Імунітет проти ... вагітності.

Діагноз: "Антифосфоліпідний синдром"

Стан, про який піде мова, є однією з можливих причин жіночого безпліддя. Але тим, хто почує від доктора діагноз "антифосфоліпідний синдром", не варто впадати у відчай: при кваліфікованої медичної допомоги жінки, які страждають цим захворюванням, теж стають щасливими мамами.

При антифосфоліпідним синдромі (АФС) у жінок зі звичним невиношуванням вагітності, внутрішньоутробної загибеллю плоду або затримкою його розвитку в крові визначають антитіла, що виробляються організмом вагітної до власних фосфоліпідів - особливим хімічним структурам, з яких побудовані стінки і інші частини клітин. Ці антитіла (АФА) стають причиною утворення тромбів при формуванні судин плаценти, що може призводити до затримки внутрішньоутробного розвитку плоду або його внутрішньоутробної загибелі, відшарування плаценти, розвитку ускладнень вагітності. Також в крові жінок, що страждають АФС, виявляють вовчаковий антикоагулянт (речовина, що визначається у крові при системному червоному волчанке1).

1Сістемная червоний вовчак - це захворювання, що розвивається на основі генетично зумовленого недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до утворення імунокомплексного запалення, наслідком якого є пошкодження багатьох органів і систем.

Ускладненнями АФС є викидень і передчасні пологи, гестози (ускладнення вагітності, які проявляються підвищенням артеріального тиску, появою білка в сечі, набряків), плодово-плацентарна недостатність ( при цьому стані плоду не вистачає кисню).

При АФС частота ускладнень вагітності та пологів становить 80%. Антіфосоліпідние антитіла до різних елементів репродуктивної системи виявляються у 3% клінічно здорових жінок, при невиношуванні вагітності - у 7-14% жінок, при наявності двох і більше самовільних абортів в анамнезі - у кожної третьої пацієнтки.

Прояви АФС

При первинному АФС виявляються лише специфічні зміни в крові.

При вторинному АФС ускладнення вагітності або безпліддя спостерігаються у хворих з аутоімунними захворюваннями, такими, як системний червоний вовчак, аутоімунний тиреоїдит (запалення щитовидної залози), ревматизм і ін

Первинний і вторинний АФС мають подібні клінічні прояви: звичне невиношування вагітності, вагітності, що в I-II триместрах, внутрішньоутробна загибель плода, передчасні пологи , важкі форми гестозу, плодово-плацентарна недостатність, важкі ускладнення післяпологового періоду, тромбоцитопенія (зниження кількості тромбоцитів). У всіх випадках передвісником загибелі плодового яйця є розвиток хронічної форми ДВЗ-синдрому.

Спостереження показують, що без лікування загибель плода відбувається у 90-95% жінок, що мають АФА.

Серед пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності АФС виявляється у 27-42%. Частота цього стану серед усього населення дорівнює 5%.

Підготовка до вагітності

Особливо важлива підготовка до вагітності жінок, що мали в анамнезі вагітності, мимовільні аборти (на термінах 7-9 тижнів), ранні та пізні токсикози, відшарування хоріона (плаценти). У цих випадках проводиться обстеження на генітальні інфекції (методами імуноферментного аналізу - ІФА, полімеразної ланцюгової реакції - ПЛР), дослідження гемостазу - показників системи згортання крові (гемостазіограми), виключають наявність вовчакового антикоагулянту (ВА), АФА, оцінюють систему імунітету з допомогою спеціальних аналізів.

Таким чином, підготовка до вагітності включає в себе наступні етапи:

  • Оцінка стану репродуктивної системи подружжя. Корекція ендокринних порушень (гормональна терапія).
  • Обстеження пари з метою виявлення інфекційного агента з застосуванням ПЛР (виявлення ДНК збудника) і серодіагностики (виявлення антитіл до даного збудника), що відбиває ступінь активності процесу. Лікування виявлених інфекцій за допомогою хіміотерапевтичних і ферментних препаратів (вобензим, Флогензим), імуноглобулінів (ІММУНОВЕНІН).
  • Дослідження стану системи імунітету, її корекція за допомогою медикаментів {рідостін, ВІФЕРОН, КІПФЕ-РОН); лімфоцітотерапія (введення жінці лімфоцитів чоловіка); контроль і корекція системи мікроциркуляторного гемостазу (курантіл, фраксипарин, ІНФУКОЛ).
  • Виявлення аутоімунних процесів і вплив на них (для цього застосовуються глюкокортикоїди та альтернативні препарати: ензими, індуктори інтерферону).
  • Корекція енергетичного обміну подружжя: метаболічна терапія з метою зниження дефіциту кисню в тканинах - тканинної гіпоксії (інозит-Ф, Лімонтар, КОРІЛІП, метаболічні комплекси).
  • Психокорекція - усунення тривожних станів , страху, дратівливості; застосовуються антидепресанти, МАГНЕ-В6 (цей препарат покращує процеси обміну, в тому числі і в головному мозку). Застосування різних методів психотерапії.
  • при наявності захворювань різних органів у подружжя, які планують вагітність, необхідна консультація фахівця з наступною оцінкою ступеня пошкодження хворого органу, адаптаційних можливостей організму і прогнозу розвитку плоду з виключенням генетичних аномалій.

Найчастіше при наявності АФС виявляється хронічна вірусна або бактеріальна інфекція. Тому першим етапом підготовки до вагітності є проведення антибактеріальної, противірусну та іммунокорректірующей терапії. Паралельно призначаються і інші препарати.

Показники системи гемостазу (згортання) у вагітних з АФС істотно відрізняються від показників у жінок з фізіологічним перебігом вагітності. Уже в I триместрі вагітності розвивається гіперфункція тромбоцитів, часто стійка до проведеної терапії. У II триместрі така патологія може посилюватися і призвести до наростання гіперкоагуляції (підвищення згортання крові), до активації внутрішньосудинного тромбоутворення. У крові з'являються ознаки розвивається ДВЗ-синдрому. Ці показники виявляють за допомогою аналізу крові - коагулограми. У III триместрі вагітності явища гіперкоагуляції наростають, і утримати їх у межах, близьких до нормальних, можна лише при активному лікуванні під контролем показників згортання крові. Подібні дослідження проводять у даних пацієнток також під час пологів і післяпологового періоду.

Другий етап підготовки починається з повторного обстеження після проведеного лікування. Він включає контроль гемостазу, вовчакового антикоагулянту (ВА), АФА.


При змінах гемостазу застосовуються антиагреганти - препарати, що запобігають утворенню тромбів (АСПІРИН, курантил, трентал, РЕОПОЛІГЛЮКІН, ІНФУКОЛ), антикоагулянти (гепарин, фраксипарин, Фрагмін ®).

При настанні планованої вагітності (після обстеження і лікування) проводять динамічний контроль формування плодово-плацентарного комплексу, профілактику фетоплацентарної недостатності та корекцію функції плаценти при її зміні (АКТОВЕГІН, інстенон).

Тактика ведення вагітності

З I триместру, найбільш важливого періоду для розвитку плоду в умовах аутоімунної патології, проводять контроль гемостазу кожні 2-3 тижні. З ранніх строків, можна в циклі планованого зачаття, призначають лікування гормонами - глюкокортикоїдами, що володіють протиалергічну, протизапальну, протишокових дією. Поєднання глюкокортикоїдів (МЕТИПРЕД, ДЕКСАМЕТАЗОН, ПРЕДНІЗОЛОН та ін) з антиагрегантами та антикоагулянтами позбавляє активності і виводить з організму АФА. Завдяки цьому знижується гіперкоагуляція, нормалізується згортання крові.

Всі пацієнтки з АФС мають хронічну вірусну інфекцію (вірус простого герпесу, папіломавірус, цитомегаловірус, вірус Коксакі і т.д.). У зв'язку з особливостями перебігу вагітності, застосуванням глюкокортикоїдів навіть у мінімальних дозах можлива активація цієї інфекції. Тому під час вагітності рекомендується проведення 3 курсів профілактичної терапії, яка складається з внутрішньовенного введення імуноглобуліну в дозі 25 мл (1,25 г) або ОКТАГАМА 50 мл (2,5 г) через день, всього три дози; одночасно призначаються свічки з ВІФЕРОН. Малі дози імуноглобуліну не пригнічують вироблення імуноглобулінів, а стимулюють захисні сили організму. Повторно введення імуноглобуліну проводиться через 2-3 місяці і перед пологами. Введення імуноглобуліну необхідно для попередження загострення вірусної інфекції, для придушення вироблення аутоантитіл. При цьому в організмі вагітної формується захист (пасивний імунітет) від хронічної інфекції і циркулюючих в крові аутоантитіл, а опосередковано - і захист плода від них.

При введенні імуноглобуліну можуть бути ускладнення у вигляді алергічних реакцій, головного болю , іноді виникають явища простудного характеру (нежить та ін.) Для профілактики цих ускладнень необхідно перевірити імунний, інтерфероновий статус з визначенням у крові імуноглобулінів класу IgG, IgM, і IgA (антитіла IgM та IgA виробляються при першому попаданні інфекційного агента в організм і при загостренні інфекційного процесу, IgG залишаються в організмі після перенесеної інфекції). При низькому рівні IgA вводити імуноглобулін небезпечно з-за можливих алергічних реакцій. З метою профілактики подібних ускладнень жінці до введення імуноглобулінів вводять антигістамінні засоби, після чого призначають рясне пиття, чай, соки, а при явищах, подібних простудним, - жарознижуючі засоби. Не слід вводити дані препарати на голодний шлунок - незадовго перед процедурою пацієнтка повинна прийняти їжу.

В останні роки з'явилися дослідження, в яких одним з перспективних напрямків у лікуванні АФС визнана інфузійна терапія розчинами гідроксіетильованого крохмалів (ДЕК), призводять до поліпшення мікроциркуляції крові по судинах. Клінічні дослідження розчинів гідроксіетильованого крохмалю II-го покоління (ІНФУКОЛ-ДЕК) у багатьох клініках РФ показали їх ефективність, безпеку.

Відомо, що тромбоз і ішемія судин плаценти (виникнення ділянок, де немає кровообігу) у вагітних з наявністю АФС починається з ранніх строків вагітності, тому лікування і профілактику плацентарної недостатності проводять з I триместру вагітності під контролем гемостазу. З 6-8 тижнів вагітності використовується поетапне призначення антиагрегантів і антикоагулянтів на тлі глюкокортикоїдної терапії {КУРАНТО, теоникола, АСПІРИН, гепарин, фраксипарин). При змінах гемостазу (гіперфункція тромбоцитів та ін) і стійкості до антиагрегантами в комплексі з даною терапією призначають курс ІНФУКОЛА через день внутрішньовенно крапельно.

Вагітні з АФС відносяться до групи ризику по розвитку фетоплацентарної недостатності. Їм потрібен ретельний контроль за станом кровообігу в плаценті, плодово-плацентарного кровоплину, можливий при проведенні ультразвукової допплерометрії. Це дослідження проводиться в 2-му і 3-му триместрах вагітності, починаючи з 16 тижнів, з інтервалом в 4-6 тижнів. Це дозволяє своєчасно діагностувати особливості розвитку плаценти, її стану, порушення кровотоку в ній, а також оцінювати ефективність проведеної терапії, що важливо при виявленні гіпотрофії плоду, плацентарної недостатності.

Для профілактики патології плоду жінкам з АФС з ранніх строків вагітності призначають терапію, що поліпшує обмін речовин. У цей комплекс (який не можна замінити прийомом звичайних полівітамінів для вагітних) входять препарати і вітаміни, які нормалізують окисно-відновні та обмінні процеси на клітинному рівні організму. За час вагітності рекомендується 3-4 рази застосовувати курс такої терапії тривалістю 14 днів (2 схеми по 7 днів кожна). Під час прийому цих препаратів полівітаміни скасовують, а між курсами рекомендують продовжувати прийом полівітамінів.

Для попередження фетоплацентарної недостатності у жінок з АФС також рекомендується у II триместрі вагітності, з 16-18 тижнів прийом АКТОВЕГІН всередину у вигляді пігулок або внутрішньовенно крапельно. При появі ознак плодово-плацентарної недостатності призначають такі препарати, як Троксевазин, ЕССЕНЦІАЛЄ, Лімонтар, КОГІТУМ. При підозрі на відставання плода у розвитку (гіпотрофію) проводять курс спеціальної терапії (ІПФЕЗОЛ та інші препарати).

Тактика ведення вагітних з АФС, викладена в даній статті, апробована на практиці і показала високу ефективність: у 90 - 95% жінок вагітність завершується своєчасно і благополучно за умови, що пацієнтки виконують всі необхідні дослідження і призначення.

Новонароджених у жінок з АФС обстежують тільки при ускладненому перебігу раннього неонатального періоду (у пологовому будинку). У цьому випадку проводять дослідження імунного статусу, а також гормональну оцінку стану дитини.

Світлана Слєпцова
лікар акушер-гінеколог, д.м.н.
Стаття з червневого номера журналу