І неможливе можливо?.

Здавалося б, нас вже нічим не здивуєш: повідомлення про досягнення медиків ми отримуємо з первинної регулярністю. І все ж, що ви скажете, що з 80-х років ХХ століття в медицині з'явився новий напрям, мета якого - лікування дітей ... до народження? Про те, як розвивалася ця ідея, ми і поговоримо.

Етапи шляху

З появою в 70-х роках XX століття ультразвукової діагностики - методів і пристроїв, які дозволяють спостерігати за розвитком малюків до народження, фахівці отримали можливість виявляти найменші відхилення в цьому процесі. Так виник новий напрям медицини - пренатальна діагностика. Трохи пізніше завдяки розробкам генетиків фахівці стали вивчати хромосомний набір ще ненародженої дитини, дослідити його навколоплідні води (їх отримують, проколів плодові оболонки, цей метод називається амніоцентез) і кров (мова йде про прокол пуповини - кордоцентезе). Навчившись виявляти різного роду аномалії, акушери та педіатри змогли рушити далі - до лікування цих порушень. Сьогодні пренатальна медицина стала звичною справою: вже випробувані її можливості доступні кожному, хто їх потребує, а вивчення нових триває вченими різних країн. Своє завдання вони бачать не тільки в тому, щоб вчасно виявити хворобу чи вада розвитку малюка, але і скласти якомога точніший прогноз його розвитку після народження. Цей підхід відкрив нові перспективи в лікуванні різних порушень і подарував надію тисячам майбутніх батьків: сьогодні рішення про переривання вагітності лікарі виносять лише у разі доведеної необхідності. Важливо ще й те, що такий прогноз допоможе фахівцям підготуватися до прийому хворої дитини, тобто заздалегідь визначити тактику його лікування і, не втрачаючи часу, надати йому допомогу з перших хвилин життя. То якими ж можливості має пренатальна медицина?

Обов'язкова програма

Перше, про що будуть піклуватися лікарі, - вчасно визначити, чи є майбутній малюк їх пацієнтом. Ось чому методами пренатальної діагностики, які допомагають виявити порушення у розвитку дітей, користується кожна майбутня мама. За час вагітності всі жінки не раз проходять ретельне обстеження: аналізи крові і сечі, УЗ-дослідження допомагають фахівцям виявити можливі інфекції (сифіліс, СНІД, токсоплазмоз, вірус краснухи) або аномалії у розвитку малюка (серцеву патологію, діафрагмальну грижу). На щастя, виявляються такі порушення рідко - всього у 2-3% пацієнток, але і їм фахівці можуть допомогти.

Перш за все лікарям належить уточнити діагноз. Для цього майбутній мамі призначать додаткові дослідження. Наприклад, виявивши неполадки в розвитку малюка на першому сеансі УЗД (на 12-му тижні вагітності), її спрямують на повторне УЗД в центр, фахівці якого займаються цією проблемою. УЗ-допплерометрия доповнить обстеження, воно допоможе визначити, чи достатньо поживних речовин отримує з кровотоком малюк від мами і чи немає у нього проблем в роботі серця та нирок. Потім в залежності від результатів попередніх досліджень жінці можуть призначити:

  • амніоцентез, починаючи з 14-го тижня вагітності, який дозволяє вивчити індивідуальний набір хромосом дитини або виявити інфекцію ;
  • дослідження ворсинок хоріона (так називається попередник плаценти), щоб визначити, починаючи з 10-го тижня, хромосомний набір малюка і виявити можливі генетичні хвороби;
  • дослідження тканин плоду, якщо лікар підозрює, що у малюка є кісти, порушення в будові або роботі нирок.
  • кордоцентез, починаючи з 18-го тижня, дозволяє уточнити діагноз, коли мова йде про деяких рідкісних аномаліях розвитку або токсоплазмозі. До речі, завдяки цьому дослідженню з'ясувалося, що діти жінок, що заразилися токсоплазмозом на початку вагітності, отримують цей вірус від мами всього в 5% випадків. Раніше через неможливість вивчити це питання до народження дитини на світ майбутнім мамам пропонували перервати вагітність, адже токсоплазмоз загрожує дуже серйозними порушеннями в розвитку малюка.

Визначившись з діагнозом і склавши прогноз розвитку дитини в майбутньому , фахівці приступають до вибору стратегії лікування.

У разі необхідності

Перш за все можна спробувати лікувати малюка через маму. Якщо такий варіант неможливий, лікарі звертаються прямо до маленького пацієнта - це напрямок називається фетальної хірургією.


Воно включає в себе "малі", тобто щадні, втручання і "великі" серйозні операції. До першої з цих двох категорій відноситься, наприклад, установка крізь стінку матки міні-катетера за допомогою УЗД. Мета - зняти напругу всередині ураженого органу. Так поступають у тому випадку, якщо в грудній порожнині малюка з'являється рідина або сеча починає накопичуватися в нирці. Введення міні-катетера послабить прояви хвороби, що допоможе виграти час і продовжити вагітність. Лікувати основну причину цих порушень має бути тільки після появи дитини на світ.

Інший тип щадних втручань - внутрішньоутробне заменное переливання крові. Його призначають майбутнім мамам, які опинилися в ситуації серйозного резус-конфлікту. Він виникає в тому випадку, якщо негативний резус жінки не збігається з резусом малюка і її організм почне виробляти антитіла, які руйнують еритроцити в крові дитини.

Крайнім проявом цієї несумісності буде гемолітична хвороба малюка. Заменное переливання крові допомагає зупинити її розвиток і продовжити вагітність. Робиться воно так: через пуповину за допомогою УЗД (цей метод, як ви пам'ятаєте, називається кордоцентез) лікар вводить малюкові препарат, який компенсує наявний у нього дефіцит еритроцитів.

Ризикована класика

На жаль, є ситуації, коли малюкові потрібна термінова допомога і щадними хірургічними методами тут не обійтися. Фахівці пробували вирішувати такі проблеми методом порожнинної хірургії: дитину витягували на світ за допомогою кесаревого розтину, робили операцію, а потім повертали "на місце". Першими на такий крок зважилися американські лікарі: у 1989 році фахівці клініки фетальної хірургії при Каліфорнійському університеті прооперували дитину з діафрагмальної грижею (так називають порок розвитку малюків, коли внутрішні органи виявляються в грудній порожнині і здавлюють легеня). І хоча експеримент пройшов успішно, такий тип втручань був визнаний світовим співтовариством лікарським занадто ризикованим. Проблема в тому, що розсічення і зшивання тканин матки викликає сутички, а значить, є ризик, що за ними підуть пологи. Відмовившись від використання методів порожнинної хірургії, фахівці стали шукати інші, менш ризиковані форми втручання.

Операції за допомогою УЗД

У лютому 2002 року хірург бостонської клініки Стентон Перрі провів дивовижну операцію. За допомогою тривимірного УЗІ він ввів крізь матку порожнисту мікроскопічну голку (катетер) в крихітне, розміром з виноградну кісточку, серце малюка Джека. Слідом він ввів балон, наповнив його рідиною до розміру 2 мм для того, щоб розширити закупорений серцевий клапан хлопчика. Пацієнту доктора Перрі було ... 23 тижні вагітності.

Ідея використовувати ультразвуковий апарат, правда, для невеликих операцій, з'явилася давно. Таким чином роблять заменное переливання крові, беруть на аналіз навколоплідні води малюків, проколюють кісти і виводять назовні скупчується в них рідину. Фахівців, що зважилися використовувати УЗД для серйозних втручань, поки знайшлося небагато. Незважаючи на привабливі перспективи, які відкриває можливість оперувати малюків прямо в материнській утробі, ця ідея потребує дуже серйозного доопрацювання. І хоча такі дослідження ведуться, проводити серйозні операції внутрішньоутробно фахівцям належить не скоро.

До дня народження

Зараз фахівці вважають за краще оперувати малюків, що мають серйозні проблеми, в перші години життя, навіть якщо для цього їх доводиться поквапити з народженням. Оскільки пренатальна діагностика дає лікарям можливість провести необхідні дослідження ще під час вагітності, тактика лікування таких дітей розробляється заздалегідь. Спеціалісти - акушерська бригада, неонатологи, анестезіологи-реаніматологи, хірурги - встигають підготуватися до прийому маленьких пацієнтів. Судити про те, чи виправдав себе такий підхід, можна за його результатами: сьогодні лікарям вдається рятувати таких малюків, чия поява на світ ще зовсім недавно було неможливо.

Юрій Кучеров
дитячий хірург, професор
Костянтин Тітков
анестезіолог-реаніматолог
Стаття з січневого номера журналу