Недоношені діти: відхід у пологовому будинку.

Ваша дитина народилася раніше покладеного терміну. Він виглядає набагато менше своїх однолітків, що з'явилися на світло вчасно. Ваше серце може стиснутися від страху, коли ви вперше побачите його. Як же звертатися з настільки крихітним і беззахисним створенням?

У родзалі

Акушери-гінекологи знають: акушерську допомогу недоношеним дітям слід надавати дуже дбайливо, щоб не травмувати їх і не чинити тиску на голову. Після відділення від матері їх переносять на наперед підготовлений зігрітий пеленальний стіл, під промені електричного рефлектора. Всі маніпуляції перший туалету виробляють обережно, але швидко і чітко. Потім дитину завертають в теплі, стерильні пелюшки, в ковдру з грілкою або поміщають в зігрітий переносною кувез і доставляють в палату для недоношених дітей. З одягу таким крихтах відразу після народження особливо підходять м'які фланелеві кофтинки з капюшоном і довгими рукавами. На голову і ніжки рекомендується відразу ж надіти шапочку і шкарпетки.

Не всі діти, народжені раніше "офіційного" строку, неодмінно потрапляють до відділення, що спеціалізуються на виходжуванні недоношених. Приймаючи рішення про необхідність приміщення народився раніше терміну малюка у відділення реанімації або інтенсивної терапії новонароджених, лікарі враховують не тільки його гестаційний вік (термін вагітності, у який малюк з'явився на світ), але і співвідношення ваги і зросту, наявність проблем з диханням, вроджених аномалій або вад розвитку, захворювань, особливо інфекційних, і багато інших чинників.

Якщо, на думку лікарів, стан новонародженого не представляє загрози його життю і здоров'ю, дитину виписують додому в звичайні терміни.

Якщо потрібно реанімація ...

Отже, перший можливий етап виходжування дитяча реанімація. У випадку значної незрілості життєво важливих систем новонародженого (наприклад, якщо недоношена дитина не в змозі самостійно дихати), він відразу після народження потрапляє у відділення дитячої реанімації. Тут малюки лежать у спеціальних кувезах, закритих прозорими ковпаками з чотирма отворами - по два з кожної сторони (для лікувальних маніпуляцій). Всі кувези забезпечені апаратами штучної вентиляції легенів.

Діти, у яких відсутній або слабо виражений смоктальний рефлекс, перші кілька тижнів отримують їжу - підігріте материнське молоко, іноді із спеціально підібраними добавками - через зонд - тонку трубочку , введену в шлунок.

У кувезі підтримується постійна температура (адже небезпека представляє не тільки переохолодження, але й перегрівання) і вологість повітря (близько 60%), щоб у дитини не висихали слизові оболонки. Іноді кувези забезпечені водяними матрацами, які наближають умови до перебування в амніотичній рідині. За допомогою численних трубок та проводів малюк приєднаний до моніторів, крапельниць та інших апаратів, контролюючим його пульс, температуру та дихання, регулярно проводять аналізи крові, а також вводить необхідні ліки і виконують безліч інших важливих функцій. Якщо показники, реєструються цими приладами, небезпечно відхиляються від норми, лунає сигнал тривоги.

Реанімаційні процедури не обмежуються штучною вентиляцією легень і подачею їжі через зонд. Діти, що народилися передчасно, піддаються небезпеці розвитку різних ускладнень, більшість з яких при сучасному розвитку неонатальної реанімації можна запобігти або вилікувати. Наприклад, в легенях, як відомо, відбувається найважливіший для людського життя процес - газообмін: кисень повітря переходить в кров, а вуглекислий газ - із крові в повітря. Відповідають за це крихітні бульбашки, обплетені мережею капілярів, - альвеоли. Речовина, що протидіє спаданню альвеол в легенях під час видиху, так званий сурфактант, утворюється лише на 22-24-му тижні вагітності, тому глибоко недоношені діти потребують введення штучно синтезованого сурфактанту. Таких прикладів можна навести безліч.

Коли дитина в змозі самостійно дихати і відпадає необхідність у штучній вентиляції легенів, починається другий етап виходжування, який зазвичай проводиться у відділенні інтенсивної терапії новонароджених. Тут недоношені діти також поміщаються в кувези. На відміну від відділень реанімації, відділення інтенсивної терапії не обладнані апаратами штучної вентиляції легенів. Проте тут забезпечується додаткова подача зволоженого і підігрітого кисню в кувези, а також оптимальний вологісний і температурний режим. Дитина знаходиться в кувезі до тих пір, поки не зможе самостійно підтримувати температуру тіла і обходитися без додаткової подачі кисню.

Метод "кенгуру"

Сьогодні вважається доведеним той факт, що під час перебування в стаціонарі недоношеній дитині потрібне спілкування з матір'ю. Малюк повинен чути материнський голос, відчувати її тепло, а це досягається методом "кенгуру". Цей метод виходжування недоношених дітей вперше був застосований в тих бідних і слаборозвинених країнах, де із суто економічних причин не було коштів забезпечити всіх недоношених дітей кувезами, оснащеними обладнанням для підтримки постійної температури.

Суть методу полягає в тому, що дитина виходжувати, перебуваючи в безпосередньому контакті зі шкірою матері, - у неї на грудях і животі. Мама надягає вільну, що розстібається спереду одяг, а на дитину надіті підгузник і іноді - шапочка. Малюк поміщається між грудьми, одяг застібається щоб уникнути втрати тепла. Температура малюка контролюється медичною сестрою або моніторами.

Дослідження показали, що материнське тепло чудово зігріває дитину і температура його тіла підтримується на належному рівні. Подих також стає більш правильним і стабільним, так само як і серцебиття, і насичення крові киснем. Мало того, шкіра новонародженого заселяється мікрофлорою матері, що сприяє процесам одужання. До цього методу виходжування можна перейти, коли при відносно задовільному стані малюк усе ще потребує штучної терморегуляції та спостереженні за серцебиттям і диханням.

У великих пологових будинках для недоношених дітей виділяють окремі палати, спеціально обладнані і обслуговуються найбільш кваліфікованим персоналом. Там, де немає можливості виділити окрему палату, перегородками відокремлюють найбільш добре освітлену і провітрювану частина дитячої кімнати, яку утеплюють і відповідним чином обладнали. Температура повітря підтримується в межах 23-27 ° С, а в ліжечку - 25-30 ° С. Поруч з дитиною під ковдру для точного контролю кладуть термометр.

Перше годування недоношеної дитини зазвичай починається через 6-8 годин після народження. Частота і методи годування визначаються відповідно до ступеня недоношеності та іншими індивідуальними особливостями.

Як виглядає недоношений малюк

Зовнішній вигляд і поведінка новонародженого недоношеної дитини залежать від його гестаційного віку (числа повних тижнів вагітності до моменту народження). Статура його вельми своєрідно: голова відносно велика, черепні шви часто відкриті, малий і бічний джерельця мають великі розміри. У хлопчиків яєчка можуть бути не опущені в мошонку, а у дівчаток недорозвинені статеві губи.

Недоношена новонароджений відрізняється рядом анатомічних особливостей: вага його зазвичай нижче 2500 м; ріст менше 45 см, а окружність голови, навпаки, на 3-4 см перевищує окружність грудей. Тому голова здається великою порівняно з тулубом, шви і джерельця (малий - у сфері темряві і великий - треба лобом) - широкі; вуха дуже м'які і щільно прилягають до черепа; шкіра тонка, рясно вкрита пушком, особливо на обличчі, щоках, лобі.


Подкожножировой шар виражений незначно. У глибоко недоношених дітей підшкірний жировий шар повністю відсутній. Тонкий голос, іноді подібний писку, є наслідком недорозвинення голосових зв'язок. Пупок розташований низько. Стінки судин бідні еластичними волокнами, внаслідок чого під час пологів можуть виникати внутрішньочерепні крововиливи.

Фізіологія недоношеної

Оскільки термін внутрішньоутробного розвитку недоношених дітей був менше, їм необхідні індивідуальне харчування, теплота і захист, що приходять ззовні. У малюків може бути не повністю розвинена здатність смоктати груди, і тому іноді спочатку їх доводиться годувати через зонд або навіть внутрішньовенно. Крім того, у них менше рівень глюкози в крові через незрілість печінки. Імунна система цих дітей слабка, тому їх часто поміщають в спеціальний інкубатор, де вони захищені від інфекції і отримують необхідне тепло. Іноді їм потрібно штучне дихання, оскільки в їх легенях не вистачає поверхнево-активних речовин (сурфактанту), що полегшують надходження повітря. У цих випадках проводять вентиляцію легенів. Безумовні рефлекси у недоношених дітей слабкі і згасають дуже швидко, а у глибоко недоношених часто відсутні, в тому числі навіть життєво важливі рефлекси - ковтання і ссання. М'язовий тонус може бути знижений (в цьому випадку малюк розслаблений, лежить з розкинутими ручками та ніжками) або, навпаки, підвищений (ручки і ніжки притиснуті до тулуба, насилу розпрямляються). Внаслідок незрілості центру терморегуляції недоношені не можуть підтримувати температуру тіла на належному рівні, тому вони легко охолоджуються і навіть не реагують підйомом температури на інфекційні захворювання. Дихальна, травна, серцево-судинна, нервова і інші системи у них недорозвинені (в порівнянні з доношеними немовлятами) і мають ряд особливостей, які визначають перебіг захворювань у цієї групи дітей. Зорова система дозріває приблизно між 22-й і 34-м тижнями вагітності, тому спочатку недоношені малюки проводять дуже мало часу з відкритими очима і не фокусують погляд. До 30 тижнях періоду внутрішньоутробного розвитку вони вже реагують на яскраве світло, моргаючи або зажмурівая очі, а при м'якому освітленні відкривають очі, розглядають навколишні предмети і фокусують на них погляд, правда, фокусування погляду займає у них більше часу, ніж у доношених дітей.

Поведінка недоношених дещо відрізняється від поведінки інших новонароджених: у них більш глибокий сон, меншу кількість рухів, знижена загальна рухова активність, тонкий одноманітний крик, вони частіше відчувають негативні емоції і висловлюють невдоволення.

Незрілість систем організму, взагалі характерна для новонароджених, у недоношених виражена особливо різко і особливо повільно ліквідується. Так, порушення теплорегуляції є наслідком недорозвинення регулюють тепло центрів і великої втрати тепла.

Відомо, що відносна поверхня тіла (на одиницю маси) у недоношених більше, ніж у доношених дітей. Деяку роль у великій втраті тепла відіграє відсутність Подкожножировая шару, а також недостатність окислювальних процесів і обміну речовин в цілому. Тому недоношених дітей слід особливо оберігати від охолодження, перегрівання, раптових і різких коливань навколишньої температури.

Дихання у недоношених більш прискорене, поверхневе, неритмічне. Нападів асфіксії (гострої кисневої недостатності внаслідок зупинки дихання) особливо схильні діти вагою до 2 кг: при різних маніпуляціях (пеленании, годуванні), а іноді і в стані спокою дитина раптом перестає дихати, синіє і в такому стані може залишатися протягом декількох секунд. Потім найчастіше він самостійно повертається в звичайний стан. В іншому випадку йому потрібні штучне дихання або розтирання грудної стінки, вдихання кисню, а може бути, навіть гаряча ванна (температура води - до 39-40 ° С). Якщо такі явища спостерігаються, малюка треба обов'язково показати лікарю. Часто в таких випадках його на якийсь період поміщають в спеціальне ліжечко з регульованою температурою і подачею кисню для створення комфортних умов життя, необхідний йому для більш успішного проходження періоду адаптації до навколишнього світу після народження.

Травна система недоношеної дитини також поки працює не на повну силу. Може відзначатися слабкість смоктальних рухів через незрілість смоктального рефлексу, а це становить одну з головних труднощів вигодовування такого новонародженого. Важливо знати, що імунітет (захисні сили) до інфекції у недоношених дітей, як правило, знижений. Тому вони легко піддаються будь-яким вірусних інфекцій (наприклад, грипу), пневмонії, септичним захворюванням. Отже, недоношеної дитини треба берегти від яких би то не було контактів з іншими людьми, адже зараз його доля повністю залежить від ступеня незрілості, умов зовнішнього середовища, дбайливого догляду та харчування.

"Тепличні умови"

Збереження оптимальної температури приміщення в перші дні життя вкрай важливо не тільки для виживання, але й для подальшого повноцінного розвитку недоношених новонароджених, який дозволяє ще недостатньо зрілого організму протистояти агресивному впливу зовнішніх факторів середовища, у зв'язку з тим, що можливості терморегуляції обмежені. Обумовлено це відносно більшою поверхнею шкірних покривів в порівнянні з масою тіла, що призводить до значної втрати тепла. Недостатність розвитку підшкірного жирового шару в поєднанні з вираженою мережею судин шкіри також сприяє посиленою тепловіддачею. Тому недоношені діти легко охолоджуються, а зайве зовнішнє зігрівання швидко призводить до перегрівання, що створює певні труднощі в процесі догляду за ними. Дана обставина послужила приводом до розробки систем медичної техніки, які могли б моделювати тепловий комфорт зовнішнього середовища, порівнянний з "материнським теплом", такою необхідною недоношеній дитині для дозрівання.

У пологових будинках і відділеннях для недоношених дітей у спеціальних дитячих стаціонарах використовують кувези. Найпростіший з них має вигляд відкритої зверху ванни з подвійними стінками, між якими циркулює гаряча вода (її температура до 50-60 ° С). Новітні моделі мають електричний нагрів води з регулюванням її температури і вологості повітря і з автоматичною подачею кисню.

Інкубаторний (кувезний), з індивідуальним мікрокліматом метод виходжування є найбільш ефективним. Він характеризується створенням фізіологічних умов з перших хвилин позаутробного існування. У кувезі підтримуються оптимальна температура та вологість. Це дозволяє зменшити енергетичні витрати дитини на збереження температури тіла, втрату рідини через шкіру і при диханні.

Терміни перебування в кувезі залежать від маси тіла при народженні, зрілості і загального стану дитини. Діти з малим ступенем недоношеності знаходяться в кувезі 2-4 дні або декілька годин, глибоко недоношені діти з масою тіла до 1500 г - 8-14 днів, а з масою до 1750 г - 7-8 днів.

Олена Мяукіна
лікар-педіатр,
консультативно-діагностична поліклініка Медичного центру управління справами Президента РФ
Стаття з жовтневого номера журналу