внутрішнього листка крайньої плоті, з'являються мікротріщини, які в процесі загоєння формують рубцеве звуження.

Баланопостит є захворюванням, які вимагають невідкладної лікарської допомоги. Лікар вводить спеціальний зонд між головкою статевого члена та шкірою крайньої плоті, яким акуратно поділяються наявні синехій, і створюються умови для відтоку скупчився гною. Після чого препуциального порожнину промивається розчином калію перманганату (марганцівки) або фурациліну.

Надалі дитині необхідно щодня робити ванночки з теплим, слабким розчином марганцівки або відваром ромашки (1 ст. Л. Трави на 200 мл води, настояти 10 хвилин на водяній бані, процідити, остудити).


Кілька кристалів марганцівки, повністю розчиняють у склянці теплої кип'яченої води і з отриманого розчину додають в ємність, де буде проводитися процедура, кілька крапель до появи слабо-рожевого відтінку води. Головна небезпека - зробити дуже концентрований розчин марганцівки, який може призвести до хімічного опіку статевого члена. У маленьких дітей для ванночок можливо використовувати тазик або ванну, а старшим дітям, досить потримати статевий член в розчині, налито в стакан або лоток. Процедура виконується протягом 5-10 хвилин, 3-4 рази на день протягом 5 днів. У залежності від тяжкості запалення за рекомендацією лікаря можна використовувати різні антибактеріальні мазі (лінімент синтоміцину, Левомеколь, диоксидиновая мазь і ін), які закладаються в препуциального простір.

Баланопостит рідко, але може ускладнюватися поширенням інфекції на вищерозміщені сечові шляху з розвитком уретриту (запалення уретри), циститу (запалення сечового міхура) і навіть пієлонефриту (запалення нирок). Для профілактики цих ускладнень достатньо давати дитині багато пити. При виникненні болючих сечовипускань або підвищенні температури необхідна консультація уролога, а також проведення додаткового обстеження та лікування.

Консервативне (не хірургічне) лікування фімозу

При гіпертрофічному фімозі (надлишок крайньої плоті, що перешкоджає виведенню головки), коли відсутні ускладнення (повторювані запалення крайньої плоті, порушення сечовипускання), можливо консервативне лікування, яке полягає в поступовому розтягуванні крайньої плоті. Маніпуляція може виконуватися батьками в домашніх умовах. Три рази на тиждень під час купання з відварами трав (череда, ромашка) проводиться зсув крайньої плоті до моменту появи у дитини болю, після чого в препуциального простір вводиться кілька крапель стерильного вазелінового масла. Тривалість лікування - кілька місяців. Процедуру слід виконувати дуже обережно, щоб уникнути парафімозу. Успіх залежить від наполегливості батьків та вираженості фімозу. При наявності рубцевої зони звуження консервативне лікування мало ефективно.

В останні роки використовується корекція фімозу гормональними мазями, які закладають у препуциального простір. Вони полегшують розтягнення тканини. Лікування проводиться батьками при обов'язковому спостереженні лікаря.

При відсутності ускладнень і грубих рубцевих змін лікування фімозу слід починати з консервативних заходів, що зберігають крайню плоть з її захисної, чутливої ??(сенсорної) і сексуальною функцією, і тільки при неуспіху консервативного лікування вдаватися до операції.

Хірургічне лікування фімозу

Показання до операції:

  1. виражені зміни крайньої плоті через рубців;
  2. неодноразові повторення баланопостіта;
  3. порушення сечовипускання.

Операція проводиться в будь-якому віці, відразу ж після встановлення діагнозу, в плановому порядку, тобто при повному здоров'ї дитини: відсутність інфекційних захворювань протягом останнього місяця перед операцією і після обстеження, якщо аналізи - в нормі.

Найбільш часто виконується обрізання крайньої плоті - циркумцизіо - круговий висічення листків крайньої плоті. Ця операція триває 10-15 хвилин і, як правило, проводиться під загальним наркозом. Крайню плоть відсікають циркулярно (по колу), із збереженням вуздечки. Внутрішній і зовнішній листки крайньої плоті зшивають кетгутом (шовний матеріал, який самостійно розсмоктується, і не вимагає в подальшому зняття швів). Після операції накладається пов'язка з вазеліновим маслом. Через кілька годин після хірургічного втручання дитина може ходити, відновлюється самостійне сечовипускання.

У деяких країнах досить популярно так зване гігієнічне обрізання - видалення здорової крайньої плоті, для того, щоб уникнути, як запевняють прихильники процедури, можливих у майбутньому ускладнень (раку статевого члена, венеричних хвороб, запалення крайньої плоті та ін.) Батькам слід знати, що немає жодного медичного, підтвердженого показання до проведення профілактичного обрізання, про що ще в 1975 році винесла рішення Американська академія педіатрії.

Ускладнення після операції, виконаної в умовах стаціонару досвідченим хірургом бувають рідко і не перевищують 0,1-0,2%. Якщо вони все ж таки з'являються, то діляться на гострі (кровотеча, гостра затримка сечі, нагноєння післяопераційної рани), що виникають відразу ж після операції і хронічні . Кровотеча виникає при погано виконаному зшиванні, пошкоджених при висіченні крайньої плоті, кровоносних судинах (особливо часто таке ускладнення спостерігається, коли операція виконується на дому в релігійних цілях) і при не виявлених захворюваннях системи згортання крові. У більшості випадків для зупинки кровотечі достатньо накладення щільною пов'язки на післяопераційний шов. При триваючій кровотечі необхідно накласти шов на судину, що кровоточить.

До хронічних ускладнень відносять меатіт (запалення меатуса - зовнішнього отвору уртери), меатостеноз (звуження зовнішнього отвору уретри), надлишкове залишення крайньої плоті .

Після операції слизова оболонка зовнішнього отвору уретри позбавляється захисту крайньої плоті, в результаті чого може відбутися її локальне запалення - меатіт . Дане ускладнення характеризується почервонінням меатуса, іноді болючими сечовипусканнями, змінами в аналізах сечі, що вказують на запалення. Лікування: ванночки з розчином марганцівки і антибактеріальні препарати, найбільш ефективні при лікуванні інфекцій сечової системи (за призначенням лікаря).

У результаті запалення меатуса може розвинутися його рубцеве звуження - меатостеноз , коли сечовипускання проводиться тонким струменем, з напруженням, протягом тривалого часу. Діагноз підтверджується при огляді урологом-андрологів з проведенням урофлоуметрії, - спеціального дослідження, що визначає швидкість потоку сечі. Для дитини ця процедура нічим не відрізняється від звичайного сечовипускання, тільки в спеціальний унітаз, з'єднаний з комп'ютером. Меатостеноз вимагає хірургічного лікування - розсічення або формування правильних контурів зовнішнього отвору уретри (пластика меатуса).

Надмірне залишення крайньої плоті діагностується тоді, коли є нерівні клапті надлишково залишеної хірургом крайньої плоті. У цьому випадку показано повторне обрізання для досягнення косметичного ефекту. Іноді, особливо якщо крайня плоть надлишково залишена по всьому колу, можливий рецидив фімозу. За бажанням батьків може бути проведена пластика крайньої плоті. У цьому випадку ліквідується звуження, але зберігається велика частина крайньої плоті. Ця операція дещо складніше технічно й супроводжується великою кількістю ускладнень (в основному - рецидивом фімозу).

Вроджені аномалії статевого члена

Ще до обрізання крайньої плоті хірург повинен переконатися в правильному розташуванні меатуса - на верхівці голівки статевого члена. При виявленні неправильного розташування зовнішнього отвору уретри - гіпоспадії (вроджене захворювання, зустрічається в 1 з 150 хлопчиків) операція обрізання крайньої плоті не проводиться, оскільки спочатку потрібно вирішити питання про тактику хірургічного лікування гіпоспадії.

Нерідко фімоз поєднується з короткою вуздечкою крайньої плоті , яка деформує меатус і викривляє головку статевого члена. У цьому разі одночасно з циркумцизіо проводиться розсічення і пластика вуздечки.

Порада батькам . Бажано після народження (на першому тижні життя) проконсультувати хлопчика у лікаря-андролога, що займається питаннями чоловічої репродуктивної системи, який огляне дитину і визначить, чи є у нього якась патологія чи ні. За відсутності можливості звернутися до андрологу малюка має оглянути уролог або дитячий хірург. Надалі необхідно регулярно проходити диспансерні огляди, особливо в період початку статевого дозрівання.

Олег Старовірів
дитячий уролог-ендролог, дитяча міська клінічна лікарня № 9 ім. Г.Н. Сперанського, к.м.н.
Стаття з листопадового номера журналу