Медичні аспекти вагітності та пологів, ускладнення перебігу вагітності. Пам'ятка для майбутньої мами.

Планування вагітності

При плануванні вагітності, неважливо який за рахунком, слід пам'ятати, що взагалі вагітність повинна наступати на сприятливому фоні. Якщо попередня вагітність закінчилася з якихось причин невдало, зовсім необов'язково, що ті ж самі ускладнення можуть виникнути знову. Проте ці невдачі в анамнезі заслуговують певної уваги, і передумови для їх виникнення повинні бути виключені на етапі планування вагітності.

Планувати нову вагітність після попередньої, особливо якщо вона супроводжувалася якимись ускладненнями, бажано не раніше, ніж через рік. Попередньо слід оцінити характер менструальної функції і при необхідності провести її корекцію. Важливо також виключити наявність урогенітальних інфекцій (хламідії, мікоплазма, уреаплазма та ін.)

Якщо майбутнім батькам більше 35 років, а планована вагітність у обох або в одного з подружжя перша, то доцільно проконсультуватися у генетика для виключення можливої ??хромосомної патології.

При плануванні вагітності необхідно визначити найбільш сприятливі дні для зачаття. Справа в тому, що менструальний цикл жінки (період від 1-го дня однієї менструації до 1-го дня наступної менструації) в середньому, в більшості випадків, триває 28-30 днів. За першу половину менструального циклу в одному з яєчників дозріває фолікул, і на 14-15 день відбувається овуляція. При цьому з фолікула виходить дозріла яйцеклітина. Беручи до уваги, що дозріла яйцеклітина здатна до запліднення протягом 2 діб після овуляції, а сперматозоїди мають запліднюючої активністю протягом 4 діб після еякуляції, загальний період найбільш імовірною можливості зачаття становить близько 6 днів.

Етапи вагітності

Зазвичай прийнято вважати, що при нормальному перебігу вагітності її тривалість в середньому становить близько 280 днів, якщо рахувати від першого дня останньої менструації - це «акушерський термін вагітності», розрахунок якого найчастіше використовується лікарями в акушерській практиці.

Можливо також визначення терміну вагітності за розмірами матки і по ворушінню плоду. Проте ці критерії не є точними, тому що носять індивідуальний характер. Розміри матки в одні і ті ж терміни вагітності у різних жінок варіюють у досить широких межах, це ускладнює оцінку терміну вагітності.

Відчуття ворушіння плода також дуже суб'єктивно і залежить від порогу чутливості кожної жінки. Так, одні жінки можуть почати відчувати ворушіння плода з 18 тижнів, а інші тільки з 22 тижнів. Насправді плід починає здійснювати рухи вже з 7-8 тижнів.

Досить типовим і широко поширеним є помилка в тому, що за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД) визначають термін вагітності. Насправді цього не відбувається. У процесі цього дослідження вирішують інший не менш важливе питання: для якого терміну вагітності характерні отримані в процесі дослідження розміри плоду, за умови, що відомий передбачуваний термін вагітності, який, у свою чергу, розраховують від першого дня останньої менструації або від дати зачаття.

Весь період перебігу вагітності прийнято ділити на три частини - триместри. I триместр являє собою ранній фетальний період, який триває до 12 тижнів. II триместр - це среднефетальний період, який триває від 13 до 27 тижнів. III триместр, або як його ще називають «плодовий період», починається з 28 тижнів і триває до терміну пологів.

I триместр вагітності

Одним з найбільш важливих умов нормального розвитку вагітності є прогнозування і профілактика можливих ускладнень. У зв'язку з цим вже в I триместрі вагітності необхідно виявити фактори ризику цих ускладнень. Для цього доцільно якомога раніше звернутися до лікаря.

З приводу вагітності, необхідно пройти обстеження, яке включає:

  • Визначення групи крові і резус -фактора (навіть незважаючи на те, що раніше таке дослідження вже проводили і ці показники вже відомі).
  • Дослідження крові на сифіліс (RW), ВІЛ-інфекцію, гепатити.
  • Клінічний аналіз крові для оцінки її клітинного складу, рівня гемоглобіну та величини ШОЕ.
  • Оцінку активності системи згортання крові.
  • Загальний аналіз сечі.
  • Вивчення виділень з піхви, каналу шийки матки і уретри на наявність збудників різних інфекцій.

Крім того, слід використовувати серологічне дослідження для виявлення специфічних антитіл імуноглобулінів класу М і G за допомогою імуноферментного методу.

Одним з найбільш об'єктивних методів діагностики є ультразвукове дослідження, перше УЗД доцільно зробити після 10 тижнів . Основними завданнями цього дослідження є: підтвердження прогресуючої вагітності; уточнення передбачуваного терміну вагітності; виявлення багатоплідної вагітності; визначення місця імплантації плодового яйця і локалізації плаценти; вимір товщини комірцевого простору (в 10-14 тижнів); виявлення ознак ускладненого перебігу вагітності (загроза мимовільного викидня, відшарування хоріона, істміко-цервікальна недостатність, міхурово занесення тощо). Крім того, в терміни від 8 до 11 тижнів можливе проведення комбінованого скринінгового тесту для виключення ризику можливих порушень у розвитку плоду, який включає визначення вільної?-Субодиниці ХГЛ, PAPP-A.

Найбільш частими ускладненнями в I триместрі є: вагітність, мимовільний викидень і ранній токсикоз.

Причини вагітності і її переривання в різні періоди I триместру не однакові. Так, до 3 тижнів це найчастіше генетичні та хромосомні пошкодження, а також недостатня попередня підготовка ендометрію до майбутньої імплантації плодового яйця. У 4-8 тижнів, як правило, основними причинами є гормональні порушення, інфекція, антифосфоліпідний синдром, що призводять до первинної фетоплацентарної недостатності і порушення ембріогенезу. У 9-12 тижнів основний негативний вплив може виявлятися як з боку вже перерахованих факторів, так і при недостатньому розтягуванні матки, наприклад, при генітальному інфантилізм або вадах розвитку матки.

Слід строго обмежити використання лікарських препаратів у ранні терміни вагітності через небезпеку їх шкідливого впливу на плід. Не слід займатися самолікуванням. Доцільність застосування тих чи інших лікарських препаратів повинна бути узгоджена з лікарем.

II триместр вагітності

У II триместрі вагітності триває зростання плаценти і плоду. Отже, важливим є контроль за нормальним розвитком плоду і перебігом вагітності, а також попередження можливих ускладнень.

У цей період вагітна повинна відвідувати лікаря не рідше, ніж 1 раз на місяць, а в ряді ситуацій і частіше. При кожному відвідуванні лікар оглядає пацієнтку, контролює збільшення маси тіла, вимірює довжину окружності живота і висоту стояння дна матки над лоном, визначає артеріальний тиск, вислуховує серцебиття плоду. Призначає необхідні додаткові дослідження.

У 20-24 тижні вагітності проводять друге обов'язкове ультразвукове дослідження , яке необхідне для: визначення відповідності розмірів плода передбачуваному терміну вагітності з метою виключення затримки розвитку плоду; виявлення вад розвитку плоду; оцінки кількості навколоплідних вод; вивчення стану плаценти. Важливим є також доплерівське дослідження, яке проводять при ультразвуковому дослідженні для оцінки інтенсивності матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровоплину.

У цей період, також як і при наступному плановому дослідженні в 32-34 тижні, можливо виконання тривимірного ультразвукового сканування для більш точної оцінки стану плода.

У проміжку від 16 до 20 тижнів для пренатального скринінгу можливих аномалій розвитку плоду доцільно визначити в крові рівень альфа-фетопротеїну (АФП), вільного естріолу Е3, інгібіну-А та хоріонічного гонадотропіну людини (загальний ХГЧ).

Найбільш характерними ускладненнями II триместру вагітності є: загроза пізнього самовільного викидня, кровотечі через відшарування плаценти, анемія, ранні форми гестозу, внутрішньоутробна інфекція. Зазначені ускладнення сприяють формуванню фетоплацентарної недостатності та затримки розвитку плода.

Через що збільшується в розмірах матки, яка починає зміщувати органи черевної порожнини у бік грудної клітини, вже після 15-16 тижнів може почати турбувати задишка і печія.


Значне навантаження починають відчувати нирки.

У жінок з екстрагенітальними захворюваннями (захворювання нирок, гіпертонічна хвороба, нейроциркуляторна дистонія) з 20 тижнів існує небезпека розвитку гестозу. У зв'язку з цим слід звертати увагу на появу набряків, надлишкову і нерівномірну збільшення маси тіла, підвищення артеріального тиску, поява білка в сечі.

Якщо немає протипоказань, після 17 тижнів можна почати виконувати спеціальний комплекс фізичних вправ для вагітних, які дозволяють керувати м'язами промежини і черевного преса. Важливо також освоїти дихальні вправи.

III триместр вагітності

III триместр вагітності характеризується найбільш інтенсивним ростом плода і наростанням функціональної активності його органів і систем.

До 32-33 тижнів вагітності плід може багаторазово в Протягом доби змінювати своє положення в матці і, як правило, після 35-36 тижнів займає своє остаточне положення до самих пологів.

У цей період вагітності потрібно найбільш уважне й поглиблене спостереження за характером перебігу вагітності з проведенням комплексного обстеження і оцінкою ступеня ризику можливих ускладнень. Після 28 тижнів вагітна повинна відвідувати лікаря не рідше 1 разу на 2 тижні, а за показаннями і частіше.

При третьому обов'язковому УЗД, яке проводять у 32-34 тижні , визначають розміри плода, вивчають стан плаценти, оцінюють кількість навколоплідних вод. Крім того, проводять ехографічні функціональну оцінку стану плода та його поведінкових реакцій, повторюють допплерометрию. Після 32 тижнів для оцінки стану серцево-судинної системи плода використовують кардіотокографію. КТГ (кардіотокографія) являє собою метод функціональної оцінки стану плода під час вагітності та в пологах на підставі реєстрації частоти його серцебиття та їх змін в залежності від скорочень матки, дії зовнішніх подразників або активності самого плоду. КТГ в даний час є невід'ємною частиною комплексної оцінки стану плоду поряд з ультразвуковим дослідженням і допплерометрією. Цей метод абсолютно безпечний для плоду і не має протипоказань.

При підозрі на внутрішньоутробну інфекцію досліджують матеріал з урогенітального тракту і визначають рівень специфічних антитіл до збудників інфекції в сироватці крові.

Одним з найбільш частих ускладнень III триместру вагітності є фетоплацентарна недостатність, яка супроводжується зниженням артеріального кровопостачання плаценти і плоду; зменшенням надходження до плоду необхідної кількості поживних речовин і виведення продуктів метаболізму. Всі ці зміни зменшують захисно-пристосувальні можливості системи мати-плацента-плід; сповільнюють ріст і розвиток плоду; обумовлюють ускладнений перебіг вагітності та пологів.

Найбільш типовими клінічними проявами фетоплацентарної недостатності є: порушення рухової активності плода, підвищення тонусу матки, невідповідність (зменшення) розмірів живота вагітної терміну вагітності, переношування вагітності, багатоводдя або маловоддя.

Через порушення захисної функції плаценти може виникнути внутрішньоутробне інфікування плода, яке проявляється у вигляді затримки його розвитку , витончення або збільшенням товщини плаценти, кальцинозом плаценти і кістозно-подібними включеннями в її структурі, багатоводдя або маловоддям.

Найбільш небезпечним ускладненням III триместру вагітності є гестоз, який виникає внаслідок фетоплацентарної недостатності і зовні виявляється в вигляді набряків і нерівномірного збільшення маси тіла (затримка рідини в організмі), підвищення артеріального тиску (порушення регуляції судинного тонусу), появи білка в сечі (порушення функції нирок). Гестоз супроводжується найбільш вираженими ускладненнями з боку плода і несе загрозу для здоров'я вагітної.

Резус-конфлікт

Одним із серйозних ускладнень вагітності є ізосерологічної несумісність крові матері і плоду по резус-фактору або по групі крові ( за системою АВ0).

Резус-фактор представляє собою білкову субстанцію, яка локалізується на еритроцитах крові. Приблизно у 15% людей резус-фактор у крові відсутній. Якщо вагітна жінка резус-негативна, а її чоловік резус-позитивний, то у планованого дитини з високою ймовірністю теж буде позитивний резус-фактор. Резус-позитивна кров плоду проникає в материнський кровотік і викликає у вагітної утворення антитіл проти резус-фактора. Антитіла потрапляють в кровотік плоду і руйнують його еритроцити. Резус-конфлікт може викликати серйозні ускладнення у плода, включаючи гіпокісію. Як правило, під час першої вагітності проблем ще не виникає. Але, оскільки антитіла залишаються в організмі жінки, при виникненні наступної вагітності їх кількість зростає, і вони починають виявляти своє негативне вплив.

Для попередження резус-конфлікту використовують препарати імуноглобуліну людини антирезус. Ці препарати вводять резус-негативним жінкам за умови першої вагітності, відсутності у них в крові резус-антитіл, і народження дитини з резус-позитивною кров'ю. Препарат вводять двічі: одну дозу на 28-му тижні вагітності , другу - протягом перших 72 годин після пологів .

Показання до кесаревого розтину

Ближче до закінчення вагітності дуже важливо мати чітке уявлення про фізіологію родового процесу, знати з чого починаються пологи і як вони протікають, а також як вести себе в пологах і багато іншого. Вагітна може бути родоразрешена через природні родові шляхи або за допомогою кесаревого розтину.

Питання про необхідність виконання кесаревого розтину в кожному конкретному випадку вирішується індивідуально за суворими медичними показаннями. При цьому враховуються всі обставини «за» і «проти» і ступінь можливого ризику. Позитивне рішення на користь операції беруть тільки у випадках, коли пологи через природні родові шляхи представляють більш високий ризик для здоров'я як самої жінки, так і її дитини, ніж кесарів розтин. На жаль, не завжди вибір на користь кесарева розтину є гарантією успішного завершення вагітності і народження здорового малюка.

Які ж причини змушують віддати перевагу кесаревого розтину?

Серед показань до цієї операції виділяють так звані "абсолютні свідчення" - це ті обставини, коли пологи через природні шляхи просто неможливі і становлять небезпеку для життя матері і дитини:

  • Виражене звуження тазу або аномальні форми тазу зі значним зменшенням його розмірів.
  • Пухлини і рубцеві зміни шийки матки, піхви і промежини, що перешкоджають народженню дитини.
  • Наявність сечостатевих і кишково-статевих нориць.
  • Виражене варикозне розширення вен в області піхви і вульви.
  • Неправильне положення плоду (поперечне і косе).
  • Передлежання плаценти (плацента перекриває внутрішній зів матки).

Існують також і "відносні свідчення" , ситуації, коли не виключена можливість ведення пологів через природні родові шляхи, однак небезпека розвитку ускладнень у матері та плоду вище, ніж ризик можливих ускладнень під час операції :

  • Наявність рубця на матці.
  • при тазовому передлежанні плоду, особливо якщо має місце разгибательное положення голови плода, ножне передлежання плоду, задній вид тазового передлежання плоду.
  • Маса плоду більше 3500 р.
  • Затримка розвитку плоду.
  • Передлежання петлі пуповини.
  • Виражена фето-плацентарна недостатність (субкомпенсированная або декомпенсована форма) .
  • Різні захворювання, при яких пологи через природні родові шляхи небезпечні для здоров'я жінки (міопія високого ступеня, епілепсія, посттравматична енцефалопатія, пороки серця і т.п.).
  • Міома матки великих розмірів.
  • Аномалії розвитку матки.
  • Відсутність готовності шийки матки до пологів при доношеній вагітності і при відсутності ефекту від підготовки шийки матки до пологів.
  • Переношування вагітності