Анестезія для майбутньої мами.

Як не нашкодити малюкові?

Будь-які захворювання вагітної жінки викликають особливу тривогу у самої майбутньої мами, у її рідних і, звичайно ж, у лікарів, особливо якщо хвороба серйозна і потребує хірургічного лікування. І справа не тільки в самій операції, але і в супроводить її анестезії. Виникає закономірне питання: нешкідливі чи застосовуються в сучасній медицині знеболюючі препарати для мами і малюка?

Хірургічне втручання під час вагітності може знадобитися через травми (і це найбільш часта причина), через гострих захворювань органів, найчастіше черевної порожнини (наприклад, апендициту) і загострення хронічних хірургічних хвороб.

Не варто забувати і про стоматологію. Зазвичай люди до "зубах" відносяться зовні легковажно, приховуючи за цим легковажністю дитячий страх перед зуболікарським кабінетом, але гострий зубний біль, наприклад, може обернутися серйозними акушерськими проблемами.

Вагітність можна розглядати як взаємний вплив трьох ланок замкнутої ланцюги-це здоров'я матері, здоров'я дитини, що розвивається і стан тих структур, які характерні тільки для вагітності, а саме плаценти та матково-плацентарного кровоплину. При будь-якому захворюванні вагітної жінки під удар потрапляють всі три ланки, а проблеми кожного з них відбиваються на стані двох інших і стані всього ланцюга в цілому. У разі ж хірургічного захворювання до впливу хвороби на цей ланцюг додається ще й вплив лікування - операції та анестезії.

Головне - не нашкодити

У будь-якому періоді вагітності анестезія може пошкодити розвивається плоду. Деякі анестезіологічні препарати сповільнюють ріст клітин, порушують біохімічні реакції обміну речовин, провокують появу неповноцінних клітин через порушення процесів поділу клітини та інше. У розвитку дитини виділяють кілька особливо небезпечних періодів, коли дія препаратів (не тільки анестезіологічних - будь-яких), що порушують розвиток плоду (викликають тератогенного ефект), може призвести до тяжких наслідків, каліцтва і навіть смерті дитини. Це період з 15-го по 56-й день внутрішньоутробного розвитку, коли відбувається закладка всіх органів і систем організму, і з 28-го тижня до кінця вагітності.

Всі препарати, що надходять до плоду, проходять до нього через плаценту - унікальний орган, в якому кров матері і дитини, не змішуючись, обмінюються один з одним киснем і вуглекислим газом, поживними речовинами та продуктами життєдіяльності. Проникність плаценти зміняться з перебігом вагітності у відповідності з постійно зростаючими потребами дитини. І, що особливо важливо, плацента сама по собі в деякій мірі здатна змінювати і знешкоджувати частина анестезіологічних препаратів. Але, на жаль, ця її здатність не безмежна. Вплив деяких препаратів може уповільнити процес обміну речовин між матір'ю і дитиною. А порушення в бар'єрної функції плаценти, що виникають при ускладненнях вагітності, можуть надовго затримати в організмі дитини анестезіологічні препарати. При цьому, у разі тривалого впливу і накопичення великих кількостей препарату, навіть відносно безпечні медикаменти можуть пошкодити малюкові, адже організм плоду ще не може сам знешкоджувати і виводити багато лікарських засобів.

Крім того, за рахунок самої операції і дії анестезіологічних ліків можливі порушення плацентарного і маткового кровотоку і, природно, погіршення харчування дитини.

Тому при необхідності проведення операції лікарі намагаються використовувати всі можливості, щоб перенести її на більш пізні терміни - 14-28 тижнів (другий триместр), тому що в цей час органи дитини сформовані, а збудливість матки у відповідь на зовнішній вплив мінімальна.

У третьому триместрі збільшується ризик ускладнень під час операції. В першу чергу вони пов'язані зі зростаючими несприятливими факторами, адже весь організм жінки в цей період працює на межі своїх можливостей. У неї зміщені і "затиснуті" маткою органи черевної порожнини, здавлені основні кровоносні судини в животі, і потік крові по них утруднений. Підвищений тиск в черевній порожнині передається на грудну порожнину, зменшуючи обсяг дихальних рухів, тобто подих ставати більш поверхневим, менш ефективним, а потреба в кисні, навпаки зростає: мати дихає за себе і за дорослу дитину. Система згортання крові мобілізує всі свої резерви для швидкої зупинки кровотечі, що виникає в пологах при відділенні плаценти.

Завдання хірурга, акушера та анестезіолога можна сформулювати так:

  • постаратися відтягнути операцію на період, коли ризик для малюка мінімальний;
  • постаратися провести наркоз і операцію в мінімальні терміни;
  • вибирати метод анестезії з урахуванням індивідуальності кожної пацієнтки ;
  • при необхідності в екстреному оперативному втручанні на пізніх термінах почати операцію з кесаревого розтину.

Сучасна анестезіологія дозволяє знеболити окрему ділянку тіла пацієнта, "вимкнути" його свідомість і знеболити все тіло на тривалий час, зупиняти дихання і керувати ним, при необхідності - знижувати або підвищувати тиск, контролювати згортання крові, словом - впливати на безліч функцій організму на період перебування людини в наркозі.

Залежно від термінів вагітності, терміновості операції, її передбачуваної тривалості і масивності, індивідуальних особливостей вагітної жінки анестезіолог вибирає тактику знеболювання і такі наркозні препарати, щоб:

  • максимально захистити дитину ,
  • підтримати плацентарний кровотік,
  • знизити збудливість і зменшити тонус матки,
  • зберегти вагітність.

Найбільш безпечною для вагітної жінки та її дитини вважається регіонарна (епідуральна, провідникова) анестезія - вид знеболювання, при якому анестетик вводиться в простір над твердою мозковою оболонкою спинного мозку. Таким чином знеболюється тільки нижня половина тулуба і нижні кінцівки. Жінка при цьому залишається у свідомості. А при неможливості застосування цього методу (наприклад, при тривалій і масивної операції на органах черевної порожнини) використовується багатокомпонентна збалансована анестезія з штучною вентиляцією легень через ендотрахеальну трубку (масочний наркоз у вагітних, особливо на пізніх термінах, не проводиться через великого ризику виникнення блювоти і попадання її в дихальні шляхи - аспірації). Така анестезія має кілька завдань: вимкнення свідомості, безпосереднє знеболювання, зняття всіх інших видів чутливості, розслаблення м'язів, попередження виникнення патологічні рефлексів (наприклад, підвищення артеріального тиску, зміни з боку роботи серця, блювоти і ін.) Відповідно, і список використовуваних анестезіологом препаратів може бути значний.

Практично будь-який метод анестезії вимагає спеціальної медикаментозної передопераційної підготовки, яка може початися навіть за кілька діб до операції.

Розглянемо лікарські речовини, найбільш часто застосовуються в анестезіології, поговоримо про те, як вони впливають на малюка і що робить лікар, щоб звести ризик до мінімуму.

Основні препарати, що застосовуються в анестезії

Препарати для підготовки до анестезії

Блокатори Н-2 гістамінових рецепторів (Ранітидин) 1 застосовуються для зниження секреції шлунка. Препарати вводять внутрішньом'язово. Ці препарати використовуються в обов'язковому порядку в передопераційної підготовки для попередження блювоти. На пізніх термінах передозування препаратів цієї групи небезпечна негативним впливом на дозрівання нервової системи.

Антигістамінні (антиалергічні) препарати (Супрастин, Тавегіл, Димедрол) володіють тими ж недоліками, що і блокатори Н-2 рецепторів, тому що механізм їх дії аналогічний. Однак при правильному дозуванні і при застосуванні тільки за показаннями ризик ускладнень для дитини - мінімальний. Ці препарати є допоміжними, тобто самі не володіють знеболюючим ефектом.

1Н-2 гістамінові рецептори контролюють вироблення травних соків, в тому числі і в шлунку.

Препарати для інгаляційного наркозу

Дані препарати вводяться в організм при вдиху в суміші з киснем через ендотрахеальну трубку або, в деяких випадках, анестезіологічну маску - на розсуд анестезіолога.


Фторотан , Ізоблюран , галотан входять в цю групу препаратів. У Росії найчастіше застосовується Фторотан . Цей препарат має здатність розширювати бронхи, що добре при наявності у пацієнта бронхіальної астми, проте може викликати порушення в матково-плацентарного кровотоку за рахунок розширення судин. Тому найчастіше він застосовується як один з компонентів комбінованої анестезії (коли використовується декілька препаратів). У ході такої анестезії жінка нічого не відчуває.

Закис азоту застосовується іноді, короткочасно і у менших дозах, як один з компонентів комбінованої анестезії при операції кесаревого розтину. У такому режимі вона не встигає подіяти негативно, викликає хороший сон, розслаблює м'язи і матку. У ході комбінованої анестезії пацієнтка також нічого не відчуває. По можливості цей препарат намагаються не використовувати на ранніх термінах, тому що закис азоту токсична для молодих зростаючих клітин і порушує синтез ДНК, тобто може призвести до утворення мутацій, вад розвитку, тому при тривалому застосуванні вона може спровокувати викидень або зашкодити розвиткові дитини (одна з основних причин високого відсотка самовільних абортів у лікарів-анестезіологів і сестер-анестезісток).

Препарати для внутрішньовенного наркозу (вводяться у вену)

Кетамін ( Калілсол ) застосовується, як правило, в третьому триместрі, в знижених дозах, при відсутності протипоказання з боку матері (гіпертонія, підвищений внутрішньочерепний тиск, епілепсія, крайні форми гестозу вагітних, які супроводжуються судомами). Найчастіше його застосовують уже після вилучення дитини при необхідності ручного обстеження матки, ушивання розривів і розрізів промежини. Кетамін (Каліпсол) у першому і другому триместрі застосовують тільки за спеціальними показаннями і тільки в малих дозах у поєднанні з іншими препаратами, оскільки він підвищує тонус матки. У третьому триместрі цей його негативний ефект зменшується. Унікальність цього препарату в тому, що крім сну він викликає ще й досить сильне знеболення. При застосуванні Кетамін досягається повне знеболювання, однак його введення і особливо вихід з наркозу можуть супроводжуватися галюцинаціями.

Препарати барбітурової ряда2 - гексенал , Тіопентал натрію & mdash ; застосовуються для підтримки сну під час операції, як один з компонентів збалансованої анестезії, вводяться внутрішньовенно, можуть викликати тимчасове пригнічення дихання у новонародженого. Такі діти повинні бути під особливим пильним спостереженням в перші години після пологів.

Оксибутират натрію найчастіше застосовується в акушерстві для медикаментозного сну. Вводиться він внутрішньом'язово або з питвом. Протипоказаний при гестозі вагітних (стан, що виявляється підвищенням артеріального тиску, появою білка в сечі, набряків), що супроводжується підвищенням артеріального тиску, при епілепсії. Застосовується також як компонент внутрішньовенного наркозу в поєднанні з іншими наркозними препаратами. Оксибутират натрію на стан дитини, як правило, не впливає. Відноситься також до препаратів ноотропной групи, тобто поліпшує обмінні процеси в клітинах головного мозку.

2Барбітурати - група лікарських засобів, похідних барбітурової кислоти, які мають снодійним, протисудомну і наркозного дією , обумовленим гнітючою дією на центральну нервову систему.

Діпріван - препарат для короткочасного наркозу. Застосовується як один з компонентів загальної анестезії на початку або в кінці наркозу. До складу Діпрівана входить яєчний і соєвий білок, тому препарат протипоказаний хворим, які мають на них алергію. Механізм впливу Діпрівана на розвиток плоду не до кінця вивчений, тому препарат намагаються застосовувати під час кесаревого розтину або при оперативних втручаннях під час або після пологів. Вихід з наркозу після застосування цього препарату досить сприятливий, якщо препарат застосовували для короткого знеболювання в момент ручного відділення плаценти або під час відновлення цілісності родових шляхів.

Наркотичні анальгетики - найбезпечнішими вважаються морфіну гідрохлорид і Промедол. Добре відомо, що у Морфіну гідрохлориду і промедол практично відсутня тератогенний ефект (здатність провокувати появу вад розвитку плоду). Для загальної анестезії, як правило, використовується Фентаніл, що володіє короткочасним і дуже потужним наркотичною дією. У тих дозах, в яких застосовується цей препарат, він не небезпечний для дитини. Вводиться Фетаніл внутрішньовенно, використовується в якості основного препарату для знеболювання. Звикання до наркотичних анальгетиків і в матері, і в дитини навіть при тривалій операції не виникає, тому що для звикання такого часу впливу наркотику все одно недостатньо. Проте всі наркотики викликають тимчасове пригнічення дихання у плода. Тому такі діти потребують постійного спостереження в перші години після народження. Наркотичні анальгетики (промедол, морфін) використовують після операцій протягом 2-3 діб. Для цього препарати вводять внутрішньом'язово 1-2 рази на добу.

Бензодіазепіни проходять через плаценту, і навіть на останніх термінах вагітності дитина не в змозі їх "переварити". Препарати групи диазепамом викликають у новонародженого пригнічення дихання, підвищення температури тіла, падіння артеріального тиску і підвищення в крові білірубіну. Тому постійний прийом високих доз цих препаратів особливо небажаний на останніх тижнях вагітності. Проте їх застосування в анестезіології як у передопераційній підготовці, так і під час операції необхідно, тому вони призначаються, але у відповідно підібраних дозах.

Міорелаксанти - препарати, що викликають розслаблення м'язів і зупинку дихання при анестезії із застосуванням штучної вентиляції легенів. В акушерській практиці частіше застосовують лістенон. Він практично не проходять через плаценту і руйнується прямо в крові матері за дуже короткий час. При тривалих операціях застосовують і інші препарати.

Місцеві анестетики (застосовуються для регіонарной3 та місцевої анестезії)

Місцеве знеболювання (обколювання місця операції) зазвичай застосовується при невеликих операціях. Лідокаїн на ранніх термінах вагітності може проникати через плаценту, але організм дитини знищує його навіть швидше, ніж організм дорослої людини. При передозуванні, якщо жінка отримала великі дози препарату цієї групи на пізніх термінах, у новонародженого можливе пригнічення дихання, падіння артеріального тиску, уповільнення серцебиття, але треба відзначити, що при проведенні в звичайному режимі анестезії розраховані дози препаратів не мають такої дії. При місцевому знеболюванні пацієнт відчуває дотик в області оперативного втручання, але біль не відчуває.

3Прі регіонарної анестезії знеболюється одна область, де проводиться оперативне втручання.

Провідну роль в акушерській анестезіології грає епідуральна анестезія. Це найбільш безпечний метод знеболювання для дитини і матері, що дозволяє застосовувати мінімальні дози анестезіологічних препаратів при хорошому знеболюванні. Однак через можливість падіння тиску у жінки зберігається ризик виникнення порушення кровообігу в плаценті і пов'язаної з цим гіпоксії плоду. Для того щоб це виключити, перед епідуральної анестезією і під час неї жінці внутрішньовенно вводять фізіологічний розчин. При правильному проведенні цього методу анестезії ризик для малюка і мами мінімальний. Епідуральна анестезія може виконуватися як самостійний метод, а також у комбінації з іншими препаратами не тільки при кесаревому розтині, але й при операціях у вагітних, не пов'язаних з акушерськими проблемами. При епідуральної анестезії роблять укол в поперекову область, лікарську речовину вводять в простір над твердою мозковою оболонкою, що покриває спинний мозок. При цьому методі досягається повне знеболення місця операції.