Лікування грижі у немовлят: хірург або знахарка?.

Грижі передньої черевної стінки є найпоширенішою хірургічною патологією у дітей. Тема ця досить тривіальна, відома будь-якому лікаря і більшості батьків. Давно розроблені аспекти діагностики, терміни і методи хірургічного лікування гриж. В Інтернеті можна знайти достатньо інформації і про характер цього захворювання, і про те, де і як проконсультувати і полікувати дитини. Проте до цих пір дивує кількість пізніх звернень у стаціонар з ущемленими паховими грижами, виявлення раніше не діагностованих різних гриж передньої черевної стінки у підлітків. І звичайно ж обурюють завідомо неефективні, але надзвичайно популярні останнім часом нетрадиційні способи лікування гриж у різних народних цілителів, повитух і т.д. Враховуючи перераховані "але", проведемо невеликий "лікнеп" серед молодих батьків.

Грижа - це патологічне випинання, яке може виникнути в різних анатомічних областях. Грижа складається з грижового мішка, грижового вмісту, а також грижових воріт, з яких виходить грижової мішок з вмістом (див. рис. 1).

Ми зупинимося на пахових і пупкових грижах, тому що вони найбільш поширені.

Що таке пахові грижі?

Пахова грижа у дітей - це випинання в паховій області, обумовлене наявністю незакритого вагінального відростка, що містить петлю кишки, сальник або яєчник.

Такі грижі зустрічаються більш ніж у 5% дітей, але у недоношених вони виявляються в 3-5 разів частіше, ніж серед доношених. У дітей, які страждають порушенням розвитку сполучної тканини на тлі генетично обумовлених захворювань, грижі передньої черевної стінки можна спостерігати в 2-3 рази частіше. Досить часто пахові грижі поєднуються з різною вродженою ортопедичною патологією (наприклад, вродженим вивихом стегна) і вадами розвитку нервової системи (спинномозкові грижі).

Співвідношення хлопчиків і дівчаток, які страждають даним захворюванням, становить, за різними даними, від 3:1 до 10:1. Можливо, це пов'язано з процесом опущення тестикул (яєчок) у хлопчиків з черевної порожнини в мошонку. За даними деяких авторів, у хлопчиків у 60% випадків зустрічається правостороння пахова грижа, а в 10% випадків - двостороння пахова грижа. У дівчаток в більш ніж 50% випадків діагностують пахові грижі з двох сторін.

При вивченні спадкової схильності було з'ясовано, що у 11,5% дітей з паховими грижами один з батьків раніше був оперований з приводу цього ж захворювання .

Прояви захворювання

Основним симптомом пахової грижі у хлопчиків і у дівчаток є випинання в паховій області. При пахово-мошоночной грижі грижовоговипинання поширюється до дна мошонки. Особливо помітним випинання стає після фізичного навантаження, при плачі, крику дитини, що пов'язано з підвищенням внутрішньочеревного тиску. Неускладнена пахова грижа має мягкоеластічную консистенцію, при натисненні легко, без зусиль вправляється в черевну порожнину, іноді з бурчанням, якщо вмістом є петля кишки. Пальпація і вправлення неускладненій пахової грижі не заподіює будь-якого дискомфорту дитині.

Водянка оболонок яєчка досить часто зустрічається у новонароджених хлопчиків. При цьому візуально визначається припухлість в області мошонки, то зникає, то збільшується, особливо при крику, плачі.

Як правило, водянки оболонок яєчка у дітей раннього віку проходять спонтанно протягом першого року життя. При збереженні водянки в більш старшому віці (після 2 років) потрібне оперативне лікування.

Чому і як виникає пахова грижа?
Головну роль у формуванні пахвинних гриж у дітей впливає "вагінальний відросток" (див. рис. 2), який розвивається в черевній порожнині плоду з 12 тижнів внутрішньоутробного розвитку. По суті вагінальний відросток є випинанням очеревини в пахову область, за межі черевної порожнини. Основне завдання вагінального відростка - зведення гонад (процес опущення яєчок з черевної порожнини в мошонку). Після опущення яєчок відбувається - складний, гормонозалежний процес облітерації (заращения) вагінального відростка (рис. 2а). Саме порушення даного процесу і створює передумови для розвитку пахових гриж (рис. 26), водянки оболонок яєчка або кісти сім'яного канатика. Впровадження у вагінальний відросток пасма сальніка1, петлі кишки, а у дівчаток - яєчника в переважній кількості випадків призводить до формування пахової грижі. Таким чином, вагінальний відросток є грижовим мішком, по задній стінці якого у хлопчиків проходять елементи сім'яного канатика, а у дівчаток - кругла зв'язка матки та супроводжуючі її елементи.

Появи грижового випинання в паховій або пахвинно-мошоночной області повинне насторожити батьків і стати приводом для звернення до дитячого хірурга. В даний час планове оперативне лікування пахових гриж у дітей прийнято проводити відразу після встановлення діагнозу. Однак у дітей до 6 місяців життя, особливо з якою-небудь супутньою патологією, при наявності вільного вправляння грижового вмісту оперативне лікування можна відкласти до другої половини першого року життя. При цьому слід пам'ятати, що даний дитина повинна перебувати під наглядом дитячого хірурга, а батьки повинні бути поінформовані про симптоми затиснення грижі. Навіть один епізод обмеження є показанням для планової операції.

Ущемлені пахові грижі

Обмеження - це здавлення вмісту грижового мішка з розвитком порушення кровообігу в ущемлених органах аж до некрозу (омертвіння тканин).

Ущемлені пахові грижі нерідко спостерігаються у дітей до 1 року, зазвичай у недоношених. У хлопчиків найбільш часто ущемляється петля кишки або пасмо сальника, у дівчаток - яєчник, рідше - маткова труба чи петля кишки. Вміст грижового мішка через внутрішнє пахові кільця проникає в паховий канал. Обмеження пов'язане з розвитком поступового набряку вмісту грижового мішка, порушенням венозного і лімфатичного відтоку, посиленням набряку, що призводить до здавлення. Порушується приплив артеріальної крові і розвивається некроз защемленого органу. При цьому візуально можна визначити ознаки стискання (странгуляції) вмісту грижового мішка: грижовоговипинання щільне, виражено хворобливе, в паховій області з'являються набряк і почервоніння.

Увага!
Негайна консультація лікаря необхідна при зміні загального стану дитини (різке занепокоєння, больовий синдром, блювота, у дітей до року - сукання ніжками, відмова від їжі, підвищення температури) у поєднанні з появою в паховій області щільного, хворобливого освіти, невправімой в черевну порожнину. Даний стан розцінюється як обмеження пахової грижі. Зволікання у зверненні за медичною допомогою може призвести до тяжких наслідків: некрозу ущемлених органів, розвитку атрофії тестикул.

Найбільш чутлива до припинення кровопостачання тканину яєчника у дівчаток.


Навіть невелика тривалість обмеження може призвести до некрозу органу. Обмеження яєчника також викликає загибель яйцеклітин, що в подальшому може відбитися на репродуктивних здібностях. Враховуючи дані обставини, при обмеженні пахових гриж у дівчаток прийнято проводити екстрене оперативне втручання.

При надходженні в стаціонар хлопчика з невеликою давністю ущемлення пахової грижі і відсутністю симптомів здавлення (странгуляції) вмісту грижового мішка прийнято проводити комплекс консервативних заходів, спрямованих на розслаблення м'язів, зменшення набряку і вправлення грижового вмісту. Дитині вводять спазмолітики, заспокійливі препарати.

При вправленні пахової грижі і поліпшенні стану дитини рекомендують виконати планове оперативне втручання. При задовільному стані дитини і відсутності яких-небудь тяжких супутніх захворювань не слід надовго відкладати оперативне лікування, так як завжди існує загроза повторного обмеження, яке може протікати менш благополучно. Крім того, неодноразові ущемлення пахових гриж ускладнюють оперативне втручання у зв'язку з формуванням щільних зрощень між грижовим мішком і елементами сім'яного канатика.

При відсутності ефекту від консервативних заходів при ущемлених пахвинних грижах проводять оперативне лікування в екстреному порядку. При великій давності утиску і наявності симптомів здавлення вмісту грижового мішка до операції приступають негайно без спроб консервативного лікування.

Зважаючи анатомічних особливостей техніка операції у дівчаток дещо простіше, ніж у хлопчиків. При ущемлених пахвинних грижах під час операції оцінюють стан защемленого органу (петлі кишки, сальника, яєчника). При порушенні кровообігу в ущемленном органі проводять комплекс консервативних заходів, спрямованих на відновлення життєздатності останнього. За відсутності ефекту некротизований орган видаляють. На щастя, це трапляється досить рідко: за даними зарубіжних авторів, при обмеженні петлі кишки проведення резекції нежиттєздатного ділянки (видалення частини органа) потрібно в 1,5% випадків.

Ще одне ускладнення ущемлення пахової грижі у хлопчиків - порушення кровообігу яєчка. Дане ускладнення зустрічається у 5% дітей з ущемленими паховими грижами і, у випадках пізньої діагностики, може призвести до атрофії (зменшення розмірів і припинення роботи) яєчка.

Чи можна "заговорити" грижу?
Серед батьків широко поширена думка про те, що деякі народні цілителі можуть "заговорити" грижу - і вона зникне сама собою. Чи так це?
Усе пояснюється просто. Шамани і повитухи знають про можливості спонтанного закриття дефекту пупкового кільця у дітей до 3-5 років. Дані наукові пізнання дають їм можливість за певні матеріальні блага ефективно "лікувати" дітей. Це безпрограшний варіант, що дозволяє підтримувати міф про надзвичайні можливості нетрадиційних методів лікування.

Рецидиви пахвинних гриж, за даними світової медичної літератури, складають менше 1% і частіше за все виникають у недоношених дітей і у дітей із захворюваннями сполучної тканини. Деякі автори стверджують, що досить часто рецидиви пахових гриж виникають після екстрених оперативних втручань. Таким чином, своєчасна діагностика пахових гриж з подальшим плановим лікуванням дозволяє зменшити число ускладнень і ризик, завжди присутній при екстрених операціях.

За нашими спостереженнями, нетрадиційні методи лікування пахових гриж (в т.ч. змовами) не тільки не призводять до одужання, але і ускладнюють подальше оперативне лікування через розвитку спайкового процесу. Включення в спайковий процес сім'явивідної протоки може призвести до його закриття з розвитком порушень репродуктивної функції. Нерідко величезна віра батьків в силу змов і притуплення їх пильності призводять до пізніх звернень до стаціонару при обмеженні грижі, що загрожує розвитком зазначених ускладнень.

Пупкова грижа

Пупкова грижа є однією з найбільш частих хірургічних патологій дитячого віку і зустрічається у кожної п'ятої дитини, а серед недоношених дітей - у кожного третього. При народженні мінімальний дефект пупкового кільця визначається практично у кожного новонародженого. При крику, плачу немовляти з'являється грижовоговипинання, що зазвичай насторожує батьків. Часто батьки пов'язують занепокоєння дитини з наявністю пупкової грижі. Однак випадки утиску пупкової грижі вкрай рідкісні.

Пупкові грижі схильні до спонтанного закриття. При цьому важливий розмір дефекту пупкового кільця: при його діаметрі менше 1,5 см, як правило, до 3-5 років життя відзначається закриття дефекту. Якщо пупкова грижа зберігається після 5 років, то необхідно оперативне лікування.

При наявності дефекту пупкового кільця великого діаметра самостійне закриття практично неможливо, що також вимагає проведення операції - можливо, у більш ранньому віці (3-4 роки) . Таким чином, пупкова грижа вимагає спостереження дитини у дитячого хірурга для визначення тактики лікування.

Практика показала, що заклеювання пупка, прикладання монет до області пупка не дають ніякого ефекту і досить часто викликають роздратування шкіри околопупочной області.

До консервативним заходам, спрямованим на закриття дефекту пупкового кільця у дітей до року, можна віднести загальний масаж, масаж передньої черевної стінки, викладання на живіт, лікувальну фізкультуру. Загальний масаж і лікувальну фізкультуру проводять масажисти і лікарі ЛФК. Масаж передньої черевної стінки - погладжування живота за годинниковою стрілкою - можуть робити будь-які батьки перед кожним годуванням, після чого дитину рекомендується викласти на живіт на 5 - 10 хвилин. Однак при грижах великого розміру не слід сподіватися на дані методи.

Метою операції при пупкової грижі полягає ушивання дефекту пупкового кільця. Розріз невеликого розміру виробляють над пупком в шкірній складці, що, поряд з косметичними швами, робить післяопераційний рубець практично непомітним. З віком еластичність тканин знижується, і невеликий дефект пупкового кільця, не ліквідований в дитячому віці, перетворюється у велику пупкову грижу у дорослих. Часто пупкова грижа починає збільшуватися після пологів у жінок. Пупкові грижі у дорослих схильні до обмеження і частим рецидивам. Тому в усьому світі прийнято лікувати грижі передньої черевної стінки в дитячому віці, краще до школи.

Юлія Авер'янова
Лікар-хірург, відділення
хірургії ГУ РДКБ
Олексій Степанов
Лікар-хірург, завідувач
відділенням хіругія ГУ РДКБ,
доцент, канд. мед. наук
Стаття з журналу "9 місяців" N03-2006