Цукровий діабет і вагітність.

Цукровий діабет - захворювання, що характеризується недостатністю в організмі інсуліну (гормону підшлункової залози, що відповідає за обмін глюкози), коли підшлункова залоза виробляє малу кількість цього гормону. До того як інсулін почали застосовувати як ліки, пологи у жінок, хворих на цукровий діабет, були рідкістю. Вагітність наступала лише у 5% жінок і погрожувала їх життя, внутрішньоутробна смертність плоду досягала 60%. Лікування інсуліном дозволило переважній більшості жінок, хворих на діабет, мати дітей. Хоча внутрішньоутробна смертність плода можлива і при раціональній тактиці лікування та ведення вагітності, вірогідність її може бути значно зменшена. Тому для жінки, хворий на діабет, дуже важливо готуватися до вагітності під спостереженням лікаря-ендокринолога і продовжувати спостереження впродовж всієї вагітності.

Хто входить до "групи ризику"?

Про схильності жінок до захворювання діабетом можна думати в наступних випадках:

  • якщо обидва батьки жінки хворі на діабет,
  • якщо її однояйцеві близнюки - діабетик,
  • якщо раніше у жінки народжувалися діти з масою тіла більше 4500 г,
  • якщо жінка страждає на ожиріння,
  • якщо у неї були звичні викидні,
  • при багатоводді,
  • при глюкозурії (виявленні цукру в сечі).

Про те, що жінка страждає на цукровий діабет, частіше за все буває відомо ще до вагітності, але діабет може вперше проявитися у час виношування малюка.

Симптоми захворювання

Інсулін впливає на всі види обміну речовин. При нестачі цього гормону порушується засвоєння глюкози, збільшується її розпад, результатом чого є підвищення рівня глюкози в крові (гіперглікемія) - основна ознака цукрового діабету.

Хворі на цукровий діабет скаржаться на сухість у роті, спрагу, споживання збільшеного кількості рідини (більше 2 л), рясне сечовиділення, підвищений або знижений апетит, слабкість, схуднення, свербіж шкіри, особливо в області промежини, порушення сну. У них виражена схильність до гнійничкові захворювань шкіри, фурункульозу.

Для діагностики цукрового діабету необхідні лабораторні дослідження, перш за все визначення кількості цукру в крові. Діагноз "цукровий діабет" може бути поставлений при рівні глюкози в крові, взятої натще з вени, вище 7,0 ммоль/л або в крові, взятої з пальця, вище 6,1 ммоль/л. Такий рівень і називається гіперглікемією.

Підозра на наявність цукрового діабету виникає при рівні глюкози в крові натще в межах 4,8-6,0 ммоль/л. Тоді необхідно проведення більш складного глюкозотолерантного тесту - цей тест дозволяє дослідити реакцію організму на введення додаткової кількості глюкози. При початкової гіперглікемії діагноз ясний, і тест проводити не потрібно. Визначати цукор у крові слід на початку вагітності тижні, а до кінця вагітності - 2-3 рази на тиждень.

Другим важливим показником цукрового діабету є виявлення цукру в сечі (глюкозурія), але при одночасній наявності гіперглікемії ( підвищення рівня цукру в крові). Глюкозурія без гіперглікемії нерідко зустрічається у здорових жінок і носить назву "глюкозурія вагітних". Цей стан не є ознакою хвороби.

Виражений цукровий діабет порушує не тільки вуглеводний, але і жировий обмін. При декомпенсації цукрового діабету з'являється кетонемія (збільшення в крові кількості продуктів жирового обміну - кетонових тіл, у тому числі ацетону), і ацетон знаходять у сечі.

При стабільно нормальному рівні цукру в крові і нормалізації глюкозотолерантного тесту вважають , що цукровий діабет знаходиться в стані компенсації.

Цукровий діабет протікає з ураженням багатьох органів і систем організму: страждають дрібні судини очей, нирок, шкіри, м'язів, нервової системи, шлунково-кишкового тракту.

Особливо небезпечно захворювання очей - діабетична ретинопатія, супроводжується прогресуючим падінням гостроти зору, крововиливом у сітківку і загрозлива сліпотою. Ураження нирок проявляється підвищенням артеріального тиску, наявністю білка в сечі, набряками, погіршенням зору, хронічною нирковою недостатністю (порушення внутрішнього середовища організму, викликане незворотною загибеллю тканини нирок), яка в цьому випадку розвивається раніше, ніж при інших захворюваннях нирок. Цукровий діабет сприяє появі та іншої ниркової патології, особливо пов'язаної з інфекцією: пієлонефриту, циститу. При цукровому діабеті спостерігається ослаблення імунної системи, що, можливо, є однією з причин частих бактеріальних ускладнень.

Цукровий діабет вражає і статеві органи. У жінок відзначаються мимовільні аборти, передчасні пологи, внутрішньоутробна загибель плода.

Небезпечним ускладненням вагітності є коматозні стану. Можуть розвинутися кетонемической (інша назва - діабетична) і гіпоглікемічна коми, при яких хвора втрачає свідомість. Причинами ком можуть бути порушення дієти (надлишкове або недостатнє споживання вуглеводів) і неадекватна рівню глюкози крові доза інсуліну - завищена або недостатня.

Розрізняють 3 ступеня тяжкості цукрового діабету:

  • ступінь (легка) : гіперглікемія натще менше 7,7 ммоль/л; нормалізація рівня цукру в крові може бути досягнута за допомогою однієї дієти.
  • ступінь (середня) : гіперглікемія натще менше 12,7 ммоль/л; для нормалізації рівня цукру в крові недостатньо дієти, потрібне лікування інсуліном.
  • ступінь (важка ) : гіперглікемія натще більше 12,7 ммоль/л, виражені судинні ураження органів, є ацетон у сечі.
Особливості перебігу захворювання у вагітних

Під час вагітності перебіг цукрового діабету суттєво змінюється . Можна виділити кілька стадій цих змін.

  • У 1 триместрі вагітності відбувається поліпшення перебігу хвороби, зменшується рівень глюкози в крові, і це може призвести до розвитку гіпоглікемії. Тому дозу інсуліну зменшують на 1/3.
  • З 13 тижнів вагітності спостерігається погіршення перебігу хвороби, зростання гіперглікемії, що може призвести до коми. Дозу інсуліну необхідно збільшити.
  • З 32 тижнів вагітності і до пологів можливо знову поліпшення перебігу діабету і поява гіпоглікемії. Тому дозу інсуліну зменшують на 20-30%.
  • У пологах відбуваються значні коливання рівня цукру в крові, може розвинутися гіперглікемія під впливом емоційних впливів (болю, страху) або гіпоглікемія як наслідок виконану фізичної роботи, стомлення жінки.
  • Після пологів цукор в крові швидко знижується і потім поступово підвищується, до 7 - 10-го дня післяпологового періоду досягаючи того рівня, що був до вагітності.

У зв'язку з такою динамікою патологічного процесу жінку госпіталізують для корекції доз інсуліну в наступні терміни вагітності:

  1. в перші тижні, як тільки вагітність буде діагностовано, для оцінки тяжкості перебігу хвороби і ретельної компенсації діабету;
  2. 20-24 тижні, коли погіршується перебіг хвороби;
  3. в 32 тижні для компенсації цукрового діабету та вирішення питання про термін і метод розродження.

Вагітність несприятливо впливає на перебіг цукрового діабету.

Прогресують судинні захворювання, зокрема діабетична ретинопатія діагностується у 35% хворих, діабетичне ураження нирок сприяє приєднанню гестозу - ускладнення вагітності, що проявляється підвищенням артеріального тиску, появою набряків, білка в сечі, повторення загострень пієлонефриту.

Вагітність у жінок, хворих на цукровий діабет, протікає з великою кількістю серйозних ускладнень. Гестоз розвивається у 30-70% жінок. Він проявляється переважно підвищенням артеріального тиску і набряками, але нерідкі і важкі форми гестозу аж до еклампсії (судомні напади з втратою свідомості). При поєднанні гестозу та діабетичного ураження нирок небезпеку для життя матері різко зростає, тому що може розвинутися ниркова недостатність внаслідок значного погіршення функції нирок. Частота мертвонароджуваності при гестозі у хворих на діабет становить 18-46%.

Мимовільне переривання вагітності відбувається у 15-31% жінок в 20-27 тижнів вагітності або й раніше. Але при здійсненні ретельного спостереження та лікуванні загроза спонтанного викидня не перевищує таку у здорових жінок. Передчасні пологи часті, жінки, хворі на діабет, рідко доношують до терміну пологів.


У 20 - 60% вагітних може бути багатоводдя. При багатоводді часто діагностують вади розвитку плоду і мертвонароджуваність (у 29%). Внутрішньоутробна загибель плода відбувається зазвичай в 36-38 тижнів вагітності. Найчастіше це трапляється при великому плоді, проявах діабету та гестозі. Якщо багатоводдя і вади розвитку плоду діагностовані під час вагітності, то, можливо, лікарі поставлять питання про родовозбуждении в 38 тижнів.

Пологи не завжди протікають благополучно для матері та плоду через великих розмірів останнього, що обумовлюють травматизм & mdash ; як материнський, так і дитячий.

Частота післяпологових інфекційних ускладнень у хворих на діабет істотно вище, ніж у здорових жінок. Спостерігається недостатня лактація.

Через погіршення перебігу хвороби під час вагітності і збільшення частоти ускладнень вагітності не всі жінки, які страждають на цукровий діабет, можуть благополучно перенести вагітність і пологи. Вагітність протипоказана:

  1. при діабетичних мікрангіопатіях (ураженні дрібних судин різних органів),
  2. при інсулінорезистентності формах хвороби (коли лікування інсуліном НЕ допомагає),
  3. при захворюванні діабетом обох подружжя (велика небезпека спадкового захворювання дитини),
  4. при поєднанні діабету і резус-конфлікту (стані, при якому еритроцити резус-позитивного плода руйнуються антитілами, виробленими в організмі резус-негативної матері),
  5. при поєднанні діабету та активного туберкульозу,
  6. за наявності в минулому у жінки повторних мертвонароджень або дітей, що народилися з вадами розвитку.

Якщо вагітність протікає благополучно, цукровий діабет компенсований, пологи повинні бути своєчасними і проводяться через природні родові шляхи. При недостатньо компенсованому діабеті або при ускладненому перебігу вагітності проводять передчасне розродження в 37 тижнів. Нерідко у хворих на цукровий діабет виникає необхідність оперативного розродження шляхом кесаревого розтину.

Діти у жінок, хворих на цукровий діабет, народжуються великими за рахунок жирової тканини (маса більш 4500 г, зріст 55-60 см). Для них характерна діабетична фетопатія: набряклість, ціаноз (синюшність забарвлення шкіри), лунообразное особа (округле обличчя з-за особливостей відкладення жиру), надлишкове відкладення жиру, незрілість. Ці діти значно гірше адаптуються в ранньому післяпологовому періоді, що проявляється розвитком жовтяниці, значною втратою маси тіла і повільним її відновленням. Інша крайність - гіпотрофія плоду (мала маса тіла) - зустрічається при цукровому діабеті в 20% випадків.

Вроджені вади розвитку спостерігаються в 2-4 рази частіше, ніж при нормальній вагітності. Факторами ризику їх виникнення при цукровому діабеті є поганий контроль діабету до зачаття, тривалість хвороби понад 10 років і діабетична патологія судин. Не можна виключити і генетичні причини. Припускають, що вже на самих ранніх етапах вагітності гіперглікемія порушує формування органів. У 5 разів частіше, ніж у здорових жінок, народжуються діти з вадами серця, нерідко з ураженнями нирок, мозку і кишковими аномаліями. Несумісні з життям вади розвитку зустрічаються у 2,6% випадків.

Передродові порушення розвитку вдається виявити шляхом спеціальних досліджень.

Ризик розвитку цукрового діабету у потомства при захворюванні діабетом одного з батьків складає 2 -6%, обох - 20%.

Лікування

Жінка, хвора на діабет, має ще до вагітності під наглядом лікаря досягти повної компенсації діабету) і підтримувати цей стан на всьому протязі вагітності.

Основний принцип лікування цукрового діабету під час вагітності - прагнення до повної компенсації захворювання шляхом адекватної інсулінотерапії у поєднанні з раціональним харчуванням.

Дієта вагітних, хворих на цукровий діабет, обов'язково узгоджується з лікарем-ендокринологом. Вона містить зменшена кількість вуглеводів (200-250 г), жирів (60-70 г) і нормальне або навіть збільшена кількість білків (1-2 г на 1 кг маси тіла); енергетична цінність - 2000-2200 ккал. При ожирінні потрібно субкалорійная дієта: 1600-1900 ккал. Дуже важливо щодня споживати одне й те ж кількість вуглеводів. Прийом їжі повинен збігатися за часом з початком і максимальним дією інсуліну, тому хворі, які приймають комбіновані препарати інсуліну (пролонгований і простий інсулін), повинні отримувати продукти, багаті вуглеводами, через півтора і 5 годин після введення інсуліну, а також перед сном і при пробудженні . Забороняється вживання швидко всмоктуються вуглеводів: цукру, цукерок, варення, меду, морозива, шоколаду, тортів, солодких напоїв, виноградного соку, манної і рисової каш. У вагітних з діабетом без ожиріння така дієта сприяє нормалізації маси тіла новонароджених. Харчування вагітної, яка страждає на цукровий діабет, повинно бути дробовим, бажано 8 разів на день. За час вагітності хвора на цукровий діабет має додати у вазі не більше 10-12 кг.

У дієті вагітних, хворих на цукровий діабет, необхідні вітаміни А, групи В, С, і D, фолієва кислота (400 мкг в день) та йодид калію (200 мкг на день).

Якщо через 2 тижні лікування дієтою хоча б двічі цифри глюкози виявляться підвищеними, переходять на інсулінотерапію. Занадто швидке зростання плоду навіть при нормальному рівні цукру в крові також є показанням для лікування інсуліном. Доза інсуліну, кількість ін'єкцій і час введення препарату призначаються і контролюються лікарем. Щоб уникнути ліподистрофії (відсутності підшкірної клітковини в місцях ін'єкцій вводити інсулін в одне і те ж місце слід не частіше 1 разу на 7 днів.

При легких формах цукрового діабету допустимо застосування фітотерапії. Гіпоглікемічними властивостями володіє цілий ряд рослин. Наприклад, можна листя чорниці (60 г) заварити в літр окропу, настояти 20 хв, процідити пити по 100 мл 4-5 разів на день, довгостроково, під контролем цукру крові. Можна використати наступний збір: 5 г стручків квасолі без насіння, 5 г листя чорниці, 5 г різаною вівсяної соломи, 3 г лляного насіння, 2 г подрібненого кореня лопуха змішати, залити 600 мл окропу, кип'ятити 5 хв, настояти 20 хв, процідити. Пити по 50 мл 6 разів на день 4-6 місяців.

Крім дієти та інсуліну хворим на цукровий діабет корисна фізичне навантаження; в цьому випадку працюють м'язи споживають глюкозу і вміст цукру в крові зменшується. Вагітним в якості фізичних вправ рекомендуються піші прогулянки.

Хворі на цукровий діабетом повинні користуватися для самоконтролю глюкометром, діагностичними смужками, проте ставити діагноз цукрового діабету на підставі цих досліджень не можна, тому що вони недостатньо точні.

Все описане вище відноситься до цукрового діабету 1-го типу - це діабет, який виникає в молодому віці, при ньому завжди порушено утворення інсуліну в підшлунковій залозі. Значно рідше у вагітних зустрічаються діабет 2-го типу і діабет вагітних.

Цукровий діабет 2-го типу виникає у людей старше 30 років, часто на тлі ожиріння. При цій формі цукрового діабету стан органів розмноження майже не порушується. Однак ризик розвитку діабету у потомства дуже великий. Жінки, хворі на цукровий діабет 2-го типу, як правило, народжують при доношеній вагітності.

Антидіабетичні засоби (не інсулін) у вигляді таблеток, якими лікують діабет 2-го типу, протипоказані вагітним: вони переходять через плаценту і надають шкідливу дію на плід (викликаючи формування вад розвитку плода), тому при діабеті 2-го типу вагітним також призначають інсулін.

Цукровий діабет вагітних зустрічається у 4% жінок. Ця форма цукрового діабету розвивається під час вагітності, проходить незабаром після її закінчення. Він розвивається у огрядних жінок при наявності діабету у родичів. На його наявність може вказувати обтяжений акушерський анамнез (самовільний викидень, мертвонародження, багатоводдя, народження в минулому великих дітей). Виявляється ця форма діабету за допомогою спеціальної проби на толерантність до глюкози, частіше у 27 - 32 тижні вагітності. Діабет вагітних зникає через 2-12 тижнів після пологів. Протягом наступних 10-20 років у цих жінок нерідко розвивається діабет як хронічне захворювання. Вагітність при діабеті вагітних протікає так само, як при діабеті 2-го типу.

Приблизно 25