Спайки: чи можна уникнути безпліддя?.

Спайки - це свого роду "мотузочки" зі сполучної тканини, які утворюються в результаті запалення або оперативних втручань і тягнуться від органу до органу. Якщо спайки розташовані в порожнині малого тазу або в черевній порожнині, вони можуть перешкоджати зачаттю, тому дуже важливо вчасно виявити й усунути їх.

Що таке спайки?

Органи черевної порожнини і малого тазу (матка, маткові труби, яєчники, сечовий міхур, пряма кишка) зовні покриті тонкою блискучою оболонкою - очеревиною. Гладкість очеревини в поєднанні з невеликою кількістю рідини в черевній порожнині забезпечує хорошу смещаемость петель кишечника, матки, маткових труб. Тому в нормі робота кишечника не заважає захопленню яйцеклітини маткової трубой1, а зростання матки під час вагітності не перешкоджає нормальній роботі кишечника і сечового міхура.

1Маточная труба - тонка порожниста трубка, що відходить від матки, що з'єднує порожнину матки з черевної порожнини. Після того як яйцеклітина виходить з яєчника в черевну порожнину, вона по матковій трубі потрапляє в порожнину матки.

Запалення очеревини - перитоніт - дуже небезпечне захворювання. І він тим небезпечніше, ніж більший простір в черевній порожнині або в малому тазі захоплює. Але в організмі існує механізм, що обмежує поширення перитоніту, - утворення спайок.

При розвитку запального процесу в малому тазі тканини у вогнищі запалення стають набряклими, а поверхню очеревини покривається клейким нальотом, що містить фібрин (білок, що становить основу кров'яного згустку). Плівка фібрину на поверхні очеревини у вогнищі запалення склеює сусідні поверхні один з одним, в результаті чого виникає механічна перешкода для поширення запального процесу. Після закінчення гострого запального процесу в місцях склеювання внутрішніх органів можуть утворюватися зрощення у вигляді прозоро-білястих плівок. Ці зрощення і називаються спайками. Функція спайок - захист організму від розповсюдження гнійно-запального процесу по черевній порожнині.

Запальний процес в черевній порожнині не завжди призводить до утворення спайок. Якщо лікування почате вчасно та проведено правильно, ймовірність утворення спайок зменшується. Спайки утворюються тоді, коли гострий процес переходить у хронічний і процес загоєння розтягується за часом.

Спайки можуть заважати нормальній роботі внутрішніх органів. Порушення рухливості петель кишечника може призводити до кишкової непрохідності. Спайки, що зачіпають маткові труби, матку, яєчники, порушують потрапляння яйцеклітини в маткову трубу, пересування сперматозоїдів по матковій трубі, зустріч сперматозоїдів і яйцеклітини, просування зародка після зачаття до місця прикріплення в порожнину матки. У гінекології спайки можуть бути причиною безпліддя і тазових болів.

Причини утворення спайок

Головними причинами утворення спайок в органах малого тазу є:

  • запальні захворювання;
  • хірургічні операції;
  • ендометріоз - захворювання, при якому внутрішня оболонка матки розростається в нехарактерних для цього місцях;
  • кров в черевній порожнині.
Спайки, утворилися в результаті запалення

Маткові труби, матка і яєчники можуть залучатися до спайковий процес, який виникає при запаленні сусідніх органів (апендициті - запаленні червоподібного відростка), а також при ураженнях тонкого та товстого кишечнику. У цьому випадку самі статеві органи страждають мало: спайковий процес майже не порушує їх внутрішню структуру. Якщо ж запалення виникає всередині статевих органів, відбувається не тільки утворення спайок, але і пошкодження самих статевих органів.

Найбільш незахищеною в цьому відношенні є маткова труба - один з найніжніших і тонко влаштованих гладком'язових органів. Вона відіграє ключову роль у забезпеченні зачаття і підтримки вагітності на її початку.

Сперматозоїди, які потрапляють в піхву, фільтруються крізь слиз шийки матки, проходять через порожнину матки і потрапляють в маткову трубу. Перистальтика - руху маткової труби - допомагає сперматозоїдам потрапити в зовнішню третину (ампулу) маткової труби, де відбувається процес зачаття. Під час овуляції - виходу яйцеклітини з яєчника - маткова труба "засмоктує" зрілу яйцеклітину. Якщо на момент потрапляння яйцеклітини в маткову трубу там є сперматозоїди, відбувається запліднення, і утворився зародок протягом декількох днів рухається до порожнини матки, де відбудеться його занурення в слизову оболонку матки (імплантація). Доставка зародка в порожнину матки забезпечується рухами маткової труби і активною роботою мікрореснічек маткової труби.

Таким чином, маткова труба не тільки забезпечує транспортування статевих клітин і зародка, але і створює середовище для запліднення і розвитку ембріона протягом перших 5 -6 днів внутрішньоутробного розвитку. Зміна складу рідини, яка виробляється в матковій трубі, може погубити зародок. Місцевий імунітет всередині маткової труби мінімальний, тобто там майже немає механізмів, що забезпечують відторгнення чужорідних речовин, адже зародок наполовину чужорідний, маткова труба не відкидає його, а надмірна активність імунної системи несприятлива для розвитку вагітності. Ось чому маткові труби так легко стають жертвою так званої висхідної інфекції (що потрапляє з піхви і порожнини матки). Хірургічні та діагностичні втручання в порожнині матки (аборти, діагностичні вискоблювання, гістероскопія2, гістеросальпінгографія3) полегшують потрапляння інфекції в маткові труби.

2Гістероскопія - введення в матку спеціального оптичного приладу, який дозволяє оглянути матку зсередини.

3Гістеросальпінгографія - введення в матку рентген-контрастної речовини з проведенням серії рентгенівських знімків.

Потрапивши в маткові труби, інфекція спочатку вражає слизову маткової труби (ендосальпінкс), потім - м'язовий шар (міосальпінкс) , і лише на останньому етапі в запальний процес втягується самий зовнішній шар маткової труби (перісальпінкс) і виникають умови для утворення спайок. Якщо лікування запізнилося або недостатньо ефективно, після одужання залишаються не тільки спайки, але й незворотні пошкодження слизової оболонки труби та її м'язового шару. Реснички зникають, а на місці гладком'язових волокон утворюється рубцева тканина. Маткова труба може перетворитися на сполучно-тканий мішок (сактосальпінкси), тобто вона втрачає здатність просувати запліднену яйцеклітину. За таких порушень усунення спайок не може відновити функцію маткової труби, а наявність вогнища запального процесу призводить до зниження ймовірності настання вагітності навіть в трубі з протилежного боку або з допомогою запліднення в пробірці. У таких випадках для збільшення шансів настання вагітності за допомогою ЕКЗ, яке може бути проведене після одужання, доводиться видаляти всю трубу цілком.


У результаті запалення може відбутися склеювання і зрощення стінок маткової труби, що призводить до непрохідності труби для яйцеклітини і також є показанням для розділення спайок або видалення труби.

Якщо лікування не допомагає

На жаль, лапароскопія не може вирішити всіх проблем, пов'язаних зі спайковимпроцесом. Можна звільнити внутрішні статеві органи від спайок, але не можна відновити структуру і функцію маткових труб. Тому у разі ненастання вагітності протягом декількох місяців після проведеної лапароскопії слід подумати про перехід до більш радикальних методів лікування безпліддя. До них відносяться різні різновиди запліднення в пробірці, в тому числі екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ).

Для підвищення ефективності ЕКО беруть до уваги наступне:

  • Наявність сактосальпінкси (відмежовані скупчення рідини в матковій трубі) різко знижує ефективність методу АЧ. Сактосальпінкси видаляють за допомогою лапароскопії.
  • перед процедурою ЕКО бажано пройти спеціальне імунологічне обстеження, що дозволяє підвищити шанси приживлення зародків.
Післяопераційні спайки

При хірургічних втручаннях спайки утворюються внаслідок:

  • гіпоксії чи ішемії тканин - недостатнього постачання тканин кров'ю і киснем;
  • висушування тканин під час операції;
  • грубих маніпуляцій з тканиною;
  • присутності сторонніх тіл;
  • присутності крові;
  • поділу колишніх раніше спайок.

До чужорідним тілам, що викликає утворення спайок, що часто ставляться частинки тальку з рукавичок лікаря, дрібні бавовняні волокна з марлі або тампонів, шовний матеріал. Спайки утворюються і при ендометріозі. Під час менструації у черевну порожнину через маткові труби може потрапляти невелика кількість менструальної крові, що містить живі клітини слизової оболонки матки (ендометрія). У нормі ці клітини видаляються за допомогою власної імунної системи, але при наявності яких-небудь неполадок вони приживаються і утворюють функціонуючі острівці ендометрію, які менструюють всередину черевної порожнини. Навколо цих вогнищ і утворюються спайки.

Діагностика

Запідозрити наявність спайок у черевній порожнині можна у пацієнток, в минулому перенесли запальні захворювання малого таза, хірургічні операції на органах малого тазу і черевної порожнини, і у жінок, які страждають ендометріозом. Однак, тільки у половини пацієнток з наявністю більше двох факторів ризику розвитку спайкового процесу в анамнезі спайки виявляються під час лапароскопії (операції, вчасно якої в передній черевній стінці роблять невеликі отвори, через які вводять оптичний прилад, що дозволяє оглянути порожнину, і спеціальні хірургічні інструменти).

Гінекологічний огляд дозволяє припустити наявність спайкового процесу в черевній порожнині з можливістю 75%. Непрохідність маткових труб за даними гістеросальпінгографії (в матку вводять контрастну речовину, виробляють рентгенологічні знімки) і ультразвукове дослідження з великим ступенем вірогідності вказує на наявність спайкового процесу, проте прохідність маткових труб не дозволяє виключити наявності спайок, що істотно перешкоджає настанню вагітності. Звичайне ультразвукове дослідження не дозволяє достовірно виявити наявність спайок малого тазу. Дуже перспективним у діагностиці спайкового процесу на сьогоднішній день представляється метод ядерного магнітного резонансу (ЯМР, або магнітно-резонансна томографія, МРТ). За допомогою цього методу одержують знімки, що відображають "стан справ" на різних рівнях.

Головним методом діагностики спайкового процесу є метод лапароскопії. Він дозволяє не тільки виявити наявність спайок і оцінити тяжкість спайкового процесу, а й провести лікування.

Розрізняють три стадії спайкового процесу за даними лапароскопії:

I стадія: спайки розташовуються навколо маткової труби, яєчника або в іншій області, але не заважають захопленню яйцеклітини;

II стадія: спайки розташовуються між маткової трубою і яєчником або між цими органами та іншими структурами і можуть заважати захопленню яйцеклітини;

III стадія: відбувається або перекрут маткової труби, або її закупорка спайками, або повна блокада захоплення яйцеклітини.

Лікування

Головним методом лікування спайкового процесу є лапароскопія . За допомогою спеціальних мікроманіпуляторів проводиться адгезіолізіса - розсічення і видалення спайок. Методи розділення спайок включають в себе лазеротерапію (розсічення спайок за допомогою лазера), аквадіссекцію (розсічення спайок з допомогою води, яка подається під тиском) і електрохірургія (розсічення спайок з допомогою електроножа).

Для профілактики утворення нових післяопераційних спайок під час лапароскопії можуть використовуватися наступні методи:

  • введення в простору між анатомічними структурами різних бар'єрних рідин (декстрану , повідіна, мінеральних масел тощо);
  • закутування маткових труб і яєчників спеціальними полімерними плівками розсмоктується.

Крім того, після проведення лапароскопії в останні роки отримала все більше поширення контрольна діагностична лапароскопія через кілька місяців після першої лапароскопії.

Профілактика

Клітинні і молекулярні механізми утворення спайок в даний час досить добре вивчені. Тому процес спайкообразования після хірургічних операцій, в тому числі і після лапароскопії, можна різко загальмувати з допомогою проведення так званої ад'ювантної (допоміжною) терапії. Ця терапія повинна починатися як можна раніше після проведеної операції (у перші дні та години) і триватимуть кілька тижнів. Лікування спрямоване на придушення запальної реакції, придушення відкладення фібрину в черевній порожнині, активацію розчинення фібрину.

Ад'ювантна терапія включає в себе застосування таких препаратів:

  • Фібринолітичні агенти - речовини, що розчиняють фібрин, навколо якого утворюються спайки: Фібринолізин, Стрептокіназа, Урокіназа, Гіалуронідаза, хемотрипсином, Трипсин, тканинні активатори плазміногену.
  • Антикоагулянти - препарати, перешкоджають згортанню крові: препарати гепарину, оксалати, цитрати.
  • Антибіотики : тетрацикліни, цефалоспорини, сульфаніламіди.
  • Протизапальні засоби : кортикостероїди, антигістамінні препарати, нестероїдні протизапальні препарати, прогестерон, блокатори кальцієвих каналів.

Вибір препаратів і схем лікування залежить від кожного конкретного випадку і може бути зроблений лише лікарем.

Ігор Гузов ,
Лікар акушер-генеколог, канд. мед. наук,
м. Москва
Стаття з журналу "9 місяців" N квітня 2006