Особливості застосування лікарських засобів під час вагітності.

Не викликає сумніву той факт, що різні лікарські препарати можуть чинити негативний вплив на плід. Однак ступінь цього впливу досить різноманітна і залежить від багатьох факторів, які будуть детальніше представлені далі. Навіть широко використовувані і дозволені при вагітності медикаментозні препарати можуть викликати різні ускладнення у плода та новонародженого. При призначення будь-якого лікування під час вагітності слід мати на увазі, що всі ліки призначаються тільки за показаннями. При цьому необхідно вибирати лікарські засоби з доведеною переносимістю, віддаючи перевагу якомусь одному препарату, а не комбінованого лікування. Жоден лікарський препарат не є абсолютно безпечним і нешкідливим. Чутливість до окремих препаратів може бути генетично зумовлена. Застосування медикаментів може сприяти таких ускладнень вагітності, як: самовільний викидень; передчасні пологи; мертвонародження; вроджені аномалії; церебральний параліч; затримка розумового розвитку або поведінкові порушення та ін Лікарські засоби, що не викликають органічних уражень плода, можуть сприяти розвитку у нього алергічних реакцій. Крім того, негативний вплив лікарських препаратів може виявлятися тільки після народження дитини або в більш пізні терміни. Нерідко супутні захворювання при вагітності роблять шкідливий вплив на плід, що вимагає застосування різних лікарських препаратів. Різні ліки вагітної призначають також з метою специфічного лікувального впливу на плід. У цих випадках, перш за все, оцінюють співвідношення користі і шкоди від прийому тих чи інших лікарських препаратів і призначають їх тільки в тому випадку, якщо ймовірність лікувального ефекту для матері переважує ризик розвитку небажаного впливу на плід. Зазвичай прописуються лише ті лікарські засоби, у відношення яких вже є досвід широкого їх застосування при вагітності. Точний перелік безпечних лікарських препаратів скласти неможливо. Можна лише припустити, що існують більш-менш безпечні лікарські засоби, але повністю їх нешкідливість ніколи не буде виключена.

До 10-12 тижнів вагітності у плода відбувається закладка всіх органів і систем. Саме в цей термін вагітності плід найбільш уразливий для впливу різних пошкоджуючих факторів, якими можуть бути і лікарські речовини. Лікарські препарати можуть надавати шкідливу дію на статеві клітини майбутніх батьків ще й до запліднення. Ці зміни, відповідно, можуть призвести і до наступних пошкоджень у потомства. Таким пошкоджуючим ефект мають протипухлинні препарати, імунодепресанти, деякі антибіотики, психотропні засоби, гормональні препарати стероїдної структури. Це обумовлює доцільність утриматися від планування вагітності протягом 5-6 місяців після застосування подібних лікарських препаратів. Препарати можуть надавати ембріотоксичну дію, особливо в перші три тижні вагітності, що частіше за все проявляється зупинкою розвитку плодового яйця. Розрізняють також і тератогенна дія ліків, що призводить до виникнення різних аномалій розвитку плоду, причому характер пороку визначається терміном вагітності, так як важливе значення має стадія розвитку плоду в момент впливу препарату. Тератогенна дія лікарських засобів залежить від його хімічної структури, здатності проникати через плаценту, дози препарату, швидкості його виведення з організму матері. Поєднання деяких лікарських засобів викликає посилення тератогенної дії. При одночасному використанні двох і більше препаратів, що володіють тератогенним впливом, ризик розвитку вроджених вад для плоду, відповідно, значно зростає. Фетотоксичного дія виявляється в структурних та функціональних відхилень у розвитку плоду і обумовлено значним негативним впливом на плід.

При різних ускладненнях вагітності (гестоз, захворювання нирок і т.д.) лікарські препарати можуть накопичуватися в організмі матері і створювати у неї в крові і в організмі плоду більш високі концентрації, що посилює їх фетотоксичного дію. Щоб лікарський препарат впливав на плід, він повинен проникнути в його систему кровообігу через плаценту, яка становить собою своєрідний бар'єр, що захищає організм плоду від дії пошкоджуючих факторів. Отже, багато в чому можливість ушкоджуючої дії ліків залежить саме від ступеня вираженості функціонального стану плаценти і, зокрема, прояви її захисної функції. Порушення цієї функції найчастіше відбувається при фетоплацентарної недостатності, яка розвивається внаслідок різних захворювань і акушерських ускладнень. У зв'язку з недосконалістю у плода метаболічних і видільних процесів лікарський препарат і його метаболіти можуть затримуватися в його організмі тривалий час. Так, наприклад, засоби, що пригнічують функцію центральної нервової системи, які приймала вагітна, визначаються в організмі дитини через багато днів після його народження. Основні процеси біотрансформації лікарських препаратів в організмі плоду відбуваються у нього в печінці. При цьому наднирники, підшлункова залоза і статеві залози плода також залучаються до цього процесу. Виведення лікарських засобів з організму плода здійснюється при метаболізмі в печінці; через нирки з сечею в амніотичну рідину; зворотним надходженням від плоду до матері. Якщо плід виводить лікарський засіб через нирки в амніотичну рідину, то звідти лікарська речовина може знову вступити до плоду шляхом заковтування. Внаслідок зниженою елімінації з організму плоду більш високий рівень лікарських речовин, що вводяться матері перед пологами, може спостерігатися і у новонародженого.

Всі лікарські препарати умовно можна розділити на п'ять наступних груп
  • 1 група. Лікарські засоби, які при контрольованих випробуваннях у вагітних не показали виникнення ризику для плоду в перші 12 тижнів вагітності і щодо яких відсутні дані про шкідливий вплив на плід в пізні терміни вагітності (більшість полівітамінних комплексів, хлорид калію, препарати заліза, трийодтиронін).
  • 2 група. Препарати, при експериментальному дослідженні яких не виявлено тератогенної дії, або спостерігаються у тварин ускладнення не виявлені у дітей, матері яких брали лікарські препарати, що входять в цю групу (антибіотики пеніцилінового ряду, гепарин, інсулін, аспірин, метронідазол).
  • 3 група. При випробуваннях цих препаратів на тварин виявлено їх тератогенну або ембріотоксичну дію. Контрольованих випробувань не проводилося яку дію препарату не вивчена (ізоніазид, фторхінолони, гентаміцин, антидепресанти, протипаркінсонічні препарати). Ці препарати слід призначати лише в тому випадку, коли потенційна ефективність вище потенційного ризику.
  • 4 група. Застосування препаратів цієї групи пов'язане з певним ризиком для плоду, однак користь від їх застосування перевершує можливе побічна дія (протисудомні препарати, доксициклін, канаміцин, диклофенак).
  • 5 група. Доведено тератогенну дію препаратів цієї групи, прийом їх протипоказаний під час вагітності, а також при плануванні вагітності (ізотретіонін, карбамазепін, стрептоміцин).

Вагітним жінкам доцільно утриматися від прийому будь-яких лікарських засобів в першому триместрі вагітності за винятком випадків, коли препарати спеціально призначає лікар, і уникати будь-яких лікарських засобів, крім препаратів , відповідних першої групи з перерахованих вище.

У тих випадках, коли застосовували будь-які лікарські препарати напередодні зачаття або в ранні терміни вагітності, то, перш за все, слід ідентифікувати препарат з точки зору його можливого пошкоджуючої дії. Якщо, наприклад, це ймовірний тератоген, слід спробувати визначити відношення між часом його впливу і вірогідним часом зачаття. Якщо вплив відомим тератогеном відбувалося в перші 8 тижнів вагітності, тоді необхідно подальше дослідження, щоб уточнити ризик можливих відхилень у розвитку плоду. Для цього з 8 до 13 тижнів доцільно визначати в крові рівень вільної?-Субодиниці ХГЛ, з 8 до 11 тижнів виконати PAPP-A тест, визначити товщину комірцевого простору (NT) з допомогою УЗД в 11-13 тижнів вагітності.


У наведеній нижче таблиці вказані препарати, яких слід уникати на ранніх термінах вагітності внаслідок їх шкідливого впливу на плід.

Ліки, які не можна застосовувати на ранніх термінах вагітності Препарат Дія 1. Препарати з високим ризиком розвитку порушень (відомі як тератогенні) або викликають аборт. Варфарин. Численні вроджені дефекти. Діетилстильбестрол. Вагінальний аденоз і аденокарцинома у дочок. Андрогени. Вирилизация і численні вроджені дефекти розвитку. Протипухлинні засоби. Численні вроджені дефекти. Кортикостероїди (високі дози). Вовча паща. Фібринолітичні препарати. Відшарування плаценти. Тетрацикліни. Жовте забарвлення зубів, уповільнення росту кісток. Вальпроат. Дефект нейрональної трубки. Аналоги вітаміну А. Вроджені численні дефекти розвитку. Ципротерон ацетат. Фемінізація чоловічого плоду. Дістігмін. Підвищення тонусу матки. Мізопростол. Підвищення тонусу матки. 2. Препарати з високим ступенем імовірності розвитку відхилень (помірно зростаючий ризик). Аміодарон. Подагра. Хлорохін. Глухота (не відміняють при гострій малярії). Літій. Подагра, дефекти серцево-судинної системи. Фенітоїн. Численні вроджені дефекти (не скасовують, якщо існують абсолютні показання при необхідності контролю нападів епілепсії). 3. Інші препарати, яких слід уникати. Антагоністи кальцію, гризеофульвін, омепразол, хінолонові антибіотики, рифампіцин, спіронолактон, живі вакцини і т.д. Теоретичний ризик, виявлений при дослідженнях на тваринах і в інших експериментальних дослідженнях.

Застосування антикоагулянтів у першому триместрі вагітності асоціюється з несприятливим результатом вагітності в 35% випадків і небезпечно з розвитку скелетних аномалій у плоду (особливо на 6-9 тижні внутрішньоутробного розвитку) . Застосування препаратів статевих стероїдних гормонів пов'язано з підвищенням ризику мертвонароджуваності, народження плодів з патологією серцево-судинної системи (тетрада Фалло, транспозиція судин), гіпоспадія і розвитком нейробластоми у дітей у підлітковому періоді. Застосування оральних контрацептивів на ранніх термінах вагітності збільшує ризик хромосомних аномалій і ризик народження дітей з синдромом Дауна в 2,8 разів. У 1,2 рази збільшується ризик розвитку нейробластоми у дітей, особливо в осіб чоловічої статі. Може мати місце невелике збільшення ризику мимовільних абортів при вагітностях, що виникають на тлі триваючого прийому оральних контрацептивів.

Застосування вітаміну А в критичні періоди розвитку органів і систем може призводити до формування множинних вад розвитку у плода. Жоден з транквілізаторів або снодійних препаратів не є цілком безпечним. Тому від їх застосування, особливо в першому триместрі, слід відмовитися. У другій половині вагітності застосовувані засоби, як правило, вже не викликають великих анатомічних дефектів. Деякі лікарські засоби, не будучи тератогенних, тим не менш, можуть надавати побічна дія на плід при прийомі в третьому триместрі вагітності. В останні тижні вагітності або під час пологів лікарські засоби впливають в основному на функції окремих органів або ферментних систем новонародженого і в меншій мірі впливають на плід. При використанні у високих дозах на останніх тижнях вагітності ацетилсаліцилова кислота може викликати жовтяницю у плода. Крім того, при прийомі в останній тиждень перед родоразрешением ацетилсаліцилова кислота може викликати порушення системи згортання крові під час пологів у матері і провокувати кровотечі у новонародженого. Аміноглікозидні антибіотики можуть бути застосовані під час вагітності тільки за абсолютними показаннями, так як надають шкідливу дію на слуховий апарат і нирки плоду. Тетрацикліни можуть бути причиною гепатоцелюлярного некрозу у матері і порушення розвитку кісток і зубів у плода. Левоміцетин (хлорамфенікол) може викликати периферичний судинний колапс у немовляти, якщо його призначають в неадекватних дозах. Синдром сивого волосся, що спостерігається у новонароджених внаслідок лікування матері хлорамфеніколом, обумовлює відносне протипоказання для застосування цього препарату в пізні терміни вагітності. Більшість сульфаніламідів слід повністю уникати під час III триместру вагітності. Призначувані усередину антикоагулянти в другій половині вагітності можуть також викликати мікроцефалія і кровотечі. Гепарин не проникає через плаценту і відносно безпечний, хоча іноді викликає зворотній остеопороз і часто демінералізації кісток. Діуретики (сечогінні препарати) можуть викликати тромбоцитопенію у новонароджених, ймовірно, внаслідок прямої токсичної дії на кістковий мозок, і їх слід уникати в пізні терміни вагітності. У таблиці представлені препарати, які не слід застосовувати в другій половині вагітності або в деяких випадках використовувати з великою обережністю.

Ліки, які не рекомендується застосовувати в другій половині вагітності Препарат Ризик для плоду або новонародженого Аспірин. Ядерна жовтяниця (також у матері). Аміноглікозиди. Пошкодження VIII пари черепних нервів. Аміноглікозиди. Пошкодження VIII пари черепних нервів. Тетрацикліни. Уповільнення росту кісток, жовте забарвлення зубів. Левоміцетин. Периферичний судинний колапс. Сульфаніламіди та новобиоцин. Ядерна жовтяниця. Антикоагулянти. Геморрагия у плода або ретроплацентарна мікроцефалія. Тіазидні діуретики. Тромбоцитопенія. Бензодіазепіни. «Синдром ледачого немовляти». Сульфонілсечовина. Гіпоглікемія. Дизопірамід. Передчасні пологи. Мізопростол. Передчасні пологи. Фібринолітичні препарати. Кровотечі у плода та матері. Наркотичні анальгетики. Пригнічення дихання, опіатний синдром відміни у новонародженого. Нітрофурантоїн. Гемоліз. Нестероїдні протизапальні засоби. Закриття артеріальної протоки; пізні затяжні пологи. Антитиреоидние препарати. Подагра та гіпотиреоз. Резерпін. Брадикардія, гіпотермія, закладеність носових ходів з розладом дихання.

При призначенні і виборі медикаментозного лікування під час вагітності слід приймати до уваги не тільки її позитивні сторони, але і ризик для матері та плоду.

Певні препарати можуть бути використані під час вагітності. При призначенні фолієвої кислоти в обсязі 400 мкг в першому триместрі відмічається зниження ризику розвитку дефектів нервової трубки у плода. Звичайна щоденна доза фолієвої кислоти для запобігання анемії у вагітних складає 500 мкг. Застосування мультивітамінних препаратів протягом 3-х місяців до вагітності значно знижує ризик народження дітей з патологією серця, судин і нервової системи (Матерна, Елевіт, Вітрум-пренатал, Гендевіт). Однак тератогенний ефект може спостерігатися не тільки при недоліку, але і при надмірному вмісті вітамінів в організмі. Так, надлишок вітаміну С може призводити до виникнення хромосомних порушень. Великі дози вітаміну Д можуть сприяти виведенню кальцію з кісток скелета плода і зниження вироблення гормону паращитовидних залоз. Тому за відсутності будь-яких захворювань і ускладнень при вагітності чітко збалансоване харчування матері є цілком достатнім для нормального її течії, правильного розвитку і росту плода, і необхідність в призначенні полівітамінних комплексів, особливо в I триместрі гестації, відпадає. Більш корисно вживати в їжу продукти, багаті вітамінами і мікроелементами, відповідно до зрослими потребами організму.

Для профілактики і лікування анемії у вагітних зазвичай використовують препарати, що містять залізо та фолієву кислоту (Фенюльс, Сорбіфер Дурулес, Феррум Лек , Мальтофер, Ферро-Фольгамма). Основною вимогою до таких препаратів є забезпечення мінімальної щоденної дози заліза і фолієвої кислоти (500 мкг). Сучасні гормональні гестагенні препарати (Дюфастон, Утрожестан) не мають андрогенів та анаболічним ефектом, не надають вірілізірующего дії на плід.