Рубець на матці: кесарський розтин або мимовільні пологи?.

Питання, позначений у заголовку, актуальне сьогодні для величезного числа жінок. По-перше, з огляду на високий відсоток пологів шляхом кесаревого розтину, можна стверджувати, що частка вагітних жінок з рубцем на матці велика серед повторнородящих. По-друге, важливо і те обставина, що сучасні жінки все частіше вирішуються на народження першої дитини після 30 років. У цьому випадку рубець частіше за все є наслідком видалення вузлів міоми (доброякісної пухлини) матки, оскільки у кожної третьої-четвертої жінки в цьому віці виявляється дане захворювання. Нарешті, іноді рубець на матці утворюється після перфорації (проколювання стінки) матки під час медичного аборту. Чи може жінка з рубцем на матці народити через природні родові шляхи, або операція кесаревого перетину неминуча?

Що ж являє собою рубець при різних видах оперативного втручання?

При кесаревому розтині в попередніх пологах важливо знати, яким розрізом на матці була проведена операція - поперечним або поздовжнім. При планових операціях кесарів розтин проводиться поперечним розрізом в нижньому матковому сегменті. Рубець при такому розрізі частіше буває більше повноцінним (краю розрізу добре зіставлені, зрослися, і м'язи матки можуть перенести наступну вагітність та пологи), ніж при поздовжньому розрізі на матці, який в основному застосовується при необхідності термінового розродження (кровотеча, гостра киснева недостатність плоду і т.д.).

Після консервативної міомектомії (важкі мостові - операції, при якій матку зберігають, а видаляють тільки вузли міоми), якщо вдалося видалити вузли міоми без розкриття порожнини матки при невеликих поверхнево розташованих вузлах, рубець виходить більш повноцінним, ніж при розтині порожнини матки при міжм'язової вузлах з тенденцією зростання в бік порожнини матки.

Якщо перфорація матки під час штучного аборту обійшлася без операції і зашивання ділянки поранення, значить, перфораційний отвір був незначним і, відповідно, рубець - також невеликим. При більш великих пошкодженнях, якщо знадобилася операція з ушиванням перфораційного отвори, необхідна оцінка стану рубця до настання чергової вагітності та під час неї.

Які небезпеки таїть у собі рубець на матці? Звичайно, в першу чергу це можливість розриву матки по старому рубцю, що може бути при його неповноцінності як під час вагітності, так і в пологах.

Оскільки матка представляє собою м'язовий орган, то дуже важливо знати, як заживає стінка матки після будь-якої операції, будь то кесарів розтин, важкі мостові або ушивання перфораційного отвори на матці. Якщо відбувається повне або майже повне відновлення м'язових волокон, то зазвичай рубець виходить повноцінним. Разом з терміном вагітності і зростанням матки рубець також здатний розтягуватися, він еластичний. Якщо ж замість м'язової тканини в рубці переважає сполучна, то такий рубець неповноцінний, і висока ймовірність розриву матки по рубцю в останні тижні вагітності або в пологах.

Фактори ризику
  • Факторами ризику утворення неповноцінного рубця на матці вважаються:
  • корпоральное кесарів розтин - розріз вздовж матки, важкі мостові з розкриттям порожнини матки;
  • запальні процеси у відновному періоді після операції;
  • невеликий термін (до 2 років) з часу утворення рубця на матці до настання даної вагітності;
  • аборти, вискоблювання в післяопераційному періоді до настання даної вагітності;
  • больові відчуття в області рубця на матці.

Щоб рубець на матці вийшов повноцінним, необхідно витримати час після кесаревого розтину, важкі мостові або перфорації матки. Оптимальний термін спокою - не менше 2 років. Щоб уникнути вискоблювання матки в післяопераційному періоді обов'язково запобігання; це може бути як гормональна контрацепція, так і механічна (презерватив у поєднанні з сперміцидами). Раннє застосування внутрішньоматкової контрацепції (спіраль) не вітається.

Діагностика

Якщо пройшло вже 2 роки після операції на матці і ви плануєте вагітність, бажано ще до її настання упевнитися в повноцінності рубця на матці.

У невагітних жінок спроможність рубця на матці оцінюють за допомогою таких методів:

  • УЗД-гістероскопія (дослідження, при якому в порожнину матки вводять оптичний прилад, який дозволяє оцінити стінки матки); таким чином оцінюється розвиток і ступінь вираженості сполучної тканини в рубці.
  • Гістеросальпінгографія - рентгенівське дослідження матки і маткових труб після введення в порожнину матки рентгенконтрастного речовини.

Якщо немає об'єктивних ознак неспроможності рубця і минуло не менше 2 років після попередньої операції на матці, жінка зі спокійною совістю може завагітніти, але не слід забувати, що і під час вагітності буде необхідний контроль за станом рубця.

За якими ознаками лікарі судять про неповноцінність рубця у вагітних?

  • Під час УЗД визначається витончення нижнього маткового сегмента в області рубця (менше 3 мм), щільні включення в значній кількості в області рубця, що вказує на сполучно-тканий компонент в області рубця.
  • при пальпації (обмацування) акушером-гінекологом області рубця на матці після зміщення в бік рубця на шкірі, матка зазвичай скорочується рівномірно при повноцінному рубці і нерівномірно - при неповноцінному, утворюючи заглиблення в передній стінці матки. Визначається також місцева (локальна) болючість в області рубця на матці.
  • Можуть виникати болі в області післяопераційного рубця. Якщо жінка з рубцем на матці скаржиться на болі, необхідно розібратися, у чому їх причина. Найчастіше вони пов'язані із загрозою викидня, спайками в малому тазу або розтягуванням рубця на матці. Болі, пов'язані зі спайками в малому тазі, проходять зі зміною положення тіла. Вони не пов'язані з тонусом матки і не проходять при прийомі спазмолітиків. Болі, пов'язані із загрозою викидня, виникають при напрузі матки, що відчуває і сама вагітна. У розслабленому стані ці болі проходять. На неповноцінність рубця вказують локальні болі в області рубця, не пов'язані з тонусом матки і не проходять при прийомі спазмолітичних препаратів.
  • при неповноцінності рубця на рентгенівських знімках, отриманих після введення в порожнину матки контрастної речовини, визначаються ніші, зміна контурів матки і т.д.
  • Рожевий рубця при гістероскопії говорить про його повноцінності та заможності, тому що вказує на м'язову тканину, а велика кількість включень білого кольору, деформації в області рубця змушують думати про його неповноцінності.
Можливі ускладнення

Рубець на матці може викликати деякі ускладнення в перебігу вагітності. Серед них - загроза переривання вагітності в різні терміни (зустрічається у кожної третьої вагітної) і плацентарна недостатність при прикріпленні плаценти в області післяопераційного рубця. Це стан з'являється за рахунок того, що плацента прикріплюється не в області повноцінної м'язової тканини, а в області рубцевої тканини, по судинах плаценти до плоду поступає недостатня кількість кисню і поживних речовин. У 20% жінок з рубцем на матці з прикріпленням плаценти в області рубця (в основному після кесаревого розтину) спостерігається гіпотрофія плоду (він відстає в розмірах, не відповідає терміну вагітності). Найчастіше гіпотрофія плоду спостерігається при потонченні рубця.

Особливості ведення пологів

При підозрі на неповноцінність рубця вагітна повинна бути госпіталізована задовго до пологів, у 34-35 тижнів вагітності, а при повноцінному рубці - за 2-3 тижні до майбутніх пологів, для спостереження, визначення тактики ведення пологів (операція або мимовільні пологи) і рішення термінів розродження.


Якщо будь-які ознаки вказують на неповноцінність рубця на матці, немає сумнівів, що пологи повинні бути оперативними - лікар визначає лише терміни розродження залежно від стану плода та матері. При повноцінному рубці допустимі мимовільні пологи при задовільному стані матері та плоду, при готовності родових шляхів до майбутніх пологів (зріла шийка матки) та злагоді вагітної на мимовільні пологи.

Якщо рубець на матці утворений в результаті кесаревого розтину в попередніх пологах, часто залишаються ті ж показання до операції, що були при попередніх пологах. Це можуть бути, наприклад, анатомічно вузький таз, рубцеві деформації піхви і шийки матки і т.д. Часто I виникають показання до операції саме при даній вагітності, незалежно від перенесеного раніше кесаревого розтину, наприклад передлежання плаценти, тазове передлежання плоду (при цьому до виходу з матки передлежить тазовий кінець), клінічно вузький таз при великому плоді і т. д. У таких випадках, без сумніву, не дивлячись на спроможність рубця, проводиться операція кесаревого розтину (вона проводилася б, навіть якби у жінки не було рубця на матці).

Абсолютними показаннями до повторного кесаревого розтину є:

  • Рубець на матці після корпоральное кесаревого розтину (у цьому випадку він розташований уздовж тіла матки).
  • Рубець після двох і більше операцій.
  • Неспроможність рубця, що визначається за виявляється симптомів і даних УЗД.
  • Розташування плаценти в області рубця на матці. Якщо плацента розташовується в області післяопераційного рубця, то її елементи глибоко впроваджуються в м'язовий шар матки, що підвищує ризик розриву матки при її скороченні і розтягуванні.

Мимовільні пологи при спроможному рубці ведуться в акушерському стаціонарі, де можлива цілодобова висококваліфікована хірургічна допомога, є анестезіологічна і неонатальна служби. Можливість мимовільних пологів визначається остаточно вже в кінці вагітності. Пологи проводяться при постійному кардіомоніторингу (простежується серцева діяльність плода для своєчасного виявлення кисневої недостатності плоду).

Тільки 30% жінок з рубцем на матці можуть потрапити в цю групу, так як у інших 70% спостерігається або неспроможність рубця, або стабільні (які вже були при першій операції кесарева розтину і залишилися) або минущі (які виникли під час даної вагітності) показання до кесаревого розтину. І тільки при повній впевненості, що у разі загрози розриву матки або при розриві матки по рубцю може бути своєчасно, протягом 10-15 хвилин, надана хірургічна допомога, можна допустити мимовільні пологи.

Якщо у жінок з заможним рубцем на матці в пологах спостерігається слабкість пологових сил, то проводиться операція кесаревого перетину.

Часто жінки після пологів шляхом операції кесаревого розтину задають питання: скільки разів можна ще народжувати? Нерідко вже під час повторного кесаревого розтину постає питання про стерилізацію (перев'язці маткових труб), так як небезпека неповноцінності рубця з кожною вагітністю зростає. Частіше за все вже при третьому кесаревому розтині жінці пропонують стерилізацію, але без її згоди лікар не має права піти на такий крок.

Після пологів, якщо жінка народжувала через природні родові шляхи, обов'язково ручне обстеження стінок післяпологової матки для виключення неповного розриву матки по рубцю. Ця операція проводиться під короткочасним внутрішньовенним наркозом. Акушер-гінеколог після хірургічної обробки рук і промежини породіллі, однією рукою у стерильній рукавичці входить в порожнину матки і обмацує стінки матки, в даному випадку - особливо ретельно область післяопераційного рубця на матці. При виявленні дефекту в області рубця, якщо він частково або повністю розійшовся, потрібна термінова операція для ушивання області розриву, в іншому випадку може статися внутрішньочеревна кровотеча, що загрожує життю матері.

Розрив матки по рубцю

Серед усіх розривів матки під час вагітності та пологів провідне місце займає розрив матки по старому рубцю. Необхідно підкреслити, що розриви матки при наявності рубця часто протікають без виражених симптомів.

Розрізняють три стадії розриву матки:

  1. Загрозливий розрив матки - стадія, при якій цілісність органу ще не порушена, але розрив ось-ось станеться. Під час вагітності характерні нудота, блювота, біль у ділянці шлунка, які потім зміщуються в нижні відділи живота, частіше праворуч. При обмацуванні живота і матки визначаються болючість в області рубця, іноді - поглиблення, нерівності. У пологах до перерахованих вище симптомів додаються порушення скоротливої ??діяльності матки: слабкість родової діяльності, неспокійна поведінка жінки з болючими, але слабкими переймами, які непродуктивні, не призводять до розкриття шийки матки.
  2. Розпочатий розрив матки по рубцю . Під час вагітності в області розриву утворюється гематома (скупчення крові) в результаті внутрішньої кровотечі. Може бути і зовнішня кровотеча із статевих шляхів. Характерні нудота, блювота, запаморочення, болі в області рубця, підвищений тонус матки. При прослуховуванні серцебиття плоду можуть виникнути ознаки гострої кисневої недостатності. У першому періоді пологів матка між переймами не розслаблюється, напружена постійно. Через підвищеного тонусу матки плід відчуває кисневе голодування. У другому періоді пологів породілля неспокійна, скаржиться на болі внизу живота, в крижах. Потуги слабкі, але болісні. Плід відчуває кисневе голодування. З статевих шляхів з'являються кров'янисті виділення.
  3. совершившийся розрив матки по старому рубцю . В основному це симптоми шоку в результаті великої втрати крові. Класичні симптоми при розриві матки: різкий біль у животі на висоті однієї із сутичок, раптове "затишшя" після "бурі" (раптове припинення сутичок), симптоми внутрішньої кровотечі - бліда шкіра, розширені зіниці, запалі очі, прискорений пульс, поверхневе дихання, запаморочення аж до втрати свідомості, нудота, блювота. При повному розриві матки плід і послід можуть переміщатися в черевну порожнину, при цьому через передню черевну стінку чітко прощупуються частини плоду.

На відміну від класичного розриву матки, при розриві матки по рубцю симптоми розвиваються поступово , не яскраво виражені.

Плід може народитися живим мимовільно через природні родові шляхи, так як дефект в області рубця розвивається поступово.

При загрозливому розриві матки під час вагітності проводиться екстрена операція кесаревого розтину , у пологах - зняття родової діяльності за допомогою глибокого наркозу і кесарів розтин.

При почався або доконаний розриві матки під час вагітності або в пологах, незалежно від стану плода, проводиться операція і витягання плоду і посліду, ушивання розриву. Після операції жінка знаходиться в реанімаційному відділенні. Якщо пошкодження матки значне, вшити стінку не представляється можливим, виробляють видалення матки. Як при почався, так і при доконаний розриві плід страждає. Наслідки можуть бути плачевними.

Таким чином, у жінки з рубцем на матці після кесарева перетину або важкі мостові з розкриттям порожнини матки ймовірність оперативних пологів дуже велика. Пологи через природні статеві шляхи припустимі лише за спроможності рубця, нормальному стані матері та плоду у великих спеціалізованих центрах, де в будь-який момент породіллі зможуть надати висококваліфіковану допомогу.

Жасмину Мірзоян
лікар акушер-гінеколог, к.м.н. .
Стаття з квітневого номера журналу