Знеболювання пологів.

Знеболювання в пологах направлено на забезпечення комфортних умов для жінки, що народжує, дозволяє уникнути болю і стресу, а також сприяє запобіганню порушень пологової діяльності.

Сприйняття больових відчуттів породіллею залежить від таких обставин, як фізичний стан, тривожне очікування, пригніченість, особливості виховання. Багато в чому, біль у пологах посилюється страхом перед невідомістю та можливою небезпекою, а також попереднім негативним досвідом. Проте біль буде послаблюватися чи краще переноситися, якщо у пацієнтки є впевненість в успішному завершенні пологів, правильне розуміння процесу пологів. На жаль, поки що, жодна з існуючих в даний час методик знеболювання в пологах не є абсолютно ідеальною. Для досягнення максимального ефекту вибір методу знеболення повинен здійснюватися індивідуально. При цьому необхідно брати до уваги фізіологічний та психологічний стан породіллі, стан плода і акушерську ситуацію. Для підвищення ефективності знеболювання важливе значення має передпологовій підготовка, метою якої є зняття страху перед невідомістю майбутніх пологів. У процесі такої підготовки вагітну необхідно інформувати про суть процесів, що супроводжують вагітність і пологи. Пацієнтку навчають правильному розслабленню, вправам, що зміцнює м'язи живота і спини, що підвищує загальний тонус, різних способів дихання під час сутичок і в момент народження голівки плоду.

Як один з методів немедикаментозного знеболювання пологів може бути використано голковколювання. Частіше за все при використанні цього методу настає тільки часткове знеболення, і більшість пацієнток потребують застосування додаткових методів знеболення. Іншим методом немедикаментозного знеболювання пологів є черезшкірна електронейростімуляція (ЧеНС), яка застосовується вже багато років. У процесі пологів дві пари електродів накладають на спину породіллі. Ступінь електростимуляції варіює відповідно до потреби кожної конкретної жінки і може регулюватися самої пацієнткою. Ця форма аналгезії безпечна, неінвазивна, легко доступна до виконання медсестрою або акушеркою. Основним недоліком методу є утруднення при його застосуванні електронного моніторування стану плоду, незважаючи на те, що сама черезшкірна електронейростімуляція не впливає на серцевий ритм плоду.

Однак найбільш важливе значення для знеболювання пологів має застосування відповідних медикаментозних засобів. Способи знеболювання пологів, можуть бути розділені на три типи: внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення лікарських засобів для зняття болю і тривоги; інгаляційне знеболювання пологів; місцеве інфільтраційне застосування знеболюючих засобів і регіональні блокади.

Наркотичні анальгетики є найбільш ефективними препаратами, застосовуваними для знеболювання пологів. Однак ці препарати використовують здебільшого для зменшення, ніж для повного припинення болю. При сталій родової діяльності в активну фазу першого періоду пологів ці препарати сприяють корекції некоординований маткових скорочень. Вибір препарату звичайно грунтується на ступені вираженості потенційних побічних ефектів і бажаної тривалості дії. Кращим є внутрішньовенне введення препаратів у порівнянні з внутрішньом'язовим, так як ефективна доза знижується на 1/3-1/2, і дія починається значно швидше. Транквілізатори і седативні препарати застосовують в пологах в якості компонентів медикаментозного знеболення для зняття збудження, а також для зменшення нудоти і блювоти. В активну фазу пологів, при відкритті шийки матки більше 3-4 см і появі хворобливих сутичок призначають седативні засоби з наркотичними анальгетиками в поєднанні зі спазмолитическими засобами (Но-шпа внутрішньом'язово). Використання наркотичних анальгетиків слід припиняти за 2-3 години до передбачуваного моменту вигнання плоду, для запобігання його можливої ??наркотичної депресії.

Інгаляційне знеболювання пологів

Інгаляційне знеболювання пологів шляхом вдихання знеболюючих засобів також широко застосовуються в акушерській практиці. Інгаляційні анестетики використовуються в активну фазу пологів при відкритті шийки матки не менш ніж на 3-4 см і при наявності вираженої хворобливості сутичок. Найбільш поширеним є застосування закису азоту (N2O) з киснем, трихлоретилену (триліт) і метоксифлуран (пентран). Закис азоту є безбарвний газ з легким солодкуватим запахом, який є найбільш нешкідливим інгаляційним анестетиком для матері та плоду. Найбільш загальноприйнятими співвідношеннями закису азоту з киснем є: 1:1, 2:1 і 3:1, що дозволяють добитися найбільш оптимальної і стійкої анальгезії. У процесі інгаляційного знеболювання необхідний контроль з боку медичного персоналу за станом породіллі. Ефективність знеболювання багато в чому залежить від правильної техніки інгаляції і раціонально підібраних співвідношень компонентів наркотичних суміші. Можуть бути використані три варіанти досягнення знеболюючого ефекту.

Варіанти техніки знеболювання пологів за допомогою інгаляційних анестетиків
  1. Інгаляція наркотичних суміші відбувається постійно з періодичними перервами через 30-40 хв .
  2. Інгаляція здійснюється з початком сутички і завершується з її закінченням.
  3. Інгаляція відбувається тільки в паузах між переймами, так щоб до моменту їхнього початку була досягнута необхідна ступінь знеболювання.

Аутоанальгезія в пологах за допомогою закису азоту може виконуватися протягом всієї активної фази першого періоду пологів до повного відкриття шийки матки. У зв'язку з тим, що закис азоту виводиться з організму через дихальні шляхи, це забезпечує велику керованість процесу знеболення. При знеболюванні в пологах після припинення вдихання закису азоту протягом 1-2 хв відновлюється свідомість і орієнтація в навколишньому оточенні. Подібна аналгезія в пологах надає також і спазмолітичну дію, забезпечуючи координовану родову діяльність, запобігаючи аномалії скорочувальної діяльності матки і гіпоксію плода Застосування наркотичних суміші закису азоту з киснем є найбільш прийнятною в акушерській практиці для знеболювання пологів. Крім закису азоту, для інгаляційної анестезії можуть бути використані також такі препарати, як трихлоретилен (володіє більш вираженим аналгетичний ефект у порівнянні закисом азоту); метоксифлуран (застосування носить менш керований характер у порівнянні з застосуванням закису азоту і трихлоретилену).

Епідуральна аналгезія

Для знеболювання пологів успішно може застосовуватися і регіонарна аналгезія. Причиною болю в першому періоді пологів є скорочення м'язів матки, розтягнення шийки матки і натяг зв'язкового апарату матки. У другому періоді пологів внаслідок розтягування і витягування тазових структур при просуванні плода виникають додаткові больові відчуття, які передаються по крижовим і куприкових нервах. Отже, для досягнення знеболення під час пологів слід блокувати передачу больових імпульсів по відповідним нервовим пучкам. Це може бути досягнуто блокадою сороміцького нерва, каудальним блоком, спинномозковим блоком або розширеним епідуральним.

Епідуральна аналгезія, є одним з популярних методів знеболювання пологів. Виконання епідуральної аналгезії полягає в блокаді больових імпульсів від матки по нервових шляхах, що входять у спинний мозок на певному рівні шляхом введення місцевого анестетика в епідуральний простір. Показаннями для епідуральної аналгезії є: виражена болючість перейм при відсутності ефекту від інших методів знеболення, дискоординация родової діяльності, артеріальна гіпертензія в пологах, пологи при гестозі та фетоплацентарної недостатності.

Протипоказання до знеболення пологів за допомогою епідуральної аналгезії
  1. Кровотеча під час вагітності і незадовго до пологів.
  2. Застосування антикоагулянтів або знижена активність згортання крові.
  3. Наявність вогнища інфекції в зоні передбачуваної пункції .


  4. Пухлина в місці передбачуваної пункції також є протипоказанням до епідуральної аналгезії.
  5. Об'ємні внутрішньочерепні процеси, що супроводжуються підвищеним внутрічерепним тиском.
Відносні протипоказання до виконання епідуральної аналгезії
  1. Великі хірургічні втручання на спині, які виконували раніше.
  2. Крайній ступінь ожиріння і анатомічні особливості, які роблять неможливою ідентифікацію топографічних орієнтирів.
  3. Перенесені або наявні захворювання центральної нервової системи (розсіяний склероз, епілепсія, м'язова дистрофія та міастенія).

Епідуральну Анальгезію проводять при сталій регулярної родової діяльності і відкриття шийки матки не менш ніж на 3 -4 см. Виконувати епідуральну анестезію має право тільки анестезіолог, який володіє цією методикою.

До переваг епідуральної анестезії відносяться: висока ефективність знеболення; під час проведення аналгезії пацієнтка знаходиться в свідомості; можливість тривалого підтримки знеболюючого впливу протягом пологів ; відсутність пригнічуючого впливу на пологову діяльність, стан матері та плоду; оптимізація кровопостачання матки та нирок на тлі симпатичної блокади. При необхідності виконання екстреного кесаревого розтину епідуральний блок може бути посилений, що дозволяє забезпечити належний рівень знеболення під час операції.

Як знеболювання в активну фазу першого періоду пологів при розкритті шийки від 4 до 6 см може бути використаний і парацервікальний блок, при якому больові імпульси від тіла матки і її шийки можуть бути блоковані шляхом введення місцевого анестетика з двох сторін шийки матки.

Якщо в другому періоді пологів слід зберегти чутливість промежини, що дозволяє породіллі тужитися, то додаткової аналгезії, до тієї, яка проведена у першому періоді пологів, не потрібно. Якщо необхідно продовжити знеболювання або виникла необхідність в оперативному втручанні (накладення акушерських щипців), то методами вибору є епідуральний блок сороміцького нерва або інгаляційна аналгезія.

Блок сороміцького нерва виконують за 10-20 хв до моменту, коли буде потрібно знеболювання промежини. Знеболювання досягається шляхом введенням місцевого анестетика в сороміцької канал з обох сторін тазу. Комбінація блоку сороміцького нерва з інгаляційної аналгезії доцільна при веденні пологів через природні родові шляхи у пацієнток високого ризику, тому що блок не має негативного впливу на характер гемодинаміки і систему дихання породіллі, або на стан плода.

Слід враховувати певні переваги різних видів знеболювання при тих чи інших акушерських ускладненнях в пологах. Так, зокрема, при гестозі доцільне використання епідуральної аналгезії. Перевагами використання цього методу знеболювання в даному випадку є: можливість контролю рівня артеріального тиску; оптимізація матково-плацентарного кровоплину; поліпшення функції нирок; зниження необхідності додаткового використання депресантів, що роблять негативний вплив на стан плода. Якщо виникає необхідність в екстреному розродженні шляхом кесаревого розтину, то вже встановлений блок дозволяє виконати це оперативне втручання негайно, навіть якщо необхідно підвищити рівень блоку.

Якщо пологи при гестозі розвиваються дуже швидко, або епідуральна аналгезія протипоказана з яких- то причин, то для знеболювання пологів з успіхом може бути використана інгаляційна аналгезія із застосуванням закису азоту. Така аналгезія може бути посилена невеликими дозами наркотичних анальгетиків, і в другому періоді пологів доповнена блоком сороміцького нерва.

Знеболювання при порушеннях родової діяльності

Заслуговують уваги і порушення родової діяльності. Адекватне своєчасне лікування дискоординації родової діяльності, як правило, сприяє її нормалізації. Вибір відповідної терапії проводиться з урахуванням віку жінок, акушерського та соматичного анамнезу, перебігу вагітності, об'єктивної оцінки стану плода. При цьому виді аномальної пологової діяльності найбільш обгрунтованим методом терапії є проведення тривалої епідуральної аналгезії. Частою аномалією родової діяльності є слабкість, яку коригують шляхом внутрішньовенного введення засобів, які посилюють скоротливу діяльність матки. Перед призначенням родостімулірующіх препаратів при стомленні пацієнтки необхідно надати жінці відпочинок у вигляді фармакологічного сну. Правильне і своєчасне надання відпочинку призводить до відновлення порушених функцій центральної нервової системи. У цих ситуаціях відпочинок сприяє відновленню нормального метаболізму в матці. З цією метою використовується широкий арсенал медикаментозних препаратів, які призначаються лікарем в індивідуальному порядку в залежності від ситуації, акушерської ситуації і стану породіллі. В акушерській практиці використовується також метод електроаналгезії, застосування якої дозволяє досягти стійкого вегетативної рівноваги, уникнути алергічних реакцій, які можуть виникнути при використанні фармакологічних препаратів (нейролептиків, атарактіков, анальгетиків). На відміну від фармакологічних препаратів використання імпульсного струму дозволяє отримати так звану "фіксовану" стадію лікувальної аналгезії, що дає можливість протягом родового акту зберегти свідомість, словесний контакт з породіллею без ознак її порушення та переходу в хірургічну стадію наркозу.

Знеболювання пологів при цукровому діабеті

При цукровому діабеті на початку активної фази першого періоду пологів доцільно уникати використання наркотичних анальгетиків і більш привабливим є застосування епідуральної аналгезії. Це обумовлено тим, що знижується негативний вплив системних анальгетиків і седативних препаратів, менш виражена стресова реакція породіллі на біль, забезпечується більш кращий контроль за станом породіллі на тлі сохранного свідомості. Крім того, епідуральна аналгезія дозволяє попередити розвиток швидких та стрімких пологів, дозволяє забезпечити безболісне контрольоване завершення пологів. При необхідності на тлі епідуральної аналгезії можливе оперативне розродження як через природні родові шляхи (акушерські щипці, вакуум-екстракція), так і шляхом екстреного кесаревого (після швидкого посилення блоку). Якщо немає можливості і умов для виконання регіонарного блоку, можливе використання інгаляційної аналгезії посиливши її блоком сороміцького нерва.

Знеболювання пологів при захворюваннях серця

При ревматичних захворюваннях серця знеболювання повинно здійснюватися перед розродження і тривати в ранньому післяпологовому періоді. Цим вимогам найкращим чином відповідає продовжений поперековий епідуральний блок. Ця методика дозволяє виключити потуги в другому періоді пологів, і забезпечує необхідні умови для накладення акушерських щипців та використання вакуум-екстракції. У разі виникнення необхідності в кесаревому розтині продовжений поперековий епідуральний блок може бути поширений до необхідного рівня. Такий спосіб знеболювання дозволяє запобігти розвитку гострої серцевої недостатності з набряком легенів і зниженням венозного повернення. У пацієнтки з протезом клапана, і використовують гепарин, для знеболювання пологів доцільно використовувати транквілізатори і наркотичні анальгетики або інгаляційну Анальгезію без гіпервентиляції. У другому періоді пологів слід доповнити блоком сороміцького нерва.

Анестезія та передчасні пологи

У процесі ведення передчасних пологів слід уникати застосування наркотичних анальгетиків і седативних препаратів протягом пологів. Ретельно виконана регіонарна анестезія є кращим видом знеболювання при пологах недоношеним плодом. Продовжений поперековий епідуральний блок, підтримуваний протягом усіх пологів, є при цьому ідеальною формою аналгезії, так як дозволяє строго контролювати перебіг пологів і виконати розсічення промежини.