Кесарів розтин: сучасний підхід.

Частина I Методика операції, післяопераційний період Хід операції

Методика операції кесаревого розтину удосконалювалася довгі роки. Робилося це для зменшення часу операції, зниження крововтрати, профілактики післяопераційних гриж.

Принципові відмінності сучасних методик операції стосуються розрізу на передній черевній стінці та розрізу на матці. Розріз черевної стінки може проходити по середній лінії (ніжнесредінний) або над лобком в поперечному напрямку (розріз по Пфанненштилю). Останній забезпечує кращий косметичний ефект, але вимагає дещо більше часу для виконання, дає менше можливості для широкого доступу та супроводжується більшою крововтратою. У більшості клінік Росії застосовується в якості стандарту кесарів розтин за Русакова. Особливість цього різновиду операції полягає в розрізі на матці. Розріз по Русакова виробляється в нижньому сегменті матки поперечно. Це знижує ймовірність розриву або розбіжності країв рубця при наступних вагітностях. Шов проходить паралельно м'язовим волокнам.

Розріз уздовж тіла матки, так званий корпоральні (від лат. Corpus - тіло), в даний час використовують рідко - це поздовжній розріз на передній поверхні матки. Показаннями до нього є рак шийки матки і патологічні утворення в нижньому сегменті матки (міома), іноді його застосовують при поперечному положенні плоду, неспроможності поздовжнього рубця на матці після попереднього корпоральное кесаревого розтину, а також при необхідності подальшого видалення матки. Це найбільш простий і швидкий розріз, але при його застосуванні часті ускладнення: післяопераційні спайки, кровотеча, погане загоєння рани, розбіжність рубця при наступних вагітностях і пологах.

Наступний момент операції - вилучення дитини. Дитину дбайливо витягають руками або за допомогою щипців або вакуум-екстрактора. Для зменшення крововтрати в м'яз матки вводять скорочують матку засоби ( Окситоцин , метілергометріна і т.д.).

Після того як відділиться плацента (самостійно або якщо лікар руками відділив плаценту від стінки матки), зазвичай проводиться ручне обстеження порожнини матки для діагностики міоми матки (доброякісної пухлини матки) або для видалення залишків плодового яйця.

Зашивання розрізу на матці - дуже важливий етап. Для цього завжди використовується розсмоктується матеріал. Тривалий час у нашій країні для ушивання матки використовувався кетгут (матеріал з кишечника овець або великої рогатої худоби) в різних варіантах. Цей шовний матеріал мав безліч недоліків. Щоб їх якось зменшити, застосовувався двоповерховий шов. Зараз матку вшивають міцним синтетичним матеріалом, який дозволяє накласти один ряд швів.

Наступний етап операції - зашивання очеревини (тонкої плівки, що покриває всі органи і стінки черевної порожнини), потім м'язів живота і, нарешті, шкіри. На шкіру накладають безперервний підшкірний кетгутовий шов або окремі шовкові шви по Донаті.

В останні 4-5 років в техніці проведення кесаревого перетину був запропонований ряд нововведень. Передумовою цього стали декілька робіт, чітко доводять, зокрема, що незашіваніе очеревини при виробництві гінекологічних операцій не тягне за собою ніяких додаткових післяопераційних ускладнень і більш того, істотно знижує ймовірність утворення спайок в черевній порожнині. Іншою передумовою стало широке застосування в хірургічній практиці синтетичного розсмоктується шовного матеріалу і, в зв'язку з цим, більш часте застосування при зашивання розрізу на матці при кесаревому розтині однорядного безперервного шва.

Тривалість операції кесаревого розтину невелика - в середньому 20-30 хвилин, причому етап операції до вилучення дитини займає до 5 хвилин.

Число операцій кесарева розтину коливається в широких межах - в різних пологових будинках від 1 до 27%. Незважаючи на застосування поперечного розрізу в нижньому матковому сегменті, удосконалення методів зашивання, профілактичне призначення антибіотиків широкого спектру дії, відсоток гнійно-запальних ускладнень як у ранньому післяопераційному періоді, так і у віддалені терміни після операції залишається високим, досягаючи в окремих клініках від 6,6 до 47,7%.

Післяопераційний період

Перебіг післяопераційного періоду у хворих, які перенесли операцію кесаревого розтину, характеризується двома особливостями: з одного боку, у них виникають явища, характерні для післяпологового періоду, а з іншого - можуть бути зміни, пов'язані безпосередньо з операцією. Тому жінки, які перенесли операцію кесаревого розтину, потребують інтенсивної терапії.

Після оперативного розродження породілля протягом першої доби знаходиться в спеціальній післяпологовій палаті (або палаті інтенсивної терапії). За нею здійснюють постійне спостереження анестезистка (медсестра відділення інтенсивної терапії) та лікар-анестезіолог. Протягом цього часу жінка адаптується до післяопераційного існуванню: їй роблять корекцію крововтрати, починають антибактеріальну терапію для профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень, стимулюють роботу кишечника. Лікарі стежать також за місцевими проявами в області операційного шва, реакцією очеревини, характером маткових скорочень і виділенням лохій (післяпологових кров'янистих виділень), за станом грудних залоз та їх лактаційної функцією.

Відновлення і підтримання нормального обсягу циркулюючої крові може бути досягнуто відповідної інфузійної терапією - в післяопераційному періоді завжди ставлять крапельниці. Інфузійна терапія починається в перші години після операції.

Для забезпечення нормальної роботи серця застосовують препарати, що покращують скоротність міокарда (серцеві глікозиди), процеси обміну в серцевому м'язі (кокарбоксилаза, АТФ, вітаміни), які збільшують коронарний кровотік ( Еуфілін , Папаверин ), протиаритмічних кошти.

Адекватний газообмін забезпечується ранньої активізацією хворих (пацієнтку перший раз піднімають з ліжка вже в першу добу після операції); винятком з терапії наркотичних препаратів, що пригнічують дихання; раннім призначенням киснетерапії, дихальної гімнастики, перкуссионного масажу (масаж, в ході якого виробляють постукування по грудній клітці для того, щоб краще відокремлювалася слиз з бронхолегеневого дерева), бронхолітичних засобів, фізіотерапевтичних процедур, а в окремих випадках - штучної вентиляції легенів.

Знеболювання в післяопераційному періоді здійснюється шляхом застосування комбінації наркотичних і ненаркотичних анальгетиків. Всі препарати вводяться внутрішньовенно або внутрішньом'язово.

Профілактику парезів (станів, при яких кишечник не скорочується або погано скорочується) шлунково-кишкового тракту проводять шляхом медикаментозної стимуляції моторики (підшкірно вводиться розчин прозерину). Терапія закінчується очисною клізмою.

Енергетичні потреби організму в перші 2-3 доби задовольняються за рахунок інфузійної терапії та парентерального харчування - введення розчинів внутрішньовенно. У першу добу після кесаревого розтину дозволяється лише пити воду з лимонним соком. На другу добу можна побалувати себе курячим бульйоном, прокручені через м'ясорубку відварним м'ясом, знежиреним сиром, йогуртом без фруктових наповнювачів, морсом без цукру. Повністю повернутися до нормального раціону можна після першого самостійного стільця (на 4-5-ту добу). Для скорочення матки призначаються спеціальні препарати ( Окситоцин ) кілька разів на день протягом 3-5 днів.

Вже на другу добу маму переводять у післяпологове відділення, де вона відразу ж починає вести активний спосіб життя - встає і ходить, годує свого малюка. У післяпологовій палаті мама може постійно перебувати з малюком, доглядаючи за ним самостійно, частіше жінкам привозять діток на годування.

Сідати мамі дозволяється на другу-третю добу після операції. Протягом 7 днів після кесаревого розтину (до зняття швів) процедурна медсестра щодня обробляє післяопераційний шов антисептичними розчинами (наприклад, йодом, "зеленкою") і змінює пов'язку.


Якщо рана була ушита розсмоктується шовним матеріалом, то обробку рани проводять у тому ж режимі, але шви не знімають (такі нитки розсмоктуються самостійно).

Шкірний рубець формується приблизно на 7-у добу після операції; отже, вже через тиждень після кесаревого розтину можна абсолютно спокійно приймати душ. Тільки не треба терти шов мочалкою - це можна буде робити ще через тиждень.

Крім того, в нашій країні практикується методика ранньої виписки з пологового будинку для профілактики внутрішньолікарняних інфекцій. У цих цілях зазвичай на 5-а доба знімають шви, і хвора виписується додому.

Не дивують факти виписки породіль на 4 день після операції. З одного боку, це служить одним із методів профілактики так званої госпітальної інфекції. Але в той же час це часто супроводжується припиненням лікарського спостереження за жінкою, що таїть у собі підвищений ризик виникнення післяопераційних ускладнень. Тому в різних регіонах і навіть у різних клініках терміни виписки зі стаціонару досить різняться. Багато що в цьому питанні залежить від умов проживання пацієнтки, від ступеня доступності медичної допомоги. Звичайно ж, лікарями враховується те, як протікала вагітність і пологи, яка супутня патологія була у жінки до настання вагітності.

Перебіг та ведення післяопераційного періоду у хворих гестозом і деякою патологією внутрішніх органів відрізняється більшою вагою, схильністю до ускладнень і вимагають цілеспрямованої, суто диференційованої терапії. Тому лікування таких хворих повинно проводитися лікарем акушером-гінекологом спільно з відповідними фахівцями.

Годування грудьми

Процес лактації після кесаревого розтину фактично нічим не відрізняється від такого після мимовільних пологів. Єдина відмінність полягає в тому, що після планової операції молоко може прийти трохи пізніше: якщо після мимовільних пологів молоко приходить на 3-4-а доба, то після кесаревого розтину - на 4-5-е. Це пов'язано з тим, що, коли жінка самостійно вступає в пологи, у неї відбувається викид в кров певних гормонів, які, крім усього іншого, стимулюють вироблення грудного молока. Після планової операції гормон, який стимулює лактацію, починає надходити в кров отсроченно, вже після пологів. Але на вазі і стан малюка це практично ніяк не позначається, мама може годувати малюка на вимогу молозивом в перші кілька діб, не використовуючи догодовування.

Можливі ускладнення

Як і будь-яка інша операція, під час якої проводиться розріз тканин, а відповідно - і кровоносних судин, кесарів розтин пов'язано з певною крововтратою. Нормальна крововтрата при мимовільних пологах становить приблизно 200-250 мл; такий обсяг крові легко відновлюється підготовленим до цього організмом жінки. Кесарів розтин увазі крововтрату значно більше фізіологічної: середній обсяг її становить від 500 до 1000 мл. Природно, організм пацієнтки самостійно не може впоратися з цією проблемою. Тому під час операції і в післяопераційний період проводиться внутрішньовенне введення кровозамінних розчинів: плазми крові, еритроцитарної маси, а іноді й цільної крові - це залежить від кількості втраченої під час операції крові і від можливостей організму пацієнтки.

Під час операції порушується цілісність очеревини - покриву, який дозволяє кишечнику вільно перістальтіровать - рухатися, просуваючи їжу. Після оперативного втручання, як правило, виникають спайки - зрощення між петлями кишечника та іншими внутрішніми органами. Якщо спайковий процес виражений незначно, пацієнтка це ніяк відчувати не буде, якщо ж особливості організму увазі розвиток великого спайкового процесу, можуть виникнути проблеми зі стільцем, з'явитися біль у животі, особливо в нижніх відділах. Лікування в такому випадку залежить від вираженості спайкового процесу. У неважких випадках достатньо фізіопроцедур, а у важких може бути поставлено питання про оперативне лікування (наприклад, про лапароскопічної операції з термокоагуляція "припіканням" спайок).

З ускладнень кесаревого розтину можна відзначити ендометрит - запалення матки. Природно, в даному випадку він виникає частіше, ніж після мимовільних пологів. Зрозуміло, що під час операції відбувається безпосереднє контактування порожнини матки з повітрям, повної стерильності якого досягти неможливо. Для профілактики ендометриту після операції призначають антибіотики. Короткий це буде курс або довгий - залежить від супутніх захворювань жінки.

Після кесаревого розтину матка скорочується гірше, ніж після пологів через природні родові шляхи, так як під час операції м'яз матки перетинається. У зв'язку з цим найчастіше виникає субінволюція (порушення скорочення) матки, що вимагає призначення додаткової терапії, спрямованої на поліпшення скорочувальної здатності матки. Цю терапію проводять у пологовому будинку протягом 2-5 днів.

Необхідні обмеження

Часто пацієнтки і їх родичі запитують, чи можна після операції піднімати тяжкості, займатися спортом і взагалі - що можна і чого не можна робити в цей період.

Відповідь на перше питання неоднозначна. Хірурги, наприклад, після порожнинних операцій не дозволяють своїм пацієнтам піднімати більше 2 кг протягом 2 місяців. Але як сказати таке жінці, якій належить доглядати за малюком? Тому ми не рекомендуємо породіллям після операції кесаревого розтину протягом першого часу (2-3 місяців) піднімати більше 3-4 кг, тобто більше ваги дитини.

Жінкам після мимовільних пологів можна відразу ж працювати над усіма м'язами свого тіла (ідеально, якщо і під час вагітності майбутня мама робила це). Пацієнткам, які перенесли кесарів перетин, працювати над черевним пресом можна не раніше, ніж через місяць після пологів.

Що стосується відновлення сексуальних відносин після оперативного розродження, то цей термін однаковий і для прооперованих пацієнток, і для жінок, які народжували через природні родові шляхи. Після пологів матка представляє собою велику ранову поверхню (на місці прикріплення плаценти і плодових оболонок). А як відомо, на будь-яку рану легко "сідає" інфекція. Процес загоєння ранової поверхні супроводжується виділеннями - так званими лохіямі. Спочатку вони кров'янисті, потім сукровичні і слизові. Лохії виділяються протягом 6-8 тижнів після пологів. Повне відновлення слизової оболонки порожнини матки характеризується припиненням цих виділень. Після цього можна відновити статеві відносини, але не забуваючи про засоби контрацепції, щоб не наступила незапланована вагітність.

Слід пам'ятати, що після операції кесаревого розтину на матці залишається рубець, який може вплинути на перебіг наступних вагітностей. Доведено, що оптимального стану для виношування вагітності рубець досягає через 2-3 роки після операції. До цього моменту і організм жінки відновлюється після попередньої вагітності. Тому думати про братика або сестрички для вашого первістка краще після цього часу.

Акушери до цих пір не прийшли до єдиної думки з питання про можливість самовільних пологів у пацієнток, які перенесли раніше операцію кесаревого розтину і мають рубець на матці . Як правило, рубець на матці вже сам по собі є показанням до повторного кесаревого розтину. Але іноді можливі винятки. У будь-якому випадку, якщо ви хотіли б народити самостійно, ця проблема вирішується індивідуально, залежно від стану вашого здоров'я, від стану рубця (його оцінюють за даними УЗД), від перебігу післяопераційного періоду і багатьох інших обставин.

Таким чином, післяопераційний період - це відповідальний етап у відновленні породіллі, від правильного ведення якого залежить репродуктивне здоров'я жінки.

Ігор Зорін
доцент кафедри акушерства і гінекології Іркутського інституту удосконалення лікарів, к.м.н.
Стаття з серпневого номера журналу