Потрійний захист: робимо щеплення АКДС (проти коклюшу, дифтерії і правця).

Коли робити щеплення

Графік вакцинації в нашій країні визначається національним календарем щеплень. Вакцинація АКДС (Тетракок, Інфанрікс) - триразова і проводиться в 3, 4, 5 і в 6 місяців. Далі слід одна ревакцинація - у 18 місяців. Якщо дитина починає робити щеплення не в 3 місяці, а пізніше, то вакцини, що містять коклюшний компонент, йому вводять три рази з інтервалом 1,5 місяця, а четвертий раз - через рік після третього введення. Наступні вікові ревакцинації в нашій країні передбачені тільки проти дифтерії та правця АДП-М АНАТОКСІНОМ1 (зарубіжні, зареєстровані в Росії аналоги - ДТ-ВАКС і ІМОВАКСДТ-АДЮЛ'Т) і проводяться в 7, 14 і далі кожні 10 років протягом життя.

1Анатоксіни з добавкою в назві літери "м" містять зменшене кількість діючої речовини.

Різновиди анатоксинів

Для вакцинації тільки проти дифтерії застосовують АД або АД-М анатоксин, а окремо проти правця - АС анатоксин.

Для імунізації проти дифтерії і правця дітей у віці до 6 років, якщо вони перенесли кашлюк і прищеплювати їх від цього захворювання вже не потрібно, або в них є постійні протипоказання до застосування коклюшного компонента вакцини (афебрільние судоми, прогресуюче захворювання нервової системи), про які піде мова пізніше, використовують АДС анатоксин. При первинній імунізації цю вакцину вводять два рази з інтервалом 1,5 місяця. Через 12 місяців після другого введення необхідна одноразова ревакцинація. Починаючи з 7-річного віку дітям і дорослим вводять тільки АДС-М анатоксин. Цей препарат використовують для планових ревакцинацій відповідно до календаря щеплень (у 7, 14 і далі кожні 10 років). Якщо з якихось причин дитина до 6 років не був щеплений проти дифтерії та правця, то після цього віку його щеплять АДП-М Анатоксини дворазово з інтервалом 1,5 місяця і ревакцинацією через 6-9 місяців, а потім ревакцинируют за календарем щеплень. АДП-М Анатоксин використовують також для продовження імунізації проти дифтерії і правця дітям молодше 6 років, у яких відзначалися ускладнення АКДС-вакцинації, про які ми розповімо нижче.

При порушенні графіка імунізації зараховують всі проведені раніше щеплення, і дитини продовжують прищеплювати, доробляючи всі введення препаратів до завершення первинного комплексу: вакцинація + першому ревакцинація, а потім вводять у віковій графік ревакцинацій.

АКДС, Тетракок, ІІФАНРІКС і всі анатоксини можуть вводитися одномоментно з будь-якими іншими вакцинами, за винятком БЦЖ.

Як вводиться вакцина

Всі препарати для профілактики кашлюку, дифтерії, правця є мутнувату рідина, яку до введення добре струшують для одержання рівномірної однорідної (гомогенної) суспензії. Якщо в препараті залишаються не розвиваються грудочки або пластівці, вводити його не можна.

Крім основних діючих речовин, до складу вакцин включені адсорбент1 і стабілізатор2. В якості адсорбенту використовується гідроксид алюмінію, який посилює імуногенність вакцини, тобто її здатність викликати тривалий захист від хвороби. У ролі стабілізатора виступає тіомерсал, який являє собою сіль ртуті в кількості до 25 мкг. Ця доза не небезпечна для людини - за даними ВООЗ, за добу в наш організм з їжею, водою і через легені потрапляє до 20 мкг різних сполук ртуті.

1Адсорбент - речовина, здатна поглинати (адсорбувати) на своїй поверхні інші різні речовини. Наприклад, це властивість можна використовувати для видалення шкідливих сполук з якої-небудь середовища.

2Стабілізатор - речовина, що сприяє тривалому збереженню фізичних, хімічних властивостей препарату (продукту).

АКДС (Тетракок, Інфанрикс) вводяться внутрішньом'язово, дітям до 18 місяців - у передненаружную поверхню стегна, дітям старше 18 місяців - у дельтоподібний м'яз (верхня третина плеча). Введення вакцини у сідничний м'яз, яке широко практикувалося раніше, в даний час не рекомендується, оскільки сідниці грудного дитини мають великий прошарок жирової тканини і препарат може потрапити в жирову клітковину. Всмоктування вакцини з жирової тканини відбувається повільніше, ніж з м'язової, що може призвести до появи місцевих вакцинальних реакцій. Анатоксини (АДС, АДС-М і АД-М) дітям дошкільного віку вводять так само, як АКДП-вакцину, а школярам препарат можна вводити ще й підшкірно в подлопаточную область. Для цього використовується спеціальна голка для підшкірних маніпуляцій, з більш гострим, ніж у голки для внутрішньом'язових ін'єкцій, зрізом.

Чим відповість організм

Після введення всіх зазначених препаратів, але значно частіше - після введення цільноклітинним вакцин (АКДП, Тетракок ), в перші 3 дні у дитини може з'явитися відповідна вакцинальна реакція (місцева або загальна). У 80-90% випадків це помітно вже через кілька годин після щеплення.

Це звичайні (нормальні) вакцинальні реакції, а не ускладнення.

Місцева вакцинальна реакція є почервоніння та ущільнення в місці введення препарату, найчастіше невеликого розміру, проте бувають випадки, коли прояви місцевої реакції досягають 8 см в діаметрі (але не більше), що теж є нормою. Вона виникає, як правило, в перший день після щеплення і зберігається протягом 2-3 діб.

Загальна вакцинальна реакція проявляється найчастіше вже через кілька годин після введення вакцини і виражається нездужанням і підвищенням температури тіла, але, як правило, проходить до кінця третьої доби. Розрізняють слабку вакцинальну реакцію з підйомом температури до 37,5 ° С і незначним порушенням загального стану; середню вакцинальну реакцію з температурою не вище 38,5 ° С і більш вираженими порушеннями загального стану і сильну вакцинальну реакцію з температурою вище 38,6 ° С і вираженим порушенням загального стану. При дуже сильної реакції з підвищенням температури тіла - у перші дві доби до 40,0 ° С і вище - введення АКДП-вакцини припиняють, а щеплення проти дифтерії і правця продовжують АДС (АДС-М) Анатоксини .

Кількість середніх і сильних реакцій на вакцину Тетракок може досягати 30% від числа щеплених дітей. Частота сильних реакцій на введення вакцини АКДП не перевищує 1% від числа всіх щеплених. Виникнення реакцій пов'язано як з особливостями організму дитини, так і з реактогенністю вакцини, яка відзначається в тій чи іншій мірі у всіх препаратів і може відрізнятися в залежності від використовуваних серій вакцини. На безклітинні вакцини та анатоксини сильні реакції практично не зустрічаються. Розвиток звичайних (нормальних) вакцинальних реакцій не залежить від того, яку за рахунком дозу вакцини отримує дитина. Такі реакції з однаковою частотою виникають і після 1, і після 3 або 4 введення АКДП, і навіть може бути трохи частіше на 1-е введення, тому що 3-місячна дитина, якому вводять АКДП вперше, зіштовхується з досить активним чужорідною речовиною. Насправді з кратністю введення АКДП-вакцини можливе збільшення лише алергічних, частіше за все місцевих реакцій (набряк, ущільнення, почервоніння в місці ін'єкції). Це пов'язано з тим, що при повторному введенні в організм вакцини, крім антитіл проти конкретного збудника або його токсинів можуть утворитися і антитіла, які визначають появу алергічних реакцій, що відносяться до класу так званих, імуноглобулінів Е. Їх підвищена кількість найчастіше спадково обумовлене. Коли схильний до алергії дитина отримує 1 і 2 дозу АКДС, в його організмі починають утворюватися антитіла даного класу до вакцини, а при 3 і 4 введення АКДП відбувається алергічна реакція. Тому дітям, раніше вже мали алергічні реакції на якісь речовини, рекомендують при проведенні щеплень, особливо при повторному введенні тієї ж самої вакцини, профілактично приймати протиалергічні засоби. Однак підвищення температури ці ліки не попереджають, тому їх призначення всім дітям поспіль, що стало широко розповсюджуватися останнім часом, безглуздо.

Підйом температури після щеплення - це закономірна реакція організму, вона обумовлена ??активно йдуть реакціями, в Зокрема синтезом деяких факторів, що стимулюють активний специфічну відповідь на вакцину. Не даремно свого часу вважали, що чим вище у дитини температура після щеплення, тим активніше імунітет, тим краще він захищений від інфекції.

Як допомогти маляті

При підвищенні температури більше 38,5 ° С (у дітей, схильних до судом, цей "поріг" не повинен перевищувати 37,6 ° С) необхідно використовувати жарознижуючі засоби (ПАРАЦЕТАМОЛ, Нурофен, НІМУЛІД). Якщо висока температура зберігається і після прийому препаратів або з'явилися інші порушення в самопочуття дитини, слід викликати лікаря.


"Готувати" здорового малюка до щеплення не потрібно.

Важливо пам'ятати, що дитина може захворіти будь-якою інфекцією, випадково збіглася за часом з проведеним щепленням. Якщо крім температури у нього з'являються кашель, нежить, порушення стільця, а лихоманка зберігається довше 3 днів або починається через 3 дні після щеплення, це не має ніякого відношення до неї. Необхідно вчасно з'ясувати, з яким захворюванням це може бути пов'язано, і почати лікувати малюка.

Часто батьки скаржаться, що після щеплення у дитини з'явилися алергічні висипання на шкірі (діатез), а до цього нічого подібного не траплялося. Як правило, діатез з'являється у дітей із спадковою схильністю до алергічних реакцій і різними порушеннями роботи кишечника. Вакцина здатна підвищувати алергічну налаштованість і, якщо у дитини мають місце фактори, що привертають, то після щеплення, особливо, якщо в цей же час в раціон матері-годувальниці чи самого малюка вводяться нові продукти харчування, може вперше проявитися алергія. Тому існує правило - вводити нові продукти або міняти суміш не пізніше ніж за тиждень до щеплення або не раніше ніж через 7-10 днів після неї. Що стосується дітей більш старшого віку, то дорослим не слід, "шкодуючи" їх після уколу, пригощати цукерками шоколадом та іншими продуктами-алергенами, а також водити в популярні підприємства громадського харчування.

Можливі ускладнення

Звичайно, абсолютно безпечних вакцин немає, і вакцина дуже рідко, але може викликати ускладнення. Батьки повинні це знати, так само, як і те, що наслідки інфекцій в сотні разів небезпечніше. До того ж, за даними ВООЗ, поствакцинальні ускладнення реєструють з частотою 1 на 15000-50000 доз цільноклітинним вакцин (АКДП, Тетракок) і поодинокі випадки - на безклітинні вакцини та анатоксини (1на 100000-2,5000000).

Розрізняють місцеві та загальні ускладнення.

До місцевих ускладнень відносять освіту в місці уколу ділянки тканини, збільшеного в обсязі і підвищеної щільності (інфільтрату), а також алергічну реакцію з почервонінням шкіри і значним набряком - більше 80 мм у діаметрі. Ці зміни зберігаються протягом 1 -2 днів і проходять самостійно. Можна скористатися маззю, наприклад троксевазіновой, яку прикладають на всю область набряку 3-5 разів на день до зникнення симптомів.

До загальних ускладнень відносяться:

  • завзятий монотонний пронизливий крик (вереск) малюка, який з'являється через кілька годин після щеплення і зберігається 3 години і більше, а також супроводжується занепокоєнням дитини і іноді - підвищенням температури тіла. Всі симптоми проходять самостійно через декілька годин, але в якості терапії можуть застосовуватися жарознижуючі препарати (див. вище). Негативного впливу на здоров'я дитини це не робить;
  • судомний синдром (зустрічається з частотою 1 на 50000 доз; слід зазначити, що при зараженні кашлюкової інфекцією ця цифра набагато вище - 1 на 1000 хворих):
    • фебрильні судоми, що розвиваються на фоні високої температури (вище 38,0 ° С) в перші три доби після щеплення, найбільш часто-в перший день. Багато закордонних і вітчизняні педіатри та неврологи не розглядають подібну реакцію організму як прищепними для поста ускладнення, оскільки майже 15% дітей до 2 років схильні до таких судом при високій температурі. Така властивість їх мозкової тканини, їх індивідуальна реакція на температуру, незалежно від її походження;
    • афебрільние судоми - судоми при нормальній або субфебрильної температури (до 38,0 ° С). Вони виникають дуже рідко. Їх поява свідчить про попереднє органічному ураженні нервової системи, яке з якихось причин не було встановлено до щеплення. Поява таких нападів є показанням для обов'язкового обстеження дитини у невролога, з використанням різних інструментальних методів.
  • алергічні реакції: крапівніца1, набряк Квінке2 та анафілактичний шок3 - найсерйозніше і рідкісне ускладнення ( рідше, ніж 1 на 1000000 доз вакцини), яке розвивається відразу після введення вакцини або через 20-30 хвилин. Тому протягом півгодини після вакцинації малюк повинен знаходитися під спостереженням медичного персоналу і не залишати поліклініку або прищепний центр, де проводили щеплення. На жаль, на практиці це правило не завжди дотримується через поспіх батьків чи медперсоналу. Лікування ускладнень проводить лікар.

1Крапівніца - алергічне захворювання, що характеризується висипанням на шкірі у вигляді пухирів, сверблячкою.

2Отек Квінке (гігантська кропив'янка) - алергічне захворювання, що характеризується набряком шкіри , підшкірної клітковини, а також слизових оболонок внутрішніх органів і систем (дихальної, травної, сечовидільної).

3Анафілактіческій шок - стан, при якому у відповідь на введення будь-якого речовини в організм відбувається різке падіння артеріального тиску, що порушує життєдіяльність організму, в цьому випадку потрібна негайна реанімаційна допомога.

При введенні безклітинних вакцини кашлюку та анатоксинів ускладнення виникають набагато рідше, ніж після введення АКДП-вакцини, а монотонний крик і судоми не зустрічаються.

Дітям, які перенесли ускладнення на АКДС (Тетракок) вакцину, в подальшому коклюшний компонент не вводять, а щеплення проти дифтерії та правця проводять анатоксинами.

Ризик розвитку ускладнень можна знизити до мінімуму за допомогою режимних та медикаментозних заходів. Але навіть якщо ускладнення запобігти не вдалося, у дитини все одно виробляється імунітет до інфекції і можна продовжувати прищепний процес іншою вакциною.

Вважається, що в АКДП-вакцини ускладнення викликає саме коклюшний компонент. Якщо ж важка реакція (наприклад, анафілактичний шок) була на ДЦС або ДЦС-М анатоксин, то таким дітям проводять пробу Манда (французький педіатр, який її запропонував). Ця проба може бути проведена тільки в умовах поліклініки або стаціонару. 0,1 мл анатоксину (дифтерійного або правцевого) розводять в 10 мл фізіологічного розчину. З отриманого розчину беруть 0,1 мл розведеного анатоксину і вводять внутрішньошкірно на межі нижньої і середньої частини передпліччя (як при реакції Манту). Результат оцінюють відразу і через 24 години. Проба вважається негативною, якщо в місці введення немає ніяких реакцій і немає загального нездужання. При негативній пробі можна вводити даний анатоксин.

Протипоказання до вакцинації

Тимчасовим протипоказанням до проведення щеплень є гостре або загострення хронічного захворювання. У цьому випадку вакцинацію проводять після одужання малюка (через 2 - 3 тижні після гострої хвороби і не раніше ніж через місяць після загострення хронічної). Щоб виключити вакцинацію нездорового дитини, в день щеплення його обов'язково оглядає лікар чи фельдшер (у сільській місцевості) та вимірює температуру. Щеплення роблять тільки здоровій дитині, з нормальною температурою тіла, і уточнюють, чи немає хворих в оточенні малюка. Якщо такі є, то планове щеплення краще відкласти на кілька днів - до їх одужання.

Постійним протипоказанням до введення тієї чи іншої вакцини є важка алергія на один з її компонентів (набряк Квінке , анафілактичний шок), а також ускладнення на попередню дозу вакцини або підйом температури більш 40,0 ° С. Протипоказанням для введення цільноклітинним вакцини кашлюку (АКДС, Тетракок) є прогресуюче ураження нервової системи і афебрільние судоми у дитини.

Говорячи про протипоказання, слід сказати, що нерідко лікарі та батьки необгрунтовано розширюють їх "список" і не прищеплюють малюків, у яких немає прямих протипоказань до вакцинації, наприклад дітей-алергіків, що страждають на бронхіальну астму, або хлопців з не прогресуючим ураженням нервової системи. А між тим таких малюків обов'язково слід прищепити проти коклюшу, оскільки найбільш важкі ускладнення з боку легень коклюш викликає саме у дітей з бронхіальною астмою, а у дітей з ураженням нервової системи при кашлюку інфекції виникає тривалий і серйозне ураження головного мозку.

Сусанна Харитина
педіатр, керівник відділу імунопрофілактики НДІ дитячих інфекцій МОЗ РФ,
головний позаштатний фахівець з вакцино-профілактиці дітей Комітету охорони здоров'я Санкт-Петербурга, д.м.н.
Стаття з квітневого номера журналу