БЦЖ, або "найпомітніша" щеплення.

Туберкульоз займає одне з перших місць у світі за показниками захворюваності та смертності. У світі їм щорічно захворюють понад 9 млн. чоловік і 3-4 млн. помирають.

В даний час щеплення проти туберкульозу є обов'язковими в 64 країнах світу і ще в 118 - рекомендуються. Навіть у державах, де ці щеплення не включені в обов'язковий календар, їх проводять людям, що живуть у неблагополучних соціально-побутових умовах і вихідцям з країн, де багато випадків захворювання на туберкульоз. У Росії захворюваність на туберкульоз (у тому числі дітей) за останні 10 років зросла більш ніж у 2 рази.

Збудник цього захворювання - мікобактерія, раніше звана паличкою Коха (за іменем її німецького бактеріолога), викликає розвиток характерного запального процесу в уражених органах - в них утворюються своєрідні "горбки". Сучасна назва хвороби походить від лат. tuberculum - горбик. Старі назви захворювання - бугорчатка і сухоти (від рос. Чахнути).

Діти складають 7-8% від усіх зареєстрованих хворих. Особливо чутливі до туберкульозу найменші. Зараження відбувається від дорослих хворих, які виділяють паличку туберкульозу в навколишнє середовище з мокротою при чханні, кашлі, розмові. Правда, заражаються не всі, і лише 5-15% тих, що заразилися людей хворіють. У решти виробляється імунітет, при наявності якого людина не хворіє, хоча збудник залишається в організмі.

Чим небезпечний туберкульоз?

Найчастіше ця хвороба вражає легені. Основні симптоми - кашель з виділенням мокротиння, а в пізніх стадіях - з кровохарканням, виснаженням.

Для туберкульозу характерне поступове, непомітний початок захворювання. У дитини, вперше зустрівся з туберкульозною паличкою, розвивається так звана, первинна туберкульозна інтоксикація. Вона проявляється підвищеною збудливістю і швидким емоційним виснаженням. У деяких випадках виникають симптоми гострого респіраторного захворювання. Туберкульозна інфекція поширюється по лімфатичних шляхах, тому при первинному туберкульозі майже завжди в процес залучаються всі групи лімфатичних вузлів, особливо часто - внутрігрудного. Надалі основним проявом захворювання стає кашель.

Якщо інфікування не було виявлено своєчасно, і малюк не пройшов курс лікування, можуть сформуватися ознаки хронічної туберкульозної інтоксикації: відставання у фізичному розвитку, блідість шкіри, невелике збільшення лімфатичних вузлів усіх груп . Ці форми первинного туберкульозу можуть бути вилікувані без залишкових явищ, але дитина залишається інфікованим на все життя, хоча проявів хвороби у нього не буде. У деяких випадках при первинному туберкульозі легенів відбувається самовилікування з утворенням об'ізвествленного ділянки в легенях (вогнища Гона), в якому як би законсервовані мікобактерії.

Хронічний туберкульоз легень проявляється кашлем з виділенням великої кількості харкотиння, хрипами в легенях.

Можуть дивуватися не тільки легені і бронхи, а й гортань, кістки, суглоби, хребет, органи сечостатевої системи (результат - безпліддя), очі (результат - сліпота), серце, органи травної системи, шкіра і підшкірна клітковина (з'являються гнійники, горбки, виразки і рубці, раніше все це називалося "золотушним позбавляємо ").

Найбільш важкі форми туберкульозу виникають у новонароджених дітей - поширене ураження легеневої тканини, а часто і головного мозку, що призводить до туберкульозного менінгіту (запалення оболонок мозку).

Інфікування можливо і у щеплених дітей, але у них захворювання протікає в легкій формі, і первинне ураження часто виліковується мимовільно, тому що є прищепними для поста (сформувався після вакцинації) імунітет. Тому надзвичайно важлива вакцинація новонароджених і ревакцинація підлітків.

Правила вакцинації

Вакцина БЦЖ захищає від первинних форм туберкульозу і, особливо, від його важких, поширених і поза-легеневих форм (таких як менінгіт, ураження кісток), діагностувати і лікувати які найважче. Якщо мама відмовляється від щеплення БЦЖ, вона повинна розуміти, що піддає дитину дуже високому ризику зараження туберкульозом і при цьому бути абсолютно переконана у відсутності контактів її малюка з хворими.

Щеплення проти туберкульозу проводять у пологовому будинку на 4 - 6 добу життя. Для імунізації використовують два варіанти вакцини: БЦЖ і БЦЖ-М. В останній міститься удвічі зменшена кількість антигену (білка певного збудника).

Вакцину БЦЖ використовують для вакцинації здорових новонароджених з вагою не менше 2500 р. БЦЖ-М вводять дітям, які мають протипоказання до використання препарату БЦЖ. Наприклад, недоношеним новонародженим з масою тіла не менше 2000 г, новонародженим з гемолітичною хворобою (захворюванням, розвиненому через несумісність крові матері і плода за резус-фактором чи групі крові), дітям з ураженнями центральної нервової системи, а також малюкам, які за різних причин не були щеплені в пологовому будинку при народженні.

Абсолютними протипоказаннями до вакцинації БЦЖ і БЦЖ-М є :

  • наявність вродженого або набутого (викликаного ВІЛ-інфекцією) імунодефіциту у дитини
  • важкі, поширені ускладнення після протитуберкульозної вакцинації у братів чи сестер малюка.

не прищеплюють і не ревакцинируют дітей, які перенесли туберкульоз або інфікованих мікобактеріями, з позитивною або сумнівної пробою Манту.

Цей дивний рубець

Вакцини містять живі ослаблені бичачі мікобактерії і випускаються в сухому вигляді. Перед вживанням вакцину розводять стерильним фізіологічним розчином, який додається до препарату. Для щеплення використовується спеціальний туберкуліновий шприц (об'ємом 1 мл). Вакцина вводиться суворо внутрішньошкірно на межі верхньої та середньої третини зовнішньої поверхні лівого плеча.

Через 4 - 6 тижнів при першому введенні і вже на першому тижні після ревакцинації на місці ін'єкції з'являється пляма, потім інфільтрат (ділянка тканини, збільшений в обсязі і підвищеної щільності) діаметром не більше 5-10 мм. Надалі там утворюється бульбашка-гнійничок (його розмір також не повинен перевищувати 10 мм) з прозорим, а потім мутним вмістом, потім - скоринка. Через 5-6 місяців у більшості дітей залишається ніжний поверхневий рубчик довжиною 3-10 мм, який до року приймає свій остаточний вигляд. Поява рубця свідчить про відбулася щеплення (про перенесений локальному шкірному туберкульозі) і про вироблення організмом специфічного захисту проти мікобактерії туберкульозу.


Місце введення вакцини не можна обробляти йодом та іншими дезінфікуючими розчинами, а також накладати пов'язку, видавлювати вміст пляшечки. Якщо бульбашка розкрився, його також не слід обробляти чим-небудь, незабаром він підсохне і перетвориться на скоринку. Не можна видаляти її або терти мочалкою при купанні, так як це може порушити перебіг місцевого інфекційного процесу.

Якщо розміри інфільтрату дуже великі (більше 10 мм) або на місці введення вакцини так і не утворився пухирець, а через 6 місяців рубчик, якщо відмічено збільшення у немовляти лімфовузлів у пахвовій області, слід проконсультуватися з фтізіатром1.

1Фтізіатр - лікар, що займається питаннями діагностики, лікування і профілактики туберкульозу.

Якщо в пологовому будинку виявили протипоказання

Якщо, з яких-небудь причин, дитина не була щеплена в пологовому будинку, на 4-6 добу життя, то її вакцинують після зняття протипоказань у поліклініці або в стаціонарі (у разі переведення малюка в лікарню з пологового будинку). З народження до 2-х місяців життя щеплення проти туберкульозу проводять без попередньої постановки проби Манту. Якщо протитуберкульозна імунізація здійснюється дітям старше 2-х місяців, то вона можлива тільки після проведення проби Манту та обліку відповідної реакції (це пов'язано з можливістю інфікування туберкульозом до моменту проведення щеплення). Вакцинацію здійснюють при негативній пробі Манту відразу ж після оцінки її результату, але не пізніше, ніж через 2 тижні з моменту її постановки.

Слід пам'ятати, що якщо малюк виписується з пологового будинку без щеплення БЦЖ (БЦЖ-М) , всі контактують з ним дорослі повинні пройти флюорографічне обстеження.

Сумісність БЦЖ з іншими щепленнями

Одномоментне введення інших вакцин із введенням БЦЖ і БЦЖ-М не проводять. Інтервал між ними повинен становити один місяць. Виняток - щеплення проти гепатиту В, яку новонародженому роблять в першу добу після народження, всього за 3 - 4 дні до БЦЖ. Ця схема використовується в багатьох країнах світу і є безпечною, частота можливих побічних реакцій на обидві вакцини не збільшується, а ефективність, тобто, вироблення імунітету, зберігається.

Ускладнення

Після вакцинації БЦЖ можуть виникнути місцеві ускладнення: лімфаденіт ( поширення інфекції на пахвові лімфовузли, в результаті чого вони збільшуються); підшкірний холодний абсцес (утворення порожнини, заповненої гноєм і мікобактеріями) у місці введення щеплення 10 мм і більше в діаметрі; келоїдний рубець (надмірне розростання рубцевої тканини в місці уколу); остеїт ( поразка кістки).

Ускладнення зустрічаються вкрай рідко, з частотою 0,02% -0,004% від числа щеплених новонароджених, а при ревакцинації ще рідше - 0,001% -0,0001% від числа ревакцинованих дітей та підлітків. Їх причиною, як правило, є порушення техніки вакцинації - введення вакцини підшкірно замість внутрішньошкірної ін'єкції.

Важкі ускладнення у вигляді поширеною БЦЖ - інфекції - захворювання, пов'язаного з поширенням мікобактерій вакцини в організмі щепленого, можуть виникнути тільки у дітей з важким уродженим імунодефіцитом і СНІД - хворих у стадії імунодефіциту, тому ці стани є протипоказаннями до вакцинації проти туберкульозу (втім, також як і для застосування інших живих вакцин).

При появі ознак незвичайного перебігу поствакцинального процесу або підозрі на ускладнення необхідно проведення специфічного протитуберкульозного лікування та спостереження у фтизіатра. Діти, у яких розвинулися поствакцинальні ускладнення проти туберкульозу, не ревакцинуються.

Тест на туберкульоз

Проба Манту (використовується найчастіше) і проба Пірке (свою назву вони отримали по імені запропонували їх лікарів) - це діагностичні туберкулінові проби, які дозволяють виявити наявність імунітету до туберкульозу або наявність цієї інфекції. Внутрішньошкірно (проба Манту), або накожно (проба Пірке) вводять туберкулін - один з білків збудника туберкульозу. Розвивається місцева запальна реакція на туберкулін - папула (ділянка піднесеності і ущільнення шкіри), діаметр якої вимірюють прозорою лінійкою через 72 години після проведення проби. Почервоніння навколо ущільнення не вимірюється, оскільки воно не є ознакою імунітету до туберкульозу або інфікованості і швидше пов'язано з алергією на туберкулін. До моменту оцінки результатів місце проби не можна мочити водою, розчісувати, заклеювати лейкопластиром, мазати зеленкою або перекисом водню.

Проба Манту проводиться щороку, і якщо дитина була щеплена проти туберкульозу в пологовому будинку, то вперше здійснюється в 1 рік.

Проба Манту розцінюється як негативна при відсутності папули після введення туберкуліну. Негативна реакція говорить про відсутність імунітету до туберкульозу. Дітям, не сформували рубця після вакцинації і протягом двох років поспіль мають негативну пробу Манту, проводять щеплення проти туберкульозу, не чекаючи віку ревакцинації (повторної щеплення), який наступаєте 7 і/або в 14 років. Позитивною проба Манту вважається, якщо діаметр папули складає 5 мм і більше. Позитивний результат означає, що організм вже зустрічався з мікобактерією.

гиперергической (надмірної) проба Манту вважається при діаметрі папули у дітей - більше 17 мм, у дорослих - понад 21 мм, а також при появі бульбашок або некротичних змін (омертвіння тканин) у місці введення, або при збільшенні найближчого до нього лімфатичного вузла.

При гиперергических реакціях, наростанні папули на 5 мм і більше у порівнянні з минулим роком, при появі позитивної папули після попереднього негативного результату ( віраж туберкулінової проби) дитини необхідно проконсультувати у фтизіатра.

Проба Манту не є щепленням, тому вона повинна проводитися навіть якщо малюк з яких-небудь причин звільнено від профілактичних щеплень. Протипоказано її проведення дітям з поширеними шкірними алергічними проявами, коли уражена вся поверхня руки, куди вводять туберкулін. У момент гострих захворювань і лихоманки пробу Манту роблять тільки, якщо необхідно виключити туберкульоз, в інших випадках - через 1 місяць після одужання.

Сусанна Харитина
керівник відділу імунопрофілактики НДІ дитячих інфекцій МОЗ РФ,
головний позаштатний спеціаліст з вакцинопрофілактики дітей Комітету охорони здоров'я Санкт-Петербурга,
педіатр, д.м.н.
Стаття з лютневого номера журналу