Анемія і вагітність.

Анемія характеризується зниженням рівня гемоглобіну в крові, зменшенням кількості еритроцитів (червоних кров'яних тілець), появою їх патологічних форм, а також зміною вітамінного балансу, зниженням в організмі кількості мікроелементів і ферментів. Анемія є однією з найбільш частих ускладнень вагітності. Провідною ознакою анемії у вагітних є зниження рівня гемоглобіну менше 110 г/л. Анемія у вагітних в 90% випадків є залізодефіцитної. Така анемія характеризується порушенням синтезу гемоглобіну через що розвивається внаслідок різних фізіологічних і патологічних процесів дефіциту заліза. За даними ВООЗ частота залізодефіцитної анемії у вагітних коливається від 21 до 80%. Наявність залізодефіцитної анемії призводить до порушення якості життя пацієнток, знижує їх працездатність, викликає функціональні розлади з боку багатьох органів і систем. При дефіциті заліза у вагітних збільшується ризик розвитку ускладнень під час пологів, а при відсутності своєчасної та адекватної терапії може виникнути дефіцит заліза і у плода.

В організмі людини знаходиться близько 4 м заліза, яке відноситься до одних з життєво важливих для організму елементів. Воно входить до складу гемоглобіну і ряду інших життєво важливих речовин, що впливають на функцію різних органів і систем в організмі людини. 75% заліза людського організму перебуває в гемоглобіні. Найбільш повно засвоюється залізо з продуктів тваринного походження (м'ясо), значно гірше з їжі рослинного характеру. Вивільнення заліза з продуктів знижується при їх тепловій обробці, заморожування і тривалому зберіганні.

Виводиться залізо з організму жінки в кількості 2-3 мг на добу через кишечник, жовч, з сечею, через злущуються епітелій шкіри, при лактації і менструаціях.

У невагітних жінок потреба в залізі становить 1,5 мг на добу. Під час вагітності потреба в залозі неухильно зростає в I триместрі на 1 мг на добу, в II триместрі - на 2 мг на добу, в III триместрі - на 3-5 мг на добу. Для вироблення додаткового заліза використовується 300-540 мг цього елемента. З них 250-300 мг заліза витрачається на потреби плода, 50-100 мг - на побудову плаценти, 50 мг заліза відкладається в міометрії. Втрата заліза найбільш виражена в 16-20 тижнів вагітності, що співпадає з періодом початку процесу кровотворення у плода і збільшенням маси крові у вагітної. У третьому періоді пологів (при фізіологічній крововтраті) втрачається від 200 до 700 мг заліза. Надалі, в період лактації, ще близько 200 мг. Таким чином, з материнського депо в період вагітності та в післяпологовому періоді витрачається близько 800-950 мг заліза. Організм в змозі відновити запаси заліза протягом 4-5 років. Якщо жінка планує вагітність раніше цього терміну у неї неминуче розвивається анемія. Дефіцит заліза не може не виникнути у багато жінок.

Інтерес представляють деякі показники (подані в таблиці) периферичної крові залежно від термінів вагітності.

Деякі показники периферичної крові в різні триместри вагітності Показателі1 тріместр2 тріместр3 триместр Гемоглобін, г/л131 (112-165) 126 (110-144) 112 (110-140) Гематокрит,% 333634 Еритроцити, 1012/л10, 210,510,4 ШОЕ мм/час244552

Профілактику анемії, перш за все, необхідно проводити серед вагітних, що входять до групи високого ризику її розвитку.

Фактори, що сприяють розвитку залізодефіцитної анемії
  • Зниження надходження заліза в організм з їжею (вегетаріанська дієта, анорексія).
  • Хронічні захворювання внутрішніх органів (ревматизм, пороки серця, пієлонефрит, гепатит). При захворюваннях печінки відбувається порушення процесів накопичення заліза в організмі та його транспортування. Особливу увагу слід приділяти захворювань шлунково-кишкового тракту. Шлунково-кишкові кровотечі при виразковій хворобі шлунка і 12-палої кишки, геморої, а також дивертикулез кишечника, неспецифічному виразковий коліт, глистная інвазія призводять до анемізації хворих.
  • Наявність захворювань, які проявляються хронічними носовими кровотечами (тромбоцитопатії, тромбоцитопенічна пурпура).
  • Гінекологічні захворювання, що супроводжуються рясними менструаціями або матковими кровотечами, ендометріоз, міома матки.
  • Обтяжений акушерський анамнез: багато народжують; мимовільні викидні в анамнезі; кровотечі у попередніх пологах, сприяють виснаження депо заліза в організмі.
  • Ускладнений перебіг цієї вагітності: багатоплідна вагітність; ранній токсикоз; юний вік вагітної (молодше 17 років); первородящі старше 30 років; артеріальна гіпотонія; загострення хронічних інфекційних захворювань під час вагітності; гестоз ; передлежання плаценти; передчасне відшарування плаценти.

Вагітність протипоказана при наступних формах захворювань крові і системи кровотворення: хронічна залізодефіцитна анемія III-IY ступеня; гемолітична анемія; гіпо-і аплазія кісткового мозку; лейкози; хвороба Верльгофа з частими загостреннями. У разі настання вагітності при цих захворюваннях вагітність доцільно припинити до 12 тижнів.

Розвитку анемії при вагітності сприяють: метаболічні зміни, що відбуваються в організмі пацієнтки під час вагітності; зниження концентрації ряду вітамінів і мікроелементів - кобальту, марганцю, цинку, нікелю; зміна гормонального балансу під час вагітності, зокрема, збільшення кількості естрадіолу, що викликає пригнічення еритропоезу; дефіцит в організмі у вагітної вітаміну В12, фолієвої кислоти і білка; недолік кисню, при якому відбувається порушення окисно-відновних процесів в організмі жінки; імунологічні зміни в організмі вагітної, що відбуваються за рахунок постійної антигенної стимуляції материнського організму з боку тканин плоду, що розвивається; витрата заліза з депо організму матері, необхідний для правильного розвитку плоду.

Під час вагітності може мати місце і, так звана , фізіологічна або «помилкова» анемія. Виникнення цієї форми зумовлене нерівномірним збільшенням окремих компонентів крові. Справа в тому, що під час вагітності, як компенсаторна реакція, відбувається збільшення на 30-50% об'єму крові матері, але в основному, за рахунок за рахунок плазми (рідкої частини крові). Відповідно, співвідношення обсягу формених елементів крові (у тому числі і еритроцитів, що містять гемоглобін) і рідкої частини крові (плазма) зміщується в бік останньої. Така форма анемії не потребує лікування.

Патологічні форми анемії при вагітності
  • есенціальних (Криптогенні) злоякісне недокрів'я Бірмера-Ерліха (синоніми: мегалобластична анемія, перніціозноподобная анемія, анемія Адіссон-Бірмера). Така анемія зустрічається рідко під час вагітності. Ця форма анемії пов'язана з дефіцитом вітаміну В12 або фолієвої кислоти. Розвитку анемії, пов'язаної з дефіцитом вітаміну В12, сприяють перенесені інфекції, недостатність надходження цього вітаміну з їжею, захворювання шлунка і 12-і палої кишки, використання лікарських засобів (ацикловір, протисудомні препарати, нітрофурани, оральні контрацептиви) та хвороба Крона.
  • гіпохромна анемія, що є супутніми захворюваннями під час вагітності. Анемія може бути наслідком або супутньою патологією при інфекційних хворобах (сепсис) і паразитарних інвазіях (гельмінтози, малярія) під час вагітності. Гіпохромна анемія під час вагітності може виникнути в результаті захворювання печінки, шлунка, аліментарних дистрофій.
  • мегалобластна анемія, пов'язана з дефіцитом фолієвої кислоти, становить 1% від всіх анемій вагітних, частіше розвивається в III триместрі вагітності, перед пологами і в ранньому післяпологовому періоді. Фолієва кислота відіграє важливу роль у багатьох фізіологічних процесах, бере участь у синтезі ряду амінокислот, грає ключову роль у процесах поділу клітини. Тканини з високою швидкістю поділу клітин (кістковий мозок, слизова кишечника) характеризуються підвищеною потребою в фолієвої кислоти. Дефіцит фолієвої кислоти в організмі виникає через: недостатнього вмісту її в раціоні; підвищеної потреби в фолієвої кислоти (вагітність, недоношеність, гемоліз, рак); порушення всмоктування і підвищеного виведення її з організму (деякі шкірні захворювання, хвороби печінки).


    Добова потреба організму вагітної в фолієвої кислоти зростає до 400 мкг, а до терміну пологів - до 800 мкг, потреба в фолієвої кислоти в період лактації становить 300 мкг. Прихований дефіцит фолієвої кислоти відзначається до 1/3 від загального числа вагітних. Дефіцит фолієвої кислоти несприятливо впливає на перебіг вагітності та розвиток плода. Повноцінне формування нервової системи плоду неможливо при дефіциті фолієвої кислоти в організмі жінки. При такому дефіциті можливе формування дефектів нервової трубки (аненцефалія, енцефалоцеле, spina bifida). Іншим важливим фактом, який підтверджує роль фолієвої кислоти під час вагітності, є наявність тісного взаємозв'язку між рівнем фолієвої кислоти в організмі матері і масою дитини при народженні. За кілька тижнів до народження плід витрачає фолієву кислоту матері для збільшення власної маси і поповнення своїх запасів фолатів. В результаті у жінок, які мають дефіцит фолієвої кислоти, вірогідність народження дитини з гіпотрофією та зниженим запасом фолієвої кислоти істотно зростає. Основними джерелами фолієвої кислоти в їжі є: сирі зелені овочі та фрукти (особливо апельсини), яловича печінка.

  • Гіпо-або апластична анемія, при якій відбувається різке пригнічення кістковомозкового кровотворення. Причинами даної форми анемії частіше за все є: іонізуюче випромінювання; прийом лікарських препаратів (левоміцетин, аміназин, бутадіон, цитостатики); надходження в організм хімічних речовин (бензол, миш'як), що володіють мієлотоксичну дією; хронічні інфекційні захворювання (вірусний гепатит, пієлонефрит); аутоімунні процеси. Діагноз встановлюється на підставі результатів пункції кісткового мозку, в якому визначається повне зникнення кістковомозкових елементів і заміщення їх жировою тканиною і крововиливами. Летальність для вагітної при даній формі анемії досягає 45%. Тому доцільно переривання вагітності в терміни до 12 тижнів з наступною спленектомія. Якщо гіпопластична анемія діагностується в пізні терміни вагітності, рекомендовано оперативне розродження шляхом операції кесарів розтин у поєднанні зі спленектомія.
  • Гемолітичні анемії - велика група захворювань, основною відмінною ознакою яких є вкорочення життя еритроцитів внаслідок їх гемолізу. Виділяють дві основні групи: спадкові і набуті.
    • микросфероцитарной гемолітична анемія має спадковий характер. Розвивається внаслідок дефекту структури мембрани еритроцита, що призводить до проникнення в клітину надлишку натрію і накопичення води. Еритроцити набувають кулясту форму і руйнуються в селезінці.
    • Аутоімунна гемолітична анемія, при якій відбувається утворення антитіл до власних еритроцитів. Розрізняють симптоматичну і ідіопатичну аутоіммунну гемолітичну анемію. До симптоматичної формі відноситься анемія, яка розвивається на тлі гемобластозів, системний червоний вовчак, виразкового коліту, хронічного гепатиту, злоякісних. До ідіопатичною формі відносять ті випадки анемії, коли неможливо встановити основне захворювання. Під час вагітності зустрічається рідко. Прогноз для матері сприятливий. Розродження - через природні родові шляхи.
  • Справжня залізодефіцитна анемія, яка зустрічається під час вагітності найчастіше. Характерною особливістю цієї форми є або абсолютне зменшення кількості еритроцитів, або функціональна недостатність системи еритроцитів. Клінічні прояви залізодефіцитної анемії обумовлені, з одного боку, наявністю анемічного синдрому, з іншого - дефіцитом заліза.
Симптоми анемічного синдрому

Анемічний синдром проявляється комплексом неспецифічних симптомів і обумовлений недостатнім кисневим забезпеченням тканин. Основними клінічними проявами даної патології є загальна слабкість, підвищена стомлюваність, запаморочення, шум у вухах, мигтіння мушок перед очима, тахікардія, задишка при фізичному навантаженні, запаморочення, безсоння, головний біль і зниження працездатності.

Наслідком дефіциту заліза є: сухість шкіри, утворення на ній тріщин, порушення цілості епідермісу; поява в кутах рота виразок і тріщин із запаленням оточуючих тканин; зміни з боку нігтів (ламкість, шаруватість, поперечна смугастість, нігті стають плоскими, беруть увігнуту ложкоподібні форму); поразка волосся (волосся січеться, кінчики їх розшаровуються). У пацієнток у зв'язку з дефіцитом заліза відзначається почуття печіння язика; збочення смаку (бажання є крейда, зубну пасту, попіл, глину, пісок, сирі крупи); нездорову пристрасть до деяких запахів (ацетон, бензин, гас, нафталін); утруднення при ковтанні сухий і твердої їжі; появою відчуття тяжкості і болю животі, як при гастриті; нетримання сечі при кашлі і сміху, нічний енурез; м'язова слабкість; блідість шкіри; артеріальна гіпотонія; субфебрильна температура. При важкій формі залізодефіцитної анемії розвивається анемічна міокардіодистрофія.

Ускладнення перебігу вагітності при залізодефіцитній анемії

У зв'язку з тим, що при вагітності споживання кисню збільшується на 15-33%, для вагітних із залізодефіцитною анемією характерна виражена тканинна гіпоксія з наступним розвитком вторинних метаболічних розладів, що може супроводжуватися розвитком дистрофічних змін у міокарді і порушенням його скоротливої ??здатності. Залізодефіцитна анемія характеризується порушеннями білкового обміну з виникненням дефіциту білків в організмі, що призводить до розвитку набряків у вагітної. При залізодефіцитній анемії розвиваються дистрофічні процеси в матці і плаценті, які ведуть до порушення її функції і формування плацентарної недостатності. При цьому плід, що розвивається не отримує у достатній кількості належні йому поживні речовини і кисень, внаслідок чого виникає затримка розвитку плоду. Основними ускладненнями вагітності при залізодефіцитній анемії є: загроза переривання вагітності (20-42%); гестоз (40%); артеріальна гіпотонія (40%); передчасне відшарування плаценти (25-35%) і затримка розвитку плода (25%); передчасні пологи (11-42%). Пологи часто ускладнюються кровотечами. У післяпологовому періоді можуть виникати різні запальні ускладнення (12 %).

Крім оцінки стандартних показників за клінічним аналізом крові (гемоглобін, еритроцити, гематокрит, ШОЕ), діагностика залізодефіцитної анемії заснована на оцінці ряду інших показників, таких як : колірний показник, середній вміст гемоглобіну в еритроциті, морфологічна картина еритроцитів, рівень заліза в сироватці крові, загальна залізо-зв'язує здатність сироватки крові, і деякі інші.

Дієта для вагітних із залізодефіцитною анемією

Вагітним із залізодефіцитною анемією крім медикаментозного лікування призначають і спеціальну дієту. З їжі всмоктується 2,5 мг заліза на добу, у той час як з лікарських препаратів - в 15-20 разів більше. Найбільша кількість заліза міститься в м'ясних продуктах. Міститься в них залізо всмоктується в організмі людини на 25-30%. Всмоктування заліза з інших продуктів тваринного походження (яйця, риба) становить 10-15%, з рослинних продуктів - всього 3-5%.

Найбільша кількість заліза (в мг на 100 г продукту) міститься в свинячий печінки (19,0 мг), какао (12,5 мг), яєчному жовтку (7,2 мг), серце (6,2 мг), телячої печінки (5,4 мг), черствому хлібі (4,7 мг) , абрикосах (4,9 мг), мигдалі (4,4 мг), індичих м'ясі (3,8 мг), шпинаті (3,1 мг) і телятині (2,9 мг). Вагітна із залізодефіцитною анемією повинна дотримуватися раціонального режиму харчування. З білкових продуктів рекомендуються: яловичина, бичача печінка, язик, печінка і серце, птиця, яйця і коров'яче молоко. Жири містяться в: сирі, сирі, сметані, вершках. Вуглеводи повинні компенсуватися за рахунок: житнього хліба грубого помелу, овочів (томати, морква, редис, буряк, гарбуз і капуста), фруктів (абрикоси, гранати, лимони, черешня), сухофруктів (курага, родзинки, чорнослив), горіхів, ягід ( смородина, шипшина, малина, полуниця, агрус), круп (вівсяна, гречана, рис) і бобових (квасоля, горох, кукурудза).