Народжуємо третє ....

Можливі проблеми багатодітних мам

На народження третьої дитини зважиться не кожна жінка. З одного боку, це істотне навантаження на організм, з іншого - черговий кризовий момент у житті родини. Жінці, як правило, будучи вже матеріально забезпеченої та професійно відбулася, вдається виносити дитину без зайвих страхів і суєти. Третя вагітність дає можливість прислухатися до своїх відчуттів, зрозуміти їх і прийняти необхідні заходи при будь-яких несприятливих симптомах. Часто це вагітність запланована, стало бути, жінка готується до цієї події завчасно. Організм стає старше, "мудрішими", і вагітність проходить за вже відомим, уторованим, шляхам.

Однак повторна вагітність, пологи і післяпологовий період відрізняються деякими особливостями, про які ми й поговоримо.

Перебіг вагітності

Третя вагітність протікає зазвичай сприятливо, без різких токсикозів, характерних для перших вагітностей (це загальна тенденція, але організм кожної жінки, звичайно, індивідуальний).

Хронічні захворювання . Після 35 років з'являються перші ознаки хронічних хвороб, що може з'явитися обтяжуючою для перебігу вагітності фактом. Зростає частота як генітальної (хронічний сальпінгоофорит, ендоміометрит, міома матки, ендометріоз), так і екстрагенітальної патології (хронічні захворювання органів дихання, сечовидільних шляхів, серцево-судинної системи та ендокринної систем). У цьому випадку зростає ймовірність розвитку пізнього токсикозу вагітності та прогресування таких захворювань, як пієлонефрит, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет. Все це вимагає обстеження і лікування. Якщо вік матері перевищує 35 років, а батька - 45 років, зростає ймовірність вад розвитку плоду. Щоб виключити цей діагноз, можна звернутися в генетичну консультацію.

Крім того, під час повторних вагітностей жінка більш схильна до розвитку і прогресування таких станів, як анемія і варикозне розширення вен, що пов'язано зі збільшенням фізичного навантаження на організм і "зносом" його резервних сил.

Варикозне розширення вен . У 70-90% випадків захворювання розвивається під час вагітності. Перші ознаки варикозного розширення вен - поява судинної сіточки на ногах, набряклість, зростаюча до вечора. Це відбувається через те, що під час вагітності на 30-50% збільшується обсяг циркулюючої крові. Можливість венозних судин витримувати збільшується навантаження обмежена, кровотік у нижніх кінцівках сповільнюється. Ситуація особливо погіршується наявністю надмірної ваги, ендокринних захворювань, спадковою схильністю, порушенням реологічних властивостей крові (підвищенням згортання). Стінки судин "втомлюються" від напруги і розслабляються, розтягуючись характерними синюватими хвилями під шкірою. Ситуація може прогресувати, залучаючи до процесу судини не тільки ніг, але і зовнішніх статевих і внутрішніх органів. Наприклад, гемороїдальні вузли - не що інше, як перерозтягнуті стінки венозних судин нижнього відділу прямої кишки, різко збільшуються при зростанні тиску в черевній порожнині і малому тазі - наприклад, при напруженні. В якості профілактики варикозного розширення вен рекомендуються компресійні панчохи, які допомагають венах справлятися з підвищеним навантаженням, підняте положення ніг під час сну, спеціальна гімнастика і дотримання дієти, спрямованої на профілактику запорів. Як лікування - препарати, що покращують мікроциркуляцію та реологічні властивості крові (тобто препарати, що розріджують кров), які зміцнюють судинну стінку, підвищують її тонус.

Особливо велика ймовірність прогресування варикозного розширення вен в тих випадках, коли перші ознаки варикозу з'явилися ще під час попередніх вагітностей.

Анемія - зниження кількості гемоглобіну в червоних кров'яних клітинах - еритроцитах. Під час повторних вагітностей жінки частіше потрапляють в групу ризику по розвитку залізодефіцитної анемії, яка спостерігається у кожної четвертої жінки. Низький рівень гемоглобіну в крові призводить до кисневої недостатності плаценти, і резерви, необхідні для розвитку дитини, виявляються зниженими. Такі стани, як млявість, слабкість, запаморочення, порушення зору, серцебиття, задишка, погіршення пам'яті та уваги також можуть бути наслідком анемії. Тому в даному випадку рекомендується контроль за рівнем гемоглобіну та вмістом заліза в крові. Профілактиці цього стану сприяє правильне харчування. Усім вагітним, а особливо повторнородящих жінкам, рекомендують приймати залізовмісні препарати курсом не менше 4-6 тижнів 2-3 рази за час вагітності.

Перерозтягнення м'язів передньої черевної стінки . Фізіологічно через перерастянутой передньої черевної стінки центр ваги зміщується вперед більше, ніж під час попередніх вагітностей. Крім цього, плід під час повторних вагітностей, як правило, важить більше, ніж під час попередньої, і жінка сильніше, ніж в першу вагітність, відчуває тяжкість або навіть біль в попереку і крижах, внизу живота. У міру росту матки живіт все більше відхиляється наперед, компенсаторно збільшуючи вигин у поперековому відділі хребта. У цьому випадку можна порекомендувати носіння бандажа, який, підтримуючи живіт знизу, в деякій мірі відновлює рівновагу і зменшує навантаження на попереково-крижовий відділ хребта (коли майбутня мама лежить, бандаж їй не потрібно).

Бандаж слід надягати лежачи. Для профілактики слабкості м'язів передньої черевної стінки рекомендується виконувати спеціальні вправи, якщо для цього немає протипоказань. Мова йде, наприклад, про вправи, що зміцнюють косі м'язи живота, - це свого роду природний "бандаж", що підтримує розтушуй матку. Тренованість цих м'язів послаблює навантаження на поперековий відділ хребта, запобігає появі розтяжок на передній черевній стінці. Стоячи на лівій нозі і спираючись про що-небудь, заводьте праву ногу за ліву поперемінно спереду і ззаду. Потім поміняйте опорну ногу.

Неспроможність м'язів тазового дна, слабкість зв'язкового апарату через розтягнення або розривів м'язів і зв'язок тазового дна під час попередніх пологів може проявлятися у вигляді підтікання сечі при напрузі - сміху, кашлі. Нетримання сечі під час вагітності спостерігається у багато жінок (приблизно у 13%) частіше, ніж у першородящих.

Низьке розташування плаценти . Однією з акушерських несприятливих ситуацій є низьке розташування плаценти або її передлежання, коли плацента повністю або частково перекриває внутрішній зів шийки матки - вихід з матки. Причиною може бути "зношеність" слизової матки попередніми пологами або абортами. Цей стан часто проявляється кровотечами вже під час вагітності. Однак у міру росту матки під час вагітності плацента може зміщуватися, мігрувати, піднімаючись вгору, і кровотечі припиняються. Жінці слід бути дуже уважною до своїх відчуттів і з'являються симптомів.

Неспроможність м'язів тазового дна . Підвищене навантаження на тазове дно під час вагітності і особливо - у другому періоді пологів може призвести до опущення стінок піхви, появи гемороїдальних вузлів, нетримання сечі як під час вагітності, так і в післяпологовому періоді, що при повторних пологах відбувається частіше. Після пологів зв'язковий апарат статевих органів і м'язів тазового дна розтягнутий, матка дуже рухлива і легко зміщується. М'язи тазового дна розслаблені і не в змозі утримувати матку у фізіологічному положенні, що часто призводить до опущення внутрішніх органів після пологів.

Резус-конфлікт .


З кожною новою вагітністю підвищується ризик розвитку резус-конфлікту. Після першої вагітності резус-антитіла з'являються приблизно у 10% жінок, після кожної наступної - приблизно у стільки ж.

Резус-конфлікт можливий у жінок з резус-негативною кров'ю при резус-позитивної крові плоду. Еритроцити плоду можуть потрапляти в кров матері вже з 6-8-го тижня вагітності. І якщо в попередні вагітності резус-позитивним плодом навіть невелика кількість резус-позитивних еритроцитів потрапило в кровотік матері, то при повторній вагітності (особливо якщо крім пологів були ще й аборти) кількість антитіл у крові матері може досягти порогової величини, при якому почнуть руйнуватися еритроцити плоду. В результаті проникнення крові плоду з позитивними резус-еритроцитами в кровотік матері в її організмі починають вироблятися антитіла - захисні білки, які, у свою чергу, через плаценту проникають до плоду. У його організмі виникає реакція "антиген - антитіло", яка призводить до руйнування еритроцитів плоду - гемолізу. Цей стан називається "гемолітична хвороба плоду" (ГБП); зовні воно проявляється як жовтуха.

ГБП може призвести до несприятливих наслідків для здоров'я і навіть життя плоду або новонародженого. При цьому новонародженому (за показниками, у залежності від ступеня тяжкості його стану) проводиться заменное переливання крові: щоб відновити зруйновані еритроцити, дитині переливають резус-негативну кров першої групи. За відсутності антитіл під час попередніх і даної вагітності жінці необхідно не пізніше 72 годин після пологів ввести антирезус-імуноглобулін, що запобігає утворення нових антитіл (краще зробити це протягом першої доби). Це і є профілактикою резус-конфлікту при наступних вагітностях. Рекомендується відстежувати стан крові на антирезус-антитіла і особливо - зміна їх кількості. При наростанні кількості антитіл може з'явитися необхідність у достроковому розродженні.

Переношування вагітності . Відомо, що кожна наступна дитина більше попереднього. За статистикою, друга дитина на 20-30% більше першого. Можна припустити, що це визначається кількома чинниками. Один з них - психологічний, тобто, виношуючи другого малюка, майбутня мама більш спокійна, тому що вже не з чуток знайома з вагітністю та пологами. Ще однією причиною може бути те, що під час другої вагітності організм мами вже навчений виношування малюка, кровообіг у матково-плацентарних і плодово-плацентарних судинах забезпечує більшу надходження поживних речовин до плоду, ніж під час першої вагітності. Цей факт створює передумови для переношування вагітності, так як через перерастянутой маткової стінки рецептори стають не настільки чутливими до гормонів, які, впливаючи на матку, запускають її скорочення, і початок пологів затягується. У цьому випадку важливо спостерігати за функціональним станом плоду; для цього в кінці вагітності необхідно відвідувати лікаря не рідше 1-2 разів на тиждень. При появі перших ознак переношування (зменшенні кількості навколоплідних вод, зниження рухової активності плода та ін) доктор порадить госпіталізацію. У цих ситуаціях особливо актуально своєчасно проводити такі додаткові методи дослідження, як УЗД, доплер (дослідження кровотоку в судинах плода, пуповини), КТГ (реєстрація серцевих скорочень плоду).

Пологи

Треті пологи в цілому проходять швидше, легше протікає період становлення лактації, тому що молочні ходи вже "відкриті". За рахунок високої розтяжності тканин промежини при повторних пологах значно знижується родовий травматизм, зокрема зменшується кількість травм промежини.

Разом з тим при повторних пологах можливі такі ускладнення, як швидкі пологи, післяпологові кровотечі, загострення різних хронічних захворювань і ін

Швидкі пологи . Для третіх пологів характерно більш легке розкриття маткового зіва, більш швидка течія родового процесу в цілому, тобто швидкоплинні (до 4 годин) пологи можуть застати жінку на роботі, на вулиці, в транспорті. Повторні пологи протікають швидше перших за рахунок більш швидкого відкриття шийки матки (маточного зіва).

Вторинна слабкість пологової діяльності . З особливостей перебігу третій пологів звертає на себе увагу висока частота порушень родового ритму у вигляді вторинної слабкості родової діяльності (у цьому випадку родовий процес спочатку йде активно, а потім швидкість його, замість наростання, починає знижуватися). Така ситуація може зажадати термінового призначення медикаментів. Другий період пологів може ускладнитися вторинної слабкістю родової діяльності через перерозтягнення передньої черевної стінки, часто - з-за вираженого розвитку підшкірно-жирової клітковини або при великому плоді.

Можливі деякі ускладнення і в третьому періоді пологів, коли відділяється плацента. Так, з-за зниженого тонусу стінок матки можуть виникнути складності при відділенні посліду, через наявність в минулому в стінці матки запальних процесів плацента може щільно прикріплятися або відокремлюватися не повністю. Всі ці стани вимагають ручного обстеження матки.

Післяпологовий період

Кровотеча . У післяпологовий період підвищується ймовірність кровотечі за рахунок зниження скорочувальної здатності матки. З цієї ж причини можливі проблеми з відділенням плаценти в третьому періоді пологів. Чим краще скорочується матка, тим менше ризик патологічного кровотечі, при якому обсяг крововтрати перевищує 0,5% маси тіла жінки. Після відділення плаценти відкривається рясно забезпечена судинами внутрішня поверхня матки і виникає реальний ризик швидкого втрати великої кількості крові. При скороченні м'яза матки стискуються судини, сприяючи утворенню тромбів, їх закривають, в результаті чого кровотеча зменшується, а потім зупиняється зовсім. У разі порушення скорочувальної здатності матка залишається млявою і судини продовжують рясно кровоточити. Саме через небезпеку кровотечі в ранньому післяпологовому періоді лікарі-акушери приділяють найбільш пильну увагу багато народжують.

Тенденція до гіпотонії (млявості) матки зберігається і надалі - у пізній післяпологовий період, що може призводити до затримки в порожнині матки післяпологових виділень. На цьому фоні можуть розвиватися запальні процеси внутрішньої оболонки матки (ендоміометріти). Тому многорожавшие мамам у післяпологовий період зазвичай призначають скорочують кошти, а перед випискою проводять контрольне ультразвукове дослідження.

Профілактикою цих неприємних станів, які можуть зажадати фізіотерапевтичного впливу, наприклад, міостимуляції (фізіотерапевтична процедура, під час якої відбувається вплив на різні групи м'язів, що сприяє їх тренуванні), і навіть хірургічного втручання, є зарядка для промежини - відомі вправи Кегеля в різних модифікаціях. Будь-які м'язи без тренування атрофуються. А з огляду на майбутню навантаження, тренування цих м'язів просто необхідна. Починати заняття можна після 16-18 тижня вагітності, активно продовжуючи виконувати їх і в післяпологовий період.

Безумовно, треті пологи - нелегке випробування. Але знання особливостей повторної вагітності та пологів, а також попередній досвід виношування і народження малюка дозволять жінці впевнено пройти процес пологів і швидко відновитися в післяпологовий період.

Олена Зуєва
Акушер-гінеколог, лікар-психотерапевт, перинатальний психолог, до . м.н.
Стаття з грудневого номера журналу