Сурогатне материнство: медицина, етика, право.

Не дуже милозвучна термін "сурогатне материнство" означає методику перенесення запліднених яйцеклітин жінки, яка з тих чи інших причин не може виносити вагітність, в організм іншої жінки - сурогатної матері. Народжений цією жінкою дитина передається генетичним батькам на основі укладеної домовленості. За спостереженнями лікарів, ймовірність виникнення вагітності в такому випадку становить 30% і більше (за деякими даними, до 70%). Дана процедура стає в Росії все популярнішими; існують навіть бази даних сурогатних матерів, а преса і церква обговорюють морально-етичні проблеми, пов'язані з цією медичною технологією.

В даний час у зв'язку з величезною кількістю різноманітних причин як медичного , так і соціального характеру, а також з-за несприятливих екологічних факторів проблема безпліддя стає однією з найактуальніших. Шляхи її рішення стають все різноманітніше, дозволяючи парі мати дитини практично за будь-якої патології.

Так, процедура ЕКЗ (екстракорпоральне запліднення) стає одним з добре зарекомендували себе способів вирішення проблеми. Суть ЕКО полягає в отриманні з яєчників жінки зрілих яйцеклітин, заплідненні їх сперматозоїдами чоловіка (або, за бажанням подружжя, спермою донора), вирощуванні одержані ембріонів в інкубаторі протягом 48-72 годин і перенесення (підсадженні) ембріонів в матку пацієнтки. Але є випадки, коли навіть ЕКО або нерезультативно, або неможливо за медичними показаннями, а усиновлення з психологічних причин не може бути здійснено. Тоді на допомогу приходить програма сурогатного материнства.

Розмова про цю процедуру варто почати з перерахування свідчень. Такими є:

  • відсутність матки (вроджена або набута);
  • деформація порожнини або шийки матки при вроджених вадах розвитку або в результаті захворювань;
  • синехії (спайки усередині матки) порожнини матки, що не піддаються лікуванню;
  • різні захворювання внутрішніх органів, при яких виношування вагітності протипоказане;
  • невдалі повторні спроби ЕКО при неодноразовому отриманні ембріонів високої якості, перенесення яких не приводив до настання вагітності.

Тепер подивимося, як відбувається сама процедура.

Підготовчий етап

Спочатку вибирається жінка, яка повинна в результаті стати сурогатною матір'ю; її участь у цій програмі обов'язково добровільна. Початкові вимоги до неї прості:

  • вік від 20 до 35 років;
  • наявність власної здорової дитини;
  • психічне здоров'я;
  • відсутність серйозних хронічних захворювань.

Найчастіше на роль сурогатної матері вибирається хтось з обстежених родичок або зовсім стороння людина - цей вибір завжди індивідуальний, залежно від побажань і переваг сім'ї.

Коли домовленість між передбачуваної сурогатною матір'ю і генетичними батьками досягнута, жінка, яка буде виношувати дитину, здає аналізи і проходить наступні обстеження:

  • визначення групи крові і резус-фактора;
  • аналіз крові на сифіліс, ВІЛ, гепатити В і С (дійсний 3 місяці);
  • обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом (хламідіоз, генітальний герпес, уреаплазмоз, мікоплазмоз, цитомегалію, краснуху та ін) - дійсно 6 місяців;
  • загальний аналіз сечі (дійсний 1 місяць);
  • клінічний аналіз крові + згортання (дійсний 1 місяць);
  • біохімічний аналіз крові: АЛТ, ACT, білірубін, цукор, сечовина та ін (дійсний 1 місяць);
  • флюорографія (дійсна 1 рік);
  • мазки на флору з уретри і цервикального каналу і ступінь чистоти піхви (дійсні 1 місяць);
  • цитологічне дослідження мазків з шийки матки;
  • огляд терапевта і висновок про стан здоров'я та відсутності протипоказань до виношування вагітності (дійсний 1 рік);
  • огляд і висновок психіатра (однократно).

В одному з індійських храмів є фреска, що ілюструє легенду про зачаття Махавіра (599 р. до н. е..), засновника джайнізму. Це ще один приклад реалізації ідеї сурогатного материнства. Махавіра випадково був зачатий в утробі жінки низького стану. Цар богів Індра звелів перенести плід жінці, гідною народити Великого Героя. На фресці зображено дві напівлежаче жінки: одна з них - Девананда, дружина священика, в череві якої був зачатий Махавіра, інша - королева Трішала, якої він був пересаджений. Перенесення ембріона був здійснений божеством з оленячої головою, Харінегамешіном. Як свідчить легенда, плід був узятий крізь матку і пересаджений в живіт іншої жінки з найбільшим мистецтвом.

Якщо всі обстеження і аналізи показали, що жінка, яка згодна виносити дитину, здорова, починається наступний етап - синхронізація менструальних циклів генетичної і сурогатної матері.

Завданням цього етапу є досягнення необхідного ступеня зрілості ендометрію (внутрішнього шару матки) сурогатної матері для імплантації (прикріплення) ембріона до моменту отримання та перенесення ембріонів. Для цього сурогатної матері за певною схемою вводяться гормональні препарати, що викликають дозрівання ендометрію, або ж синхронізація здійснюється в натуральному циклі. Під час цієї підготовки проводиться контроль рівня гормонів в крові, УЗД-моніторинг ендометрію і яєчників. Природно, що сурогатна мама в цей період може застосовувати лише бар'єрні методи контрацепції, а не гормональні контрацептиви.

Далі, коли синхронізація циклів досягнута, слід стандартна процедура ЕКО, при якій ембріони, отримані від генетичних батьків, переносяться в порожнину матки сурогатної матері .

Процедура ЕКЗ для всіх перерахованих її учасників складається з декількох етапів.

  • Обстеження генетичних батьків . Воно проводиться за такими параметрами:

Для жінки:

  • загальне і спеціальне гінекологічне обстеження;
  • ультразвукове дослідження органів малого тазу;
  • визначення групи крові і резус-фактора;
  • клінічний аналіз крові, включаючи час згортання (дійсний 1 місяць);
  • аналіз крові на сифіліс, ВІЛ, гепатити В і С (дійсний 3 місяці);
  • дослідження на флору з уретри і цервикального каналу і ступінь чистоти піхви;
  • висновок терапевта про стан здоров'я і можливості виношування вагітності.

За свідченнями генетичної мамі проводять такі дослідження:

  • дослідження стану матки і маткових труб (гистеросальпіногографія або гистеросальпінгоськопія і лапароскопія);
  • біопсія ендометрія;
  • бактеріологічне дослідження матеріалу з уретри та цервікального каналу;
  • цитологічне дослідження мазків шийки матки;
  • аналізи крові на гормони;
  • обстеження на наявність антиспермальних та антифосфоліпідних антитіл (антитіл проти сперматозоїдів);
  • інфекційне обстеження (хламідіоз, урео-і мікоплазмоз, вірус простого герпесу, цитомегаловірус, токсоплазмоз, і т.д.);
  • висновки інших фахівців за показаннями.

Для чоловіка:

  • аналіз крові на сифіліс, ВІЛ, гепатити В і С (дійсний 3 місяці);
  • спермограма;
  • визначення групи крові і резус-фактора;
  • консультація андролога;
  • інфекційне обстеження (хламідіоз, уро-і мікоплазмоз, вірус простого герпесу, цитомегаловірус і т.д.).

Крім того, для подружньої пари старше 35 років необхідне медико-генетичне консультування.

  • Індукція суперовуляції . Цей етап починається після обстеження генетичної матері. Суперовуляція - це дозрівання в одному яєчнику відразу декількох яйцеклітин (в нормі протягом кожного менструального циклу в яєчнику дозріває лише одна яйцеклітина). Стимуляція суперовуляції у жінки, яка бажає мати дитину, проводиться з метою збільшити шанс настання вагітності. Для цього їй вводяться спеціальні гормональні препарати, що викликають дозрівання відразу декількох фолікулів (бульбашок, в яких ростуть яйцеклітини). Їх розвиток контролюється дослідженням рівня гормонів в крові і щоденним УЗ-дослідженням з 4-5-го дня стимуляції до досягнення фолікулами певних розмірів.
Методи контролю

Ультразвуковий моніторинг є основним методом контролю за процесом розвитку фолікулів та ендометрію під час індукції суперовуляції.


У процесі ультразвукового моніторингу констатується кількість фолікулів, проводиться вимірювання їх середнього діаметра, визначається товщина ендометрію.

Гормональний моніторинг полягає в динамічному визначенні концентрації яєчникових гормонів в крові і доповнює дані ультразвукового дослідження про зрілість фолікулів.

Показниками того, що індукція суперовуляції успішно завершена, є діаметр фолікула - більше 17 мм, а також товщина ендометрію - 8 мм і більше. Для завершення дозрівання яйцеклітин внутрішньом'язово вводиться хоріонічний гонадотропін (ХГ) - гормон, який стимулює вихід яйцеклітини з яєчника. Через 35-36 годин повинна буде відбутися овуляція - вихід фолікулів з яєчника.

Пункція

Далі слід пункція фолікулів яєчників - отримання яйцеклітин проколюванням фолікулів спеціальною голкою, що вводиться через піхву в порожнину малого тазу і яєчник, і відсмоктуванням яйцеклітин. Це відбувається через 32-40 годин після моменту введення ХГ. Процедура виконується під ультразвуковим контролем за допомогою спеціальних пункційних голок. При неможливості виконання пункції через піхву яйцеклітини можуть бути отримані лапароскопічним шляхом, тобто шляхом проколу передньої черевної стінки під контролем спеціальної камери, що вводиться в черевну порожнину.

Генетичній матері перед пункцією зазвичай рекомендується припинення прийому їжі і пиття по можливості за 8 годин до пункції і місцева санація піхви (введення в піхву знезаражувальних свічок або розчинів) за декілька днів до пункції з метою зниження ризику проникнення інфекції під час пункції. Після пункції протягом декількох днів можливі незначні болючі відчуття в ділянці малого тазу, але в основному неприємних наслідків не буває.

Запліднення

Отже, яйцеклітини генетичної матері вилучено та передано ембріології. Що далі? Далі відбувається найважливіше - "інсемінація яйцеклітин і культивування ембріонів in vitro", тобто запліднення отриманих яйцеклітин спермою чоловіка (генетичного батька) в пробірці.

Перед пункцією фолікулів генетичної матері генетичний батько здає сперму. Перед здачею сперми чоловіка рекомендується статеве утримання протягом 3-5 днів. Отримання сперми здійснюється шляхом мастурбації.

Далі отримані від дружини яйцеклітини запліднюються спермою чоловіка. Це відбувається наступним чином: фолікулярну рідину, отриману в результаті пункції фолікулів, поміщають у чашку Петрі, при цьому проводиться оцінка якості отриманих яйцеклітин, після чого їх переносять у спеціальний інкубатор разом зі спермою. Факт запліднення яйцеклітин можна оцінити через 12-18 годин. Якщо все пройшло успішно і запліднення відбулося, їх поміщають у спеціальне середовище, де і відбувається початковий розвиток ембріонів.

Повторна оцінка запліднення проводиться через 24-26 годин. Контроль запліднення яйцеклітин здійснюється при перегляді чашок з культивованими клітинами під мікроскопом. Проте їх наявності ще недостатньо для вирішення питання про можливість перенесення ембріонів в порожнину матки сурогатної матері: спершу необхідно впевнитись у нормальному розвитку ембріонів. Про це можна судити лише виходячи з кількості та якості діляться клітин ембріона і не раніше ніж через добу після запліднення, коли з'являються перші ознаки дроблення клітин.

Якщо запліднення не відбулося, всю операцію повторюють заново в іншому менструальному циклі.

Перенесення ембріонів

Якщо запліднення відбулося, настає наступна стадія - перенесення ембріонів в порожнину матки сурогатної матері , яка підготовлена ??до цього попередньої гормональної терапією.

Процедура перенесення проводиться на гінекологічному кріслі: лікар акуратно вводить спеціальний катетер в матку, ембріолог приносить спеціальний шприц, наповнений рідиною, в якій знаходяться ембріони, їх плавно вводять за допомогою катетера в порожнину матки через канал шийки матки. Це абсолютно безболісна процедура. У випадку якщо це неможливо зробити з тих чи інших причин, перенесення ембріонів може бути виконаний через стінку матки (трансміометрально). При цьому голка може бути введена в порожнину малого тазу через піхву або передню черевну стінку. Зазвичай переноситься не більше трьох ембріонів, хоча можливо і більшу кількість - при передбачуваній зниженою ймовірності імплантації.

Після перенесення ембріонів сурогатної матері виявляється так звана гормональна підтримка прогестеронсодержащімі препаратами - це поліпшує стан внутрішньої оболонки матки - ендометрія і підвищує тим самим шанси на успішне прикріплення ембріонів.

Сурогатною матері необхідно утриматися від статевих контактів на 2 тижні після перенесення ембріонів, а також відмовитися від напруженої фізичної праці та фізичної активності. Коли ж буде відомий результат?

Ембріони переносять на 17-й день менструального циклу (дні рахують від першого дня менструації), діагностика вагітності за вмістом бета-ХГ у крові або в сечі здійснюється через 12-14 днів від моменту перенесення ембріонів, а з 15-го дня призначають спеціальні гормональні препарати, і при позитивному тесті на вагітність це лікування продовжують до 12-14 тижнів вагітності.

Ультразвукове підтвердження факту вагітності може проводитись починаючи з 21 дня після перенесення ембріонів.

Після того як вагітність настала, сурогатна мати перебуває під спостереженням лікарів.

Морально-етичні аспекти допоміжних репродуктивних технологій

Як вже було сказано, у зв'язку з сурогатним материнством виникає цілий ряд морально -етичних проблем, які поки не мають однозначного рішення. Найбільш активно обговорюються у ЗМІ, в суспільстві і в церкві такі.

Противники сурогатного материнства вважають, що воно перетворює дітей на подобу товару, створюючи ситуацію, в якій багаті люди зможуть наймати жінок для виношування своїх дітей. Вони стверджують також, що материнство стає при цьому договірною роботою, тому прагнення до вигоди може запанувати тут над міркуваннями користі для договірних сторін.

Звідси пов'язана з цим і активно обговорюється в рамках церкви проблема посилення в суспільстві дегуманізації й аморальності , підривають багато моральні підвалини, в тому числі святість шлюбу і сім'ї.

Існують побоювання, що деяких сурогатних матерів може психологічно травмувати необхідність віддати виношеного нею протягом 9 місяців і народженого "свого" дитини, навіть якщо спочатку їй здавалося, що вона зможе розлучитися з такою дитиною без особливих переживань. І такі випадки не рідкість.

Також важливі питання психологічної адаптації дитини в цій ситуації: чи слід інформувати дитини про спосіб його появи на світ, можливі чи неможливі його відносини з сурогатною матір'ю.

Що можна сказати з цього приводу? Так, серйозні проблеми - як медичні, так і морально-психологічні - існують. Але їх поступове рішення і подолання - це природний шлях входження в наше повсякденне життя тих нових технологій, які - на глобальному рівні - допомагають людству існувати, а на приватному - бути батьками, що мають щастя тримати на руках свого довгоочікуваного і улюбленої дитини .

У 1985 року, незважаючи на опір з боку Британської медичної асоціації, Патрік Стептоу і Роберт Едвардс - піонери ЕКО - вперше запропонували використовувати для лікування безпліддя сурогатне материнство. Після тривалої дискусії з незалежним Етичним комітетом вони провели програму сурогатного материнства першої в Великобританії подружній парі. Ембріони генетичних батьків були перенесені сестрі безплідної жінки, і в 1989 році народилася перша дитина у сурогатної матері.

Володимир Кулаков
головний акушер-гінеколог МОЗ РФ,
президент Російської асоціації акушерів-гінекологів, віце-президент РАМН, академік
Стаття з березневого номера журналу