Ліки для вагітних.

Застосування медикаментів вагітними в кожному окремому випадку вимагає ретельно продуманого і обережного підходу. Деякі з лікарських засобів можуть негативно впливати на перебіг вагітності, розвиток плоду, аж до формування у нього вроджених вад, викликати ускладнення у плода та новонародженого. Припускають, що приблизно 1% усіх вроджених аномалій викликають лікарські засоби.

Тому вибір необхідних ліків для майбутньої мами, незалежно від того, відпускається воно за рецептом лікаря або дозволено до безрецептурного відпуску, може здійснювати лікар і тільки лікар. На цей обов'язковий принцип було звернуто серйозну увагу після "талидомидовой" епідемії, що вразила вагітних жінок в 60-х роках. У той час у багатьох країнах широко використовувався препарат Талідомід в якості безпечного заспокійливого і снодійного засобу для вагітних. Він же викликав важкі каліцтва, в основному аномалії розвитку кінцівок, більш ніж у 10 000 дітей.

Біда з застосуванням Талідомід поставила перед фармакологами всього світу питання про необхідність ретельного вивчення дії ліків на здоров'я вагітної і плоду. Була створена класифікація категорій ризику для плоду в зв'язку з застосуванням лікарських засобів. Виділяють ембріотоксичність, тератогенність і фетотоксичної. Ці поняття визначають, на якому терміні вагітності той чи інший препарат викликає пороки розвитку плоду.

Припускають, що приблизно 1% усіх вроджених аномалій викликають лікарські засоби.

Під ембріотоксичність розуміють токсичний вплив медикаменту в перші 2-3 тижні вагітності від моменту виникнення ембріона. Це відноситься до препаратів, які є слабкими кислотами (Фенобарбітал, сульфаніламідні препарати, ацетилсаліцилова кислота). Ембріотоксичність мають ряд гормонів, сечогінних (фуросемід, гіпотіазид, діакарб), деякі протипухлинні засоби.

Тератотоксічность виникає у випадку впливу деяких медикаментів на плід з 3-го по 8-10-ю тижня вагітності. Сюди відноситься вищевказаний Талідомід, препарати статевих гормонів, деякі протиепілептичні засоби (фенітоїн, вальпроєва кислота) та ін

фетотоксичної виникає в результаті впливу на зрілий плід. Застосування лікарських засобів в цей період життя вагітної зазвичай пов'язане із захворюваннями майбутньої мами, з патологією плоду, з необхідністю переривання вагітності.

В даний час виділяють наступні критичні періоди в житті ембріона, в які він найбільш чутливий до шкідливої ??дії ліків:

  1. з моменту зачаття до 11-го дня після нього, коли під впливом несприятливих факторів, в тому числі і ліків, зародок або гине, або залишається життєздатним. Подібний феномен обумовлений тим, що на даному етапі клітини зародка ще не диференційовані;
  2. з 11-го дня до 3-го тижня, коли в плоду починається закладка органів. Тип пороку залежить від терміну вагітності. Після закінчення формування будь-якого органу або системи в їх розвитку не відзначається порушень. Так, формування вад розвитку нервової трубки (наприклад, відсутність головного мозку - аненцефалія) під впливом тератогенів відбувається до 22-28-го дня після запліднення (до моменту закриття нервової трубки);
  3. між 4-й і 9 -м тижнями, коли зберігається небезпека затримки росту плода, але тератогенна дія практично вже не виявляється;
  4. плодовий період: з 9-го тижня до народження дитини. У цей період зростання структурні дефекти, як правило, не виникають, але можливе порушення післяпологових функцій і різні поведінкові аномалії.
Як лікарські препарати впливають на плід?

Здатність ліків, які приймаються матір'ю, проходити через плаценту багато в чому залежить від їх фізико-хімічних властивостей. Через клітинні мембрани найкраще проходять жиророзчинні ліки і значно гірше - водорозчинні. Медики стали враховувати, що нестача деяких вітамінів, мікроелементів (зокрема, заліза) може уповільнювати внутрішньоутробний розвиток плода та сприятиме подальшому придушення фізичного та інтелектуального розвитку дитини. У той же час їх введення в надлишковій кількості також може принести непоправні біди - бути причиною вроджених каліцтв.

Добре проникають через плаценту невеликі молекули і значно гірше - медикаменти з молекулярною вагою понад 1000 од. Природний антизсідальної препарат Гепарин має велику молекулу і тому не проходить через плаценту, в той час як антикоагулянти непрямої дії (неодикумарин, пелентан, варфарин), які ефективні лише при введенні в організм і не впливають на згортання при змішуванні з кров'ю поза організмом, можуть проникати в організм плоду і знижувати згортання крові.

Якщо ліки добре проникає через плаценту, то воно здатне накопичуватися в тканинах плода і надавати на плід несприятливий вплив, викликаючи в подальшому важкі ускладнення у дитини. Застосування жінкою під час 3 - 5-місячної вагітності антибіотика Стрептоміцину, що володіє широким спектром антимікробної активності, протягом тривалого часу може викликати глухоту у дитини. Антибіотики з групи тетрацикліну (метациклин, тетрациклін, рондоміцін та ін) негативно впливають на процес кісткоутворення; протисудомні засоби (дифенін, гексамідин) можуть надавати несприятливу дію на функціональну активність центральної нервової системи дитини; сульфаніламідні препарати (етазол, сульфадимезин, сульфален, бісептол і тощо) можуть токсично впливати на еритроцити червоні кров'яні клітини плода; багато снодійні (фенобарбітал) пригнічують дихальний центр.

У той же час доводиться визнати, що вагітні нерідко страждають хронічними захворюваннями внутрішніх органів. У деяких з них виникають загострення і ускладнення хронічних захворювань, з'являються нові захворювання, які можуть представляти небезпеку для здоров'я і навіть для життя жінки і плоду. Скасування ліків в цих ситуаціях злочинна. Саме тому лікар намагається застосовувати препарати, найбільш безпечні для плоду і в той же час ефективні для лікування захворювань вагітної.

При простудних станах нерідко використовують лікарські засоби з рослинної сировини. Заспокійливий ефект робить відвар з подрібнених квіток і плодів глоду, а в народі здавна користувалися популярністю наповнені травами подушечки для сну - наприклад, з хмелем і ромашкою.

Що враховує лікар, призначаючи ліки вагітною?

Небезпека, що виникає при застосуванні лікарських засобів, залежить від ряду чинників: від необхідності ретельного підбору препарату та його дози в кожному індивідуальному випадку, від шляху надходження ліків в організм вагітної.


Від чого залежить повнота і швидкість надходження ліків в кровотік?

Під час вагітності сповільнюється всмоктування ліків з-за погіршення кровообігу слизової оболонки шлунка, зниження рухової активності шлунково-кишкового тракту, зменшення в більшості випадків обсягу секреції та вмісту кишечника. Уповільнення рухової активності шлунка знижує швидкість надходження ліків в тонкі кишки, в яких відбувається всмоктування більшості медикаментів. Збільшується час впливу кислотності шлункового соку на ліки, тому ряд засобів вже у шлунку вагітної руйнується. Зниження рухової діяльності кишечника утрудняє "перемішування" вмісту кишечника і зменшує площу контакту поверхні кишечнику з вмістом кишечника, включаючи прийняті медикаменти. Все це знижує можливість повноцінного всмоктування медикаментів та швидкість їх накопичення в лікувальній концентрації в крові. Ця проблема стає особливо важливою при одноразовому застосуванні ліків, наприклад знеболюючих або навіть снодійних.

Важливим чинником впливу ліків на організм вагітної є спосіб застосування ліків.

При розсмоктуванні під язиком ліки не піддаються впливу травних і мікробних ферментів і тому починають впливати на організм у 2-3 рази швидше, ніж при прийомі всередину. Тому, якщо необхідно досягти більш швидкої дії препарату, ліки дають під язик.

При застосуванні ліків у вигляді свічок через пряму кишку доводиться враховувати, що в прямій кишці немає травних ферментів і далі ліки надходять в кровотік минаючи печінку, тобто воно в ній не руйнується і надходить в організм в активному стані. З іншого боку, при вагітності відбувається механічне тиск матки на вени тазу і нижню порожнисту вену. Це ускладнює повноцінний відтік крові з прямої кишки і в силу цього зменшує повне надходження ліки в кровотік.

При використанні ліків у вигляді мазей, кремів - як з лікувальною метою, так і з косметичною - діючі біологічно активні речовини можуть накопичуватися і затримуватися в підшкірній клітковині вагітної через збільшення товщини жирового прошарку на 3-4 кг. Це призводить не тільки до вираженого місцевим дії, але і до поступового вступу ліків в загальний кровообіг, тобто вони поступово проявляють і загальну дію на організм в цілому. Необхідно бути особливо обережним при нанесенні на шкіру вагітних сильнодіючих речовин, зокрема гормонів кори надниркових залоз, антибіотиків та ін Навіть при незначному перевищенні концентрації препарату в крові може проявитися небажане (токсичну) вплив ліки.

Уколи дозволяють ліків швидко надходити в організм (внутрішньом'язовий або внутрішньовенний шлях введення). При цьому способі з'являється можливість вводити точну дозу діючої речовини, причому вона, в більшості випадків, у кілька разів менше, ніж при прийомі ліків всередину. Правда, якщо даний препарат у використаному кількості після ін'єкції проявляє побічна небажана дія, то зменшити його вплив надзвичайно складно. Не можна також забувати, що у деяких жінок (частіше у повних) при внутрішньом'язовому введенні ліків в місці ін'єкції може виникнути запальний процес. При внутрішньовенному введенні ліків, навіть якщо воно було проведено абсолютно правильно, іноді може виникнути пошкодження судинної стінки.

Тому лікарю, призначає той чи інший препарат вагітній жінці, при виборі ліків, рекомендованої дози, шляхів введення і тривалості прийому доводиться враховувати різні фактори. Це термін вагітності (розвиток плоду і в зв'язку з цим - передбачувана чутливість до лікарських впливів), наявність захворювань органів, через які виділяються ліки (нирки, кишечник), вік вагітної (чим жінка старше, тим більше небезпека виникнення ускладнень від надходження в організм ліки ).

У всьому світі, застосовуючи ліки для вагітних, широко користуються такими категоріями ризику, розробленими Американською адміністрацією з контролю за ліками і харчовими продуктами - FDA (Food and Drug Administration):

  • A - ліки, які були прийняті великою кількістю вагітних та жінок дітородного віку без будь-яких доказів їх впливу на частоту розвитку вроджених аномалій або ушкоджуючої дії на плід. (Парацетамол, клотримазол - місцево, пеніциліни, антацидні засоби - альмаеель, маалокс і т. д.)
  • В - ліки, які приймалися обмеженою кількістю вагітних та жінок дітородного віку без будь-яких доказів їх впливу на частоту вроджених аномалій або ушкоджуючої дії на плід. При цьому в дослідженнях на тваринах не виявлено збільшення частоти ушкоджень плоду або такі результати отримані, але доведеною залежності отриманих результатів із застосуванням препарату не виявлено. (Гепарин, диклофенак, ібупрофен, азитроміцин, ацикловір, метронідазол і т.д.)
  • С - ліки, які в дослідженнях на тваринах продемонстрували тератогенну або ембріотоксичну дію. Є підозри, що вони можуть зробити на плід або новонароджених оборотне шкідливу дію (зумовлене фармакологічними властивостями), що не викликає розвитку вроджених аномалій. Контрольовані дослідження на людях не проводилися. (Аспірин, дексаметазон, дюфастон, сечогінні препарати тощо)
  • D - ліки, що викликають або підозрювані в тому, що вони можуть викликати вроджені аномалії або незворотні пошкодження плоду. Слід співвідносити ризик для плоду з потенційною користю від застосування лікарського препарату. (Снодійні-барбітурати, доксициклін, тетрациклін і т.д.)
  • X - ліки з високим ризиком розвитку вроджених аномалій або стійких ушкоджень плоду, оскільки є докази їх тератогенної або ембріотоксичної дії як на тварин, так і на людини. Їх не слід застосовувати під час вагітності.

Таким чином, призначення ліків майбутній мамі було і залишається складною проблемою. Лікар враховує спосіб введення, використовувану дозу препарату, розраховує, "перевищує чи користь ризик". Тому при призначенні ліків неприпустима самодіяльність вагітної та її родичів.

Дуже важлива і своєчасна турбота про здоров'я майбутньої матері і майбутнього батька. Людям обох статей, які планують народження дитини, треба обережно ставиться до прийому ряду сильнодіючих ліків і контакту з токсичними речовинами на виробництві (особливо небезпечний свинець) і будинку (алкоголь, наркотики та ін), які можуть стати причиною захворювань жінки під час вагітності та народження хворої дитини.

Ілля Левандовський
клінічний фармаколог, к.м.н.