Вагітність.

На жаль, нерідкі ситуації, коли настала вагітність на якомусь етапі припиняє свій розвиток і переривається. Внутрішньоутробна загибель ембріона на ранніх стадіях розвитку (до 28 тижнів) називається не розвивається вагітністю. Найчастіше це відбувається в першому триместрі - до 12 тижнів. Звичайно, жінці, налаштованої на материнство, важко пережити втрату дитини - нехай навіть на дуже ранньому терміні вагітності. Однак, усвідомлюючи весь драматизм цієї ситуації, ми поки не будемо торкатися її психологічних аспектів і зосередимося на аспектах медичних - перш за все для того, щоб у тих, кого спіткала така біда, була можливість об'єктивно оцінити свій стан, дізнатися про його причини й по можливості завчасно подбати про те, щоб воно не повторилося.

Причини

Причини вагітності різноманітні, але в першому триместрі найбільше значення мають генетичний, інфекційний, ендокринний та аутоімунний фактори.

Генетичний чинник . У половині випадків вагітність переривається через хромосомних порушень при утворенні ембріона. Як відомо, майбутній малюк починає свій розвиток після злиття двох статевих клітин - жіночої (яйцеклітини) і чоловічий (сперматозоїда). Кожна з цих клітин повинна містити половинний набір хромосом (тобто 23), а в результаті об'єднання генетичного матеріалу виходить зигота (зародок) з повним набором хромосом (46). У тому випадку, якщо запліднення яйцеклітини з якоїсь причини виникло двома або трьома сперматозоїдами, утворюється зигота з набором хромосом, за кількістю перевищує норму: 69 або 92 замість 46. Найчастіше виникають ситуації, коли в результаті порушення овогенезу (дозрівання яйцеклітини) чи сперматогенезу (формування зрілих сперматозоїдів) виникають клітини з втраченою або зайвої хромосомою. Причинами цього можуть бути хронічний стрес, куріння, вживання наркотиків, алкоголю, екологічно несприятливі ситуації, а також внутрішні фактори: наявність в організмі матері або батька генів - невеликих ділянок хромосом, - привертають до нерозходження хромосом у процесі формування статевих клітин. А коли формується генетично неповноцінний зародок, за законами природного відбору організм матері намагається позбутися від нього.

Інфекційний фактор . Другий за частотою причиною невиношування вагітності ранніх строків є інфекція, яка може бути як гострої, так і хронічною. Значення має і вірусная1 (цитомегаловірус, вірус простого герпесу, віруси Коксакі А і В, ентеровіруси), і бактеріальная2 (хламідії, мікоплазми, уреаплазми, стрептококи, стафілококи, гонококи) інфекції. Певна роль в інфікуванні відводиться грибкової інфекції і бактеріального вагінозу. Можливі три шляхи інфікування плодового яйця:

  • За наявності у жінки хронічного запального процесу слизової порожнини матки (ендометриту) мікроби контактним шляхом потрапляють на плодове яйце. Крім того, при хронічному ендометриті страждають і рецептори матки - структури, що сприймають вплив біологічно активних речовин, у тому числі гормонів, і сама слизова, тому що не відбувається належної підготовки її до процесу імплантації (впровадження плодового яйця), плодове яйце погано "прикріплюється" до матки і легко відривається.
  • при бактеріальному вагінозі, грибковому ураженні піхви та інших запаленнях піхви мікроорганізми здатні через шийку матки потрапляти в порожнину матки, досягати нижнього полюса плодового яйця і інфікувати його. Надалі інфекція переходить на навколоплідні води і сам ембріон. У такій ситуації переривання вагітності частіше за все починається з розриву плодового міхура і відходження вод.
  • при гострої вірусної інфекції, навіть при банальному ГРЗ, мікроби з током крові можуть проникати через плацентарний бар'єр до малюка. Тут в першу чергу страждає хоріон (плацента), функціонування якого порушується, погіршується постачання кисню і поживних речовин плоду.

Якщо інфікування відбувається на ранніх термінах вагітності, ембріон перестає розвиватися і гине. На більш пізніх термінах можливе народження плода з внутрішньоутробною інфекцією.

Ендокринний фактор . Серед патологічних станів ендокринної системи, які можуть стати причиною невиношування вагітності, - гіперандрогенія (підвищена кількість чоловічих статевих гормонів), гіперпролактинемія (підвищення кількості гормону, що стимулює вироблення молока), синдром полікістозних яєчників (стан, при якому порушена структура яєчників: вони представлені безліччю невеликих кіст, при цьому порушена вироблення статевих гормонів, менструальна функція), порушення функції щитовидної залози, ожиріння або дефіцит маси тіла. Порушення функції яєчників спостерігається при хронічному сальпингоофорит (запаленні придатків матки), ендометриті (запаленні внутрішньої оболонки матки), генітальному ендометріозі (освіті вогнищ ендометрію в нехарактерних для цього місцях), інфантилізм (недорозвиненні організму і статевих органів зокрема). У будь-якому випадку, при ендокринної патології виникає недостатність жовтого тіла. Це утворення в яєчнику виробляє гормон прогестерон, який готує ендометрій і весь організм жінки до настання вагітності. При його дефіциті порушується імплантація плодового яйця, ембріон не отримує достатньої кількості поживних речовин з крові матері і гине.

Аутоімунний фактор . Раніше різні імунологічні причини мимовільного переривання вагітності відносили до нез'ясовним. З розвитком науки у даної категорії пацієнток стали виявляти антітела3 до власних тканин і тканин малюка. До цієї групи причин можна віднести наявність антифосфоліпідного синдрому, антитіл до ХГ (хоріонічного гонадотропіну - гормону, що виробляється плодовим яйцем), імунологічну не сумісності матері та батька дитини. Причиною загибелі плодового яйця при даній патології може стати підвищений тромбоутворення в судинах; воно спостерігається при антифосфоліпідним синдромі, коли виробляються антитіла проти власних фосфоліпідів, які складають основу клітинних стінок. Це призводить до порушення харчування плода і його загибелі внаслідок утворення тромбів в судинах плаценти. До сумного результату може також привести утворення в організмі матері захисних антитіл до тканин плоду.

1Віруси - неклітинні форми життя, що володіють геномом (ДНК і РНК), але позбавлені власної синтезуючого апарату і здатні до відтворення лише в клітинах більш високоорганізованих істот.
2Бактерія - це одноклітинний організм, який паразитує в живих організмах, використовуючи їх як середовище для відтворення.
3Антітела - речовини, які в нормі виробляються лімфоцитами при впровадженні в організм чужорідних речовин. Зв'язуючись з цими чужорідними речовинами, антитіла сприяють їх руйнуванню.

Діагностика

Діагноз вагітності, що не ставлять при динамічному спостереженні за ростом матки, визначеному при піхвовому дослідженні, а уточнюють під час УЗД.


При ультразвуковому дослідженні можна абсолютно точно встановити відсутність серцебиття ембріона на термінах, коли воно повинне визначатися. Видимих ??проявів (болів внизу живота, в попереку, виділень із статевих шляхів) в цьому випадку може не бути. Після встановлення діагнозу пацієнтка повинна бути госпіталізована для переривання вагітності. Зволікання небезпечне для життя жінки з-за можливих інфекційних ускладнень і кровотечі, тому що зупинився у розвитку ембріон є сприятливою живильним середовищем для розвитку інфекційних ускладнень. Плід, що зупинився у розвитку, провокує початок запального процесу в матці; така матка погано скорочується, кровотеча, що почалося при відшаруванні плідного яйця, складно зупинити. Добре, якщо при вискоблюванні (видаленні плодового яйця або його залишків) взяли тканину хоріона на гістологічне (при цьому дослідженні тканини ембріона вивчають під мікроскопом) і цитогенетичне (визначення хромосомного набору) дослідження. Це дозволяє уточнити причину розвивається вагітності. Після вискоблювання порожнини матки і видалення не розвивається плодового яйця пацієнтка потребує проведення протизапальної терапії.

Надалі необхідно комплексне обстеження, для того щоб встановити причину патології і пройти підготовку до наступних вагітностей. До речі, після вискоблювання дозволяється планувати вагітність тільки через 6 місяців.

Перерахуємо обстеження, які рекомендують пройти для виявлення причин розвивається вагітності.

  • В першу чергу необхідно отримати результати гістологічного і цитогенетичного досліджень. При гістологічному дослідженні тканин плодового яйця виявляються зміни, характерні для тієї чи іншої причини його загибелі. За даними цитогенетичного дослідження можна буде судити про хромосомному наборі не розвивається ембріона.
  • Необхідно пройти обстеження на захворювання, що передаються статевим шляхом, та інші інфекції. У звичайному мазку на флору з каналу шийки матки і піхви можна побачити гриби, трихомонади, діагностувати бактеріальний вагіноз, а також виявити непрямі ознаки запалення. При аналізі вмісту піхви виявляються стафілококи, стрептококи та інші мікроби, здатні викликати запалення жіночих статевих органів і тим самим провокують втрату вагітності. Для діагностики хламідіозу, уреаплазмозу, мікоплазмозу необхідно здати мазок з каналу шийки матки. Краще, якщо отриманий матеріал піддасться культуральному методу дослідження (матеріал поміщають на спеціальні живильні середовища і дивляться, які мікроорганізми виростають на цьому середовищі, іноді на виріс збудник впливають різними антибіотиками, щоб подивитися, який антибіотик більше підходить для лікування в даному випадку). При підозрі на вірусну інфекцію необхідно здати кров для визначення рівня захисних антитіл від кожної з інфекцій. Для виключення ураження вірусами Коксакі А і В, а також ентеровірусами необхідно здати аналіз сечі на ці інфекції. Подібні дослідження повинен пройти і батько дитини.
  • Проводять гормональне дослідження для уточнення рівня гормонів, що впливають на зачаття і розвиток вагітності. На 5-7-й день менструального циклу визначають рівень лютеїнізуючого (ЛГ) та фолікулостимулюючого (ФСГ) гормонів, пролактину, естрадіолу, у другу фазу менструального циклу визначають рівень прогестерону. Незалежно від фази менструального циклу можна подивитися рівні андрогенів: тестостерону, дегідроепіандростерона (ДГЕА), 17-гідроокис-сіпрогестерона; тиреотропного гормону (ТТГ) і гормонів щитовидної залози (Т4 і ТЗ), а також рівень кортизолу.
  • Зазвичай лікарі просять вимірювати ректальну температуру (температуру в прямій кишці). У нормі ректальна температура підвищується в день овуляції - в середині менструального циклу - і залишається підвищеною до чергової менструації. Знати ректальну температуру необхідно для того, щоб уточнити день овуляції і оцінити, наскільки повноцінно функціонує жовте тіло яєчника - освіта, що підтримує життєдіяльність зародка на ранніх етапах його розвитку.
  • Ультразвукове дослідження (УЗД) кілька разів протягом менструального циклу дозволяє відстежити зростання домінантного фолікула, з якого в даному циклі виходить яйцеклітина, і ендометрію (внутрішньої оболонки матки), визначити повноцінність підготовки ендометрія до прийняття плодового яйця.
  • У деяких ситуаціях потрібне уточнення реакції рецепторів ендометрію до статевих гормонів . Для цього береться зішкріб з порожнини матки, а отриманий матеріал піддається дослідженню на наявність цих рецепторів.
  • Для виключення імунологічних факторів невиношування вагітності необхідно здати кров для визначення антитіл до фосфоліпідів і хоріонічного гонадотропіну. А при звичному невиношуванні (коли 2 і більше вагітностей закінчилися невдало) визначають сумісність по HLA-системі. Це антигени головного комплексу гістосумісності, які відповідають за функціонування в організмі чужорідних білків, наприклад при пересадці внутрішніх органів; дані антигени мають значення і при настанні вагітності, адже зародок - наполовину чужорідний організм для матері.
  • Здати коагулограму & mdash ; аналіз крові для визначення стану системи згортання крові - також має сенс.
  • при невиношуванні вагітності, особливо якщо каріотип (хромосомний набір) ембріона у попередній вагітності був патологічним, необхідно визначити каріотип подружжя, а також здати аналіз крові для визначення генів, що привертають до нерозходження хромосом під час утворення статевих клітин. Для цього потрібно пройти медико-генетичне консультування в спеціалізованих центрах.
  • Враховуючи, що якість сперматозоїдів відіграє величезну роль у формуванні повноцінного зародка, майбутньому батькові необхідно здати спермограмму. Фахівці визначать загальна кількість сперматозоїдів, наявність нормальних і патологічних форм, рухливість.
  • Вагітність передбачає значні навантаження на весь організм жінки, тому необхідно пройти обстеження у терапевта та лікарів інших спеціальностей для діагностики і подальшого лікування хронічних захворювань внутрішніх органів. Обов'язково здайте загальний аналіз крові для визначення рівня гемоглобіну, лейкоцитів і тромбоцитів, біохімічний аналіз крові для оцінки роботи нирок і печінки, загальний аналіз сечі, щоб подивитися, в якому стані знаходиться сечовидільна система. Необхідно також зняти електрокардіограму (ЕКГ), тому що функціонування серцево-судинної системи під час вагітності піддається серйозній перебудові. Якщо порадить лікар, зробіть флюорографію і пройдіть інші необхідні дослідження.
Олена Несяева
лікар акушер-гінеколог, клініка акушерства і гінекології ММА ім. І. М. Сеченова