Обрізання.

Операція видалення крайньої плоті (circumcisio, циркумцизіо - лат.), мабуть, одна з найдавніших в історії людства. Історичні корені обрізання настільки глибоко йдуть в товщу цивілізації, що в даний час тільки приблизно можна говорити про час і причини, за якими була проведена перша операція. Однак, якими б не були причини його виникнення, цей звичай живе й досі, і сьогодні обрізання піддаються тисячі новонароджених.

Наскельна малюнки свідчать, що циркумцизіо виконувалася вже в епоху палеоліту, приблизно 15 000 років тому. Збереглася велика кількість свідчень проведення процедури в Давньому Єгипті.

Обрізання виконувалося й виконується з ритуальною (культурної), релігійної, гігієнічною метою, а також за медичними показаннями.

Ритуальне обрізання поширене в племенах Африки, Південно-Східної Азії, у аборигенів Австралії. Обрізання виконується відразу ж після народження дитини або в підлітковому віці, як знак переходу у дорослий стан.

Обряд обрізання є невід'ємною частиною іудаїзму й ісламу.

По слову Талмуда ...

У єврейській громаді обрізання виконує спеціально навчений для цього людина - mohel (Мохелі). Мохелі повинен бути обов'язково єврейським чоловіком, з обрізаною крайньою плоттю. Талмуд говорить, що виконати обрізання своїм синам - обов'язок батька. Якщо батько не виконує наказ Бога, то він може бути покараний укороченням років життя. Якщо батько хлопчика з якої-небудь причини не в змозі виконати заповіт, то в цьому йому має допомогти громада. Після тринадцяти років, у віці, коли, згідно Талмуду, людина сама стає відповідальним за виконання приписаних Законів, чоловік, якщо він не був обрізаний згідно з Писанням в ранньому дитинстві, повинен виконати цю процедуру самостійно або покликати Мохелі.

Відповідно до Талмуда, крайня плоть під час обрізання повністю видаляється і головка статевого члена повинна бути оголена. Якщо крайня плоть або її частина закриває вінцеву борозну (борозна, яка знаходиться на кордоні головки і тіла статевого члена), то такий іудей вважається необрізаних.

Якщо новонароджений до моменту встановленого терміну обрізання (8 днів) хворий (у Талмуді згадується підвищена температура, появу висипки або жовтяниці), то обрізання у нього слід відкласти і виконати через 7 днів після одужання. Також, згідно Талмуду, якщо у матері до цього померло дві дитини після обрізання або подібні випадки відзначалися у її сестер, то обрізання наступного хлопчикові робиться тільки в дорослому стані або не робиться зовсім. Це запобігало смерть хлопчиків від гемофілії (захворювання крові, порушує її згортання) в результаті кровотечі.

Видно, що вже в той час була простежується передача захворювання по жіночій лінії, що в даний час підтверджено генетичними дослідженнями. Обрізання проводиться частіше будинку, в оточенні родичів і друзів. Спеціальним зондом виробляється відділення внутрішнього листка крайньої плоті від поверхні головки, після чого крайня плоть затискається в спеціальний інструмент і відрізається двосічним спеціальним ножем.

Дуже важливо, щоб голівка і венечная борозна після процедури були повністю відкриті. Знеболювання не застосовується. Ніякі шви не використовуються. На статевий член для зупинки кровотечі накладається пов'язка, що давить. За традицією новонароджений отримує ім'я відразу ж після проведення процедури. Вважається, що Мохелі виконує процедуру безкоштовно, як наказ Бога, однак за традицією батько дитини платить якусь суму на подяку. В Ізраїлі для проведення обрізання існують спеціальні приміщення в госпіталях.

Знак приналежності до Ісламу

Видалення крайньої плоті було характерно для багатьох арабських племен ще до прийняття мусульманства в 7 столітті нашої ери. У Корані немає жодної згадки про обрізання. Циркумцизіо більше говорить про приналежність до арабського світу, ніж про мусульманську віру, і, на думку багатьох релігійних шкіл Ісламу, цілком припустимо бути правовірним мусульманином і зберігати крайню плоть. Проте за сучасними уявленнями обрізання як би є ще одним підтвердженням приналежності до мусульманської віри і рекомендувалося деякими пророками. Тому, незважаючи на відсутність у Корані, на відміну від іудаїзму, чіткого приписи обрізати крайню плоть, практично 100% мусульманських хлопчиків піддаються цій процедурі.

Вибір людини, який виконає процедуру, залежить від традицій країни, культури і добробуту сім'ї. У багатих країнах Перської затоки прийнято довіряти цю важливу процедуру професійним хірургам і виконувати в умовах клініки. У бідніших країнах основна маса хлопчиків проходить через руки спеціальних правовірних мусульман, так званих "обрезивателей", а більш бідні вдаються до допомоги перукарів, середнього медичного персоналу і т.п. Ну і в крайньому випадку обрізання своїй дитині може виконати батько. Для цієї мети в деяких мусульманських країнах продаються спеціальні набори інструментів для самостійного виконання обряду.

У традиційному вигляді у мусульман втручання виконується без анестезії, обрізані листки крайньої плоті не зшиваються між собою, кровотеча не зупиняється або рана посипається деревною золою . Як правило, процес обрізання супроводжується святом, на який запрошуються члени сім'ї та родичі. Незважаючи на колосальну практику обрізання, у світі щорічно реєструється декілька летальних випадків. В основному це випадки кровотечі у дітей з раніше не діагностованими захворюваннями системи згортання крові, частіше за все на гемофілію. Також при виконання обрізання в антисанітарних умовах зустрічаються випадки гангрени статевого члена і сепсису (зараження крові).

"Гігієнічна операція"

Гігієнічний обрізання - це видалення крайньої плоті з метою попередження можливих у майбутньому ускладнень.

Перш ніж говорити про гігієнічному обрізанні, давайте розберемося, а що собою являє крайня плоть і які функції на неї покладені. Так чи настільки вона марна для чоловічого організму?

Крайня плоть - одне з найдавніших анатомічних утворень живих істот на Землі. Вона розвинулася у приматів (до яких належить людина і деякі мавпи) принаймні 65 мільйонів років тому. Крайня плоть - це органічна частина статевого члена, що служить для захисту шкіри голівки і слизової меатуса (зовнішнього отвору сечовипускального каналу) від зовнішнього впливу. Крім того, крайня плоть є як би запасом шкіри, що вимагається при збільшенні статевого члена під час ерекції. У шкірі крайньої плоті величезна кількість тактильних, що реагують на дотик, рецепторів, що відносяться до класу найбільш чутливих, характерних, наприклад, для кінчиків пальців. А головка статевого члена володіє значно меншою чутливістю, порівнянної, наприклад, з чутливістю підошви. Тепер зрозуміло, чому при видаленні крайньої плоті збільшується тривалість статевого акту, що навіть рекомендується чоловікам, які страждають передчасним сім'явипорскуванням. Зменшення кількості та якості тактильних рецепторів продовжує статевий акт, але за рахунок зниження інтенсивності відчуттів.

У крайньої плоті є гладком'язові клітини, які здатні скорочуватися або розслаблятися при зміні навколишньої температури. При зниженні температури вони скорочуються, і крайня плоть щільно охоплює і закриває головку, виконуючи захисну функцію. Цьому процесу сприяє також і наявність великої кількості еластичних волокон, завдяки яким крайня плоть повертається на своє місце після зрушування або ерекції. Крайня плоть виконує для головки статевого члена ту ж роль, що повіку для ока. Звичайно ж ця роль не така велика, і мільйони людей щасливо живуть без крайньої плоті, але по своїй суті це твердження вірне. До речі, у північних народів немає традиції обрізання крайньої плоті.

З чого все почалося?

Найбільшою країною, де до цих пір широко виконується гігієнічне обрізання, є США.


Гігієнічний обрізання стало широко використовуватися в англомовних країнах з XIX століття як засіб боротьби з онанізмом. Псевдонаукове обгрунтування обрізання дав у своїй книзі "Трактат про хвороби, викликаних онанізмом" швейцарський лікар Самуель Тіссот в 1758 році.

Масове гігієнічне обрізання в Америці почалося з кінця XIX століття. Його ідеологом був американський мільйонер Джон Харві Келлог, виробник кукурудзяних пластівців, який вирішив таким чином позбавити націю від "демона мастурбації". Будучи багатим і впливовим людиною, Д.Х. Келлог розгорнув потужну кампанію, яка пропагує обрізання. Він писав: "... засіб від мастурбації, який майже завжди допомагає, - це обрізання в дитинстві. Причому операцію потрібно проводити без анестезії, щоб біль, що супроводжує втручання, вплинула на психіку. Добре, якщо вона буде пов'язана також з ідеєю покарання" . Масове обрізання населення виявилося настільки вигідною фінансовою підприємством для американських лікарів і страхових компаній, що зберігається в Америці до цих пір, періодично міняючи свою мету. Якщо в XIX столітті за допомогою обрізання крайньої плоті боролися з мастурбацією, то в період Другої світової війни циркумцизіо пропагували як засіб від венеричних хвороб, потім до користі обрізання додалося обіцянку зменшення захворювання на рак статевого члена. У наш час прихильники гігієнічного обрізання рекомендують його як засіб боротьби зі СНІДом.

У 1975 році Американська академія педіатрії винесла рішення, що немає жодного медично підтвердженого показання до проведення профілактичного обрізання. У США в 1976 році гігієнічне обрізання було виконано у 80% хлопчиків. Це відбулося через низку причин (велика кількість мусульманського і єврейського населення, широка пропаганда обрізання). Але в 1981 році кількість операцій знизилася до 61% і продовжує знижуватися. У Європі кількість операцій циркумцизії значно менше. Так, наприклад, у Великобританії обрізання піддається не більше 6% хлопчиків.

Право вибору

Ми говорили про суто медичних показання і протипоказання до гігієнічному обрізання. Але є ще й етична, а може бути, навіть і юридична сторона питання. Чи мають право батьки за свого хлопчика вирішувати питання про позбавлення його частини тіла (а обрізання за своєю суттю є частковим ампутацією статевого члена) в обмін на сумнівну вигоду?

Коли рішення про проведення собі циркумцизії приймає доросла людина, він , за сучасними юридичним нормам, підписує так зване інформовану згоду, де повинна бути пояснена сутність операції та можливі ускладнення. Ця згода справді має бути поінформованим, тобто містити повну і правдиву інформацію про майбутній втручання. За дитину до повнолітнього віку відповідають батьки. Якщо у випадку екстрених ситуацій, травм або при явних дефектах розвитку є суворі медичні показання і в цих випадках думка і бажання батьків збігається з рішенням медичного консиліуму, то при гігієнічному обрізанні вся відповідальність лягає на батьків. Видалення, навіть з благими намірами, здорової частини тіла не може вважатися лікуванням. Як поставиться дитина до відсутності крайньої плоті, коли виросте? Інтереси дітей захищені Конвенцією прав дитини та документами, регулюючими юридичні моменти лікування дітей, в яких однозначно говориться, що дитина повинна бути захищена від непотрібного медичного лікування чи обстеження.

Строго кажучи, з суто юридичної точки зору, обрізання немовляти з релігійних причин також незаконно. Будь-яка людина має право на вільне віросповідання, здійснення релігійних культів і обрядів, але тільки в тому випадку, якщо вони не завдають шкоди життю і здоров'ю. Супротивники релігійного обрізання призводять і інший аргумент на захист новонароджених хлопчиків. Здійснюючи обряд обрізання, батьки, як би вже поза волею дитини, зараховують його до певної релігії, чим порушується принцип свободи віросповідання. Може бути, краще залишити вибір за дитиною до досягнення розумного віку, коли він зможе самостійно визначитися з вибором релігії і вирішити, залишити або зберегти крайню плоть? Однак такий підхід настільки суперечить тисячолітньої культурної традиції як ісламу, так і іудаїзму, що в даний час навряд чи можливо реальне втілення його в життя. Потрібно багаторічне освіта батьків, в першу чергу виходить із самого середовища віруючих, щоб змінити традицію. В даний час багато виробляють обрізання своїм дітям не з-за глибокої віри, а в більшій мірі боячись засудження родичів і суспільства.

"Зробіть все як було!"

Переслідування євреїв, обрізання у яких було обов'язковим, викликало розвиток і протилежних операцій, відновлюють крайню плоть. Перше документально підтверджене медичну реабілітацію крайньої плоті було здійснено Цельсом на початку нашої ери. Найбільший розвиток ці операції одержали в середні століття за часів розквіту інквізиції. Навіть на всесвітньо відомої статуї Давида, зведеної у Флоренції в 1504 році, статевий член не обрізаний, хоча Давид був євреєм і в реальності напевно піддався обрізанню. В останні десятиліття у світі збільшується кількість операцій з відновлення крайньої плоті, особливо в тих країнах, де широко застосовувалося гігієнічне обрізання у новонароджених.

В історії людства існували культури з традицією "ховати" голівку статевого члена. Так, наприклад, греки не соромилися своєї наготи, проте вважалося непристойним, якщо головку статевого члена не покривала крайня плоть. Більш того, в Древній Греції вважалося непристойним публічно оголити голівку статевого члена. Для того, щоб цього не сталося, крайня плоть застібалася спеціальним пристосуванням - фібулою, від якого пішло слово інфібуляція (закриття крайньої плоті). Інфібуляція була широко поширена в античному світі. У середні століття про неї практично забули, але в епоху Відродження інфібуляція знову з'явилася вже в арсеналі медицини того часу як засіб боротьби з онанізмом. А в даний час вона ще практикується в деяких племенах Африки та Азії. Сутність маніпуляції полягає в тому, що в крайній плоті пророблялися отвори, через які проводилися спеціальні засувки, які виконувалися з заліза, бронзи, срібла або золота. Такий ось античний пірсинг.

У IX столітті були курйозні спроби відродити инфибуляцию як засіб боротьби з дедалі зростаючу чисельністю європейського населення. Німецький хірург Вейнгольд в 1827 році запропонував "замикати" крайню плоть у чоловіків, які, на його думку, не повинні залишити після себе потомство. У цю категорію він відніс важко хворих, злочинців, солдатів, неодружених слуг і підмайстрів. Передбачалося, що металева клямка буде опечатана державної печаткою, за самовільне зняття якої було покарання.

Інфібуляція існує і зараз, як модна різновид пірсингу.

Коли це все-таки потрібно?

Показаннями до обрізання з медичних причин є наявність рубцевого фімозу, запалення крайньої плоті, кісти крайньої плоті. У цілому детальна інформація про крайньої плоті у населення відсутня. Багато батьків, а особливо мами, слабко уявляють, як влаштована крайня плоть, які функції їй притаманні, навіщо вона потрібна. Стурбовані чимось мама або тато ведуть дитину до дитячого хірурга або уролога, в середовищі яких також немає єдиної точки зору на багато питань, що стосуються ставлення до крайньої плоті і різним її захворювань. На наш погляд, по можливості слід зберігати крайню плоть, однак якщо є суворі медичні показання, то відносно нескладне оперативне лікування - обрізання крайньої плоті - призведе до лікування вашої дитини. Однак, перш ніж зважитися на операцію, проконсультуйтеся з досвідченим урологом-андрологів - фахівцем, що займається лікуванням хвороб статевих органів хлопчиків.

Олег Старовірів
уролог, Дитяча лікарня ім. Г.Н. Сперанського, к.м.н.
Стаття з вересневого номера журналу