Вагітність у жінок з вадами серця. Стратегія мінімального ризику.

Неможливість мати дітей - трагедія для жінки. Проте бувають такі ситуації, коли вагітність можлива, але пов'язана з ризиком для здоров плоду, а іноді - і для життя матері. Саме так нерідко відбувається у жінок із захворюваннями серцево-судинної системи. Останнім часом спостерігається збільшення кількості вагітних і породіль, які страждають вадами серця, що пояснюється рядом причин: ранньою діагностикою таких захворювань; можливістю збереження вагітності в тих випадках, в яких раніше це було неможливо; збільшенням числа жінок, що перенесли операцію на серці, і числа серйозно хворих жінок, які або з дозволу лікарів, або самі вирішують зберегти вагітність, будучи впевненими в успіху медичної науки і практики.

Ведення вагітності та пологів у жінок з вадами серця - справжнє мистецтво, яке потребує спільних і скоординованих зусиль акушера-гінеколога і кардіолога або терапевта, оскільки цей стан висуває підвищені вимоги до серцево-судинній системі майбутньої мами. Це викликано змінами, які обумовлені співіснуванням двох організмів - матері та плоду.

Говорячи про поєднання хвороб серця і судин з вагітністю необхідно відзначити, що вагітність і зумовлені нею зміни кровообігу, обміну речовин, маси тіла (її збільшення на 10-12 кг до кінця вагітності), водно-сольового обміну (за час вагітності загальний вміст води в організмі збільшується на 5-6 л, а вміст натрію в організмі зростає вже до 10-му тижні вагітності в 2 рази) вимагають від серця посиленої роботи і нерідко обтяжують перебіг серцево-судинного захворювання. Всі ці зміни пов'язані з тим, що у вагітної жінки з'являється додаткове кровообіг - матково-плацентарний кровотік. І відповідно змінюються навантаження на серце. Ці збільшені навантаження залежать від виду вади і від того, як серце справляється з покладеним на нього завданням.

Вроджені вади серця

Серед вроджених вад серця виділяють три групи:

  • Пороки зі скиданням крові справа наліво. До них належать дефекти міжпередсердної і міжшлуночкової перегородки - їх незарощення (через отвори при цьому і відбувається неправильний перехід крові), а також відкритий артеріальна протока *.
  • Пороки зі скиданням крові зліва направо - транспозиція (переміщення) магістральних (основних) судин.
  • Пороки, при яких є перешкода кровотоку (звуження великих судин).

* Артеріальна протока - це короткий тонкостінний посудину, що з'єднує легеневу артерію і аорту. Через нього забезпечується нормальний кровообіг плоду у внутрішньоутробному періоді - минаючи легені, так як кисень надходить через плаценту, і в нормі цей протока заростає після народження.

Як відомо, серце - порожнистий м'язовий орган, відповідальний за перекачування крові в організмі. Воно складається з чотирьох відділів. Це праве передсердя і правий шлуночок, складові праве серце, і ліве передсердя і лівий шлуночок, складові ліве серце. Багата киснем кров, що надходить з легких, по легеневих венах потрапляє в ліве передсердя, з нього - в лівий шлуночок і далі в аорту. Венозна кров по верхній і нижньої порожнистої венах потрапляє у праве передсердя, звідти в правий шлуночок і далі по легеневої артерії в легені, де збагачується киснем і знову надходить у ліве передсердя.

Пороком серця називається стійке патологічне зміна в будові серця, що порушує його функцію. Пороки серця можуть бути вродженими і набутими. Вроджені вади серця зустрічаються набагато рідше придбаних. Вони виникають в результаті порушення нормального розвитку серця і магістральних судин у внутрішньоутробному розвитку і складають 1-2% від усіх захворювань серця.

Найбільш часто у вагітних жінок зустрічаються вади першої групи. Якщо захворювання супроводжується недостатністю кровообігу, тобто серце, і так працює на межі, перестає справлятися з навантаженням, то необхідне переривання вагітності. Недостатність кровообігу проявляється стомлюваністю, серцебиттям, в більш важких випадках з'являється задишка, важкість у грудях. Відсутність медичної допомоги при швидкому розвитку серцевої недостатності може призвести до серйозних наслідків - набряку легенів (тобто фактично виключення їх з дихання), тромбоемболії (закупорці тромбами) легеневої артерії або тромбозу інших великих судин. Але зазвичай жінки з цим захворюванням добре переносять вагітність і пологи.

Часто після своєчасної оперативної корекції вади серця (якщо отвір був вузьким, його розширюють, і навпаки) майбутні мами добре справляються з навантаженням і вагітність закінчується благополучно. Останнім часом все частіше зустрічаються жінки, які перенесли операцію на серці до вагітності і навіть під час вагітності.

Пороки другої групи є найбільш важкими, і звичайно вагітність доводиться переривати, оскільки при цих вадах порушення кровообігу досить серйозні і серце вагітної жінки часто не справляється з виникає навантаженням.

Перешкода кровотоку у хворих третьої групи при відсутності недостатності кровообігу зазвичай не служить показанням до переривання вагітності, проте часто пологи закінчуються операцією кесаревого розтину, що пов'язано зі значним збільшенням навантаження на серце під час пологів.

Набуті вади серця

Придбані пороки серця пов'язані з перенесеним запаленням ендокарда (внутрішньої оболонки серця) і міокарда - серцевого м'яза. Ці запалення можуть виникнути при ревматизмі - захворюванні серця і сполучної тканини, сепсисі - генералізованому інфекційному ураженні, атеросклерозі, сифілісі. Під впливом запального процесу в клапані розвивається рубцева тканина, яка викликає деформацію і вкорочення стулок клапанів або звуження отвору. У результаті клапан не може повністю закрити отвір і виникає недостатність клапанів. При недостатності клапанів під час систоли (скорочення шлуночків) виникає зворотний протиприродний потік крові із шлуночків в передсердя. При стенозі (звуження) лівого атріовентрикулярного отвору під час діастоли (розслаблення шлуночків) кров не встигає перейти з передсердя в шлуночок. Виникає патологічне переповнення лівого передсердя, і зростає навантаження на нього. Таким чином, вади серця приводять до порушення кровообігу.

Найчастіше (в 75-90% випадків) набуті вади серця розвиваються на тлі ревматизму. (Це захворювання викликається стрептококом - тим же мікробом, який зазвичай є збудником ангіни і часто вражає жінок молодого віку.) Переважають поразки клапанів серця - мітрального, розташованого між лівим передсердям і лівим шлуночком, - і аортального, розташованого між лівим шлуночком серця і аортою. Ці ураження ведуть до порушення нормальної роботи клапанів, перевантаження серцевого м'яза і недостатності кровообігу.

Нерідко стеноз і недостатність розвиваються на одному клапані (так званий комбінований порок). Крім того, бувають випадки, коли пороки зачіпають два і більше клапана - це прийнято називати поєднаним пороком серця.

Як пройде вагітність?

Прогноз вагітності залежить від ступеня і поєднання ураження, а також від активності ревматичного процесу (іншими словами, від того, чи є в даний момент його загострення) і від вираженості порушення кровообігу.

Питання про збереження або переривання вагітності вирішується колегіально кардіологом і акушером-гінекологом в кожному випадку індивідуально. Якщо вагітність наступила після операції на серці, потрібна консультація кардіохірурга. Слід знати, що далеко не завжди коригуючі операції на серці призводять до ліквідації органічних змін в клапанному апараті або усунення вроджених аномалій розвитку. Нерідко після хірургічного лікування спостерігається рецидив основного захворювання, наприклад, у вигляді рестенозу (повторного звуження) після деяких операцій.

Надзвичайно складно вирішити питання про допустимість вагітності у жінок з протезованими клапанами серця. У них висока небезпека утворення тромбів, тому вагітні з механічними клапанами постійно отримують антикоагулянтну (протівосвертиваюшую) терапію.

Звичайно, питання про збереження вагітності у жінок із серцево-судинними захворюваннями краще вирішувати завчасно, до її настання.


Основою правильного ведення та лікування таких вагітних є точна діагностика, враховує причину захворювання.

Пороки зі скиданням крові направо служать протипоказанням до вагітності, як і будь-який вид вад з декомпенсацією, при яких вже сформована недостатність кровообігу.

Особливості ведення вагітності

Ведення вагітності у жінок з вадами серця, як вже було сказано вище, проводиться за участю кількох фахівців. Воно вимагає не тільки координованої діяльності фахівців жіночої консультації, а й дисциплінованого поведінки самої жінки: ранньої постановки на облік в жіночій консультації, своєчасного відвідування лікарів і здачі аналізів, повного обстеження, своєчасного комплексного лікування.

Якщо є можливість, то, звичайно, краще довірити своє здоров'я великому медичному центру, що спеціалізується на даній проблемі. Це може бути відділення для жінок з серцево-судинною патологією при інституті або спеціалізоване відділення на базі великого пологового будинку, де грамотні фахівці, що мають досвід ведення пацієнток з такою патологією, зможуть ефективно допомогти.

Перебіг вагітності у жінок з вадами серця має свої особливості. Часто зустрічаються такі ускладнення, як гестози (ускладнення вагітності, які проявляються появою набряків, білка в сечі, підвищенням артеріального тиску), які характеризуються прихованим перебігом і погано піддаються лікуванню. Вагітність у таких пацієнток часто ускладнюється загрозою переривання - число мимовільних абортів і передчасних пологів значно перевищує середні показники. Крім того, протягом вагітності може ускладнюватися порушенням матково-плацентарного кровотоку, що призводить до гіпоксії (кисневого голодування) або затримці внутрішньоутробного розвитку плода. Високий також ризик відшарування плаценти. Накопичення тромбів в плаценті веде до виключення частини плаценти з кровотоку і посилення кисневого голодування плоду.

За всіма наведеними вище причин жінки з вадами серця та, іншою патологією серцево-судинної системи за час вагітності повинні бути госпіталізовані в стаціонар не менше трьох разів:

Перша госпіталізація - на 8-10-му тижні вагітності для уточнення діагнозу та вирішення питання про можливість збереження вагітності. Питання про переривання вагітності до 12 тижнів вирішують у залежності від вираженості вади, функціонального стану системи кровообігу і рівня активності ревматичного процесу.

Друга госпіталізація - на 28-29-му тижні вагітності для спостереження за станом серцево-судинної системи і, при необхідності, для підтримки функції серця в період максимальних фізіологічних навантажень. Це обумовлено тим, що саме в цей період в нормі значно зростає навантаження на серце (один з періодів максимальної фізіологічного навантаження) - майже на третину збільшується так званий серцевий викид, в основному за рахунок збільшення частоти серцевих скорочень.

Третя госпіталізація - на 37-38-му тижні для підготовки до пологів і вибору методу розродження, складання плану пологів.

При появі ознак недостатності кровообігу, загострення ревматизму, виникненні миготливої аритмії (частого неритмічного скорочення серця), гестозу або вираженої анемії (зниження кількості гемоглобіну) та інших ускладнень необхідна госпіталізація незалежно від терміну вагітності.

Питання про переривання вагітності на більш пізніх термінах є досить складним. Нерідко лікарям доводиться вирішувати, що менш небезпечно для хворої: перервати вагітність або дозволити їй розвиватися далі. У будь-яких випадках при появі ознак недостатності кровообігу або будь-яких супутніх захворювань хвора повинна бути госпіталізована, піддана ретельному обстеженню, лікуванню.

Якщо ж ситуація не вимагає таких кардинальних заходів, вагітна повинна дотримуватися максимальної обережності. Перш за все необхідно подбати про достатню відпочинок і тривалому, 10-12-годинному сні. Корисний денний 1-2-годинний сон. Досить ефективними засобами лікування і профілактики є лікувальна фізкультура, ранкова гімнастика, прогулянки на свіжому повітрі. Комплекс ранкових вправ повинен бути самим простим, не призводить до надмірних перенапряжениям, втоми.

Харчування необхідно зробити максимально різноманітним, повноцінним, з підвищеним вмістом білкових продуктів (до 1,5 г/кг маси тіла). Необхідний прийом полівітамінів. Крім того, лікар може призначити сеанси гіпербаричної оксигенації (сеанси в барокамері, куди під тиском подається повітря з підвищеним вмістом кисню), загальне ультрафіолетове опромінення.

Ведення пологів

Питання лікарської тактики в пологах має особливе значення. Кращий вибір - рання госпіталізація в 36-37 тижнів вагітності. План розродження складається консультативно за участю акушера, кардіолога або терапевта і анестезіолога. Вибір методу строго індивідуальний для кожної хворої залежно від ситуації.

Сучасна медицина має у своєму розпорядженні достатній арсенал діагностичних засобів для того, щоб вчасно запобігти ускладнення вагітності у жінок з вадами серця. Зазвичай застосовуються такі методики:

  • Електрокардіографія - реєстрація електричних явищ, що виникають у серцевому м'язі при її порушенні. Це дослідження дозволяє зареєструвати зміни в серцевому м'язі зі зміни електричної імпульсації.
  • Фонокардіографія - метод реєстрації звуків (тони і шуми), що виникають в результаті діяльності серця. Його застосовують для оцінки роботи серця і розпізнавання порушень, в тому числі вад клапана.
  • Ехокардіографія (ультразвук серця). Її застосовують для вивчення кровообігу і кардіодінамікі (роботи серця), визначення розмірів та обсягів порожнин серця, оцінки функціонального стану серцевого м'яза. Метод нешкідливий для матері та плоду.
  • Проби з навантаженням використовують для оцінки функціонального стану серцевого м'яза. Проби з навантаженням на велоергометрі застосовують і при обстеженні вагітних - під час цієї проби пацієнтові знімають ЕКГ при різній інтенсивності фізичних навантажень.
  • Дослідження функції зовнішнього дихання і кислотно-лужного стану крові припускає вивчення ємності легень і насичення крові киснем у спокої і при навантаженні. Дослідження дозволяє визначити, наскільки адекватна насиченість крові киснем, тобто наскільки серце справляється з навантаженням на даний момент.
  • Дослідження крові - зазвичай достатньо стандартного аналізу, який проводиться під час обстеження всіх вагітних. Проте в даному випадку лікар звертає особливу увагу на стан системи згортання крові.
  • УЗД плоду, кардіотокографія , які регулярно проводяться після 28 тижнів для оцінки стану плаценти і плоду. Ці дослідження допомагають з'ясувати, чи не страждає плід від нестачі кисню і поживних речовин. Крім того, УЗД плоду дозволяє виявити можливі вади розвитку дитини ще до її народження і прийняти відповідні заходи - від термінової операції після розродження до переривання вагітності.

Перевага залишається за природним методом розродження. При компенсованому пороці серця проводиться терапія, спрямована на профілактику серцевої недостатності і підтримку серця, профілактика набряку легенів, при можливості аритмії - ЕКГ-контроль. Проводиться адекватне знеболювання пологів, тому що страх і біль призводять до додаткового навантаження на серце.

Як правило, найбільш важкий період пологів - потуги (період вигнання плоду) - намагаються вкорочувати за допомогою епізіотомії - розсічення промежини . Вимкнення потуг (накладання акушерських щипців) проводять при порушенні кровообігу.

Багато лікарів вважають, що пологове у термін з допомогою кесаревого розтину зменшує навантаження на серцево-судинну систему і знижує смертність серед вагітних, які страждають вадами серця. Стаття з журналу "9 місяців" N березня 2006