Лікувальне харчування при кишкових інфекціях у дітей.

Влітку частота гострих кишкових інфекцій сильно зростає. І в першу чергу від цих захворювань страждають самі маленькі діти. Багато батьків задаються питанням, чи можна годувати малюка, якщо у нього блювота і рідкий стілець. І якщо можна - то чим? І як правильно відновити втрати рідини в організмі?

Гострі кишкові інфекції (ГКІ) в даний час займають друге місце в структурі інфекційної захворюваності дітей після гострих респіраторних інфекцій. Рівень захворюваності ГКІ у дітей в 2,5-3 рази вище, ніж у дорослих, при цьому половина зареєстрованих випадків ГКІ припадає на частку дітей раннього віку (до 3 років). ГКІ викликаються різними вірусами, бактеріями і найпростішими. Клінічна картина кишкових інфекцій у дітей характеризується загальноінфекційного симптомами: лихоманкою, млявістю, поганим самопочуттям, відмовою від їжі і симптомами ураження шлунково-кишкового тракту (болями в животі, блювотою, рідким стільцем). Заразитися кишковою інфекцією можна трьома шляхами: харчовим (аліментарним) - при вживанні в їжу інфікованих продуктів, що містять збудник та/або його токсини (продукти життєдіяльності мікроорганізмів); водним - при купанні у відкритих водоймах і ковтанні води, вживанні недоброякісної води для побутових потреб ( миття рук, посуду, овочів і фруктів) і контактно-побутовим шляхом (через брудні руки і предмети догляду).

Важкість перебігу ГКІ може коливатися від легких форм до важких з розвитком жізнеугрожающіх станів (гострої ниркової недостатності, коли різко порушується функція нирок). Під легкими формами кишкових інфекцій розуміють випадки захворювання, що протікають при нормальній або субфебрильної температури (37,2-37,7 градусів С), характеризуються одно-або дворазовою блювотою і розрідженим або кашкоподібним стільцем до 3-5 разів на добу, причому симптоми хвороби зазвичай проходять за 2-3 дні. Середньотяжкі форми ГКІ характеризуються високою температурою, блювотою, частим рідким стільцем, розвитком зневоднення (дегідратації). Тривалість захворювання складає 5-7 і більше днів. Для важких форм ГКІ характерні неприборкні блювоти, стілець без ліку, температура вище 38,0 градусів С, виражене зневоднення, розвиток судом і т.д.

Небезпека кишкових інфекцій в першу чергу полягає у розвитку у дитини зневоднення з -за повторних рвот та рідкого стільця.

зневоднений чи організм?

У таблиці представлені ті клінічні симптоми, за якими батьки самостійно можуть оцінити тяжкість зневоднення у дитини. У першу чергу звертають увагу на поведінку дитини, наявність спраги, стан слизових оболонок (сухі яскраві губи, сухуватий мова, наявність або відсутність сліз при плачі і т.д.), також необхідно оцінити, як часто дитина мочиться і постаратися визначити обсяг виділеної рідини (наприклад, використовувати ємкість для збору сечі з відомим об'ємом, зважити памперси).

Ознака Ступінь зневоднення I ступінь II ступінь III ступінь Стан і поведінка дитини не змінені або неспокійний неспокійний або млявий, сонливий В'ялий, постійно спить Жага П'є охоче, Жадібно П'є жадібно Відмовляється від пиття Слизові оболонки рота Вологі Яскраві, сухуваті Сухі Шкірна складка на животі (якщо зібрати шкіру живота дитини в складку, і потім відпустити, то вона ...) розправляється миттєво розправляється за 1-2 секунди розправляється більше 2 секунди Очні яблука Не змінені Не змінені або запалі Сильно запалі Кількість сечі Звичайне Зменшено Мочиться дуже рідко

Необхідно звернути увагу, що якщо у дитини є блювота, рідкий стілець, болі в животі, лихоманка до нього обов'язково слід викликати педіатра . Тому що, по-перше, можуть швидко розвинутися жізнеугрожающіх стану, а по-друге, такі симптоми можуть мати місце не тільки при гострих кишкових інфекціях, але і при хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини, малого тазу та інших захворюваннях (наприклад, менінгіт - запалення оболонок мозку, пневмонія - запалення легень). Важливо своєчасно визначити справжню причину появи у малюка блювоти, рідкого стільця, болі в животі і ін

Підходи до лікування

У комплексі методів лікування ГКІ на всіх етапах хвороби одна з ключових ролей належить заповненню втрат рідини і солей (регідратація ) в організмі, а також дієтотерапії. Заповнення втрат рідини і солей може досягатися двома способами залежно від тяжкості стану дитини та ступеня зневоднення. При помірно вираженому зневодненні (I і I-II ступеня; див. табл. 1) проводиться дробове відпаювання дитини (оральна регідратація) при вираженому зневодненні (II і II-III ступінь; див. таблицю 1), або при повторних, багаторазових рвотах доводиться вдаватися до внутрішньовенного краплинного введення рідини.

Перша допомога
Ще до приїзду лікаря батьки можуть надати першу допомогу хворій дитині. Почати її необхідно із зниження температури (якщо вона вище 38,5 градусів С): роздягнути дитину, обтерти прохолодною водою, та/або можна поставити в пряму кишку (ректально) жарознижувальну свічку (на основі парацетамолу) або за відсутності багаторазових рвот - перорально ( через рот) дати прийняти кошти на основі парацетамолу або ібупрофену у вигляді сиропу або таблетки (розтерти в порошок) у віковій дозі. Далі необхідно дати дитині прийняти ентеросорбент - препарат, що забезпечує видалення з організму збудників і продуктів їх життєдіяльності (Смекта, ФІЛЬТРУМ СТІ, поліфепан, ентеросгель тощо) та приступити до проведення оральної регідратації. Заповнюємо втрати рідини (Правила регідратації)

Для оральної регідратації застосовуються як безсольові розчини: рисовий відвар, кип'ячена вода, чай з невеликою кількістю цукру, неконцентрований ізюмні відвар, так і спеціальні глюкозо-сольові розчини, які бажано завжди мати в домашній аптечці ( РЕГІДРОН, глюкосалан, ЦІТРОГЛЮКОСАЛАН, ГАЛАКТІНА). Крім цього в даний час в аптечній мережі є готовий морквяно-рисовий відвар для відпаювання дітей ОРС-200 (ORS-200). Суміш для приготування сольового розчину можна приготувати і в домашніх умовах: на 1 літр кип'яченої води взяти 20,0-40,0 г цукру, 3,5 г кухонної солі і 2,5 г харчової соди, а для додавання калію 1/3- 1/2 частина води замінити ізюмні або морквяним відваром. Для приготування відвару морквяного необхідно взяти 200 г очищеної моркви, подрібнити, залити 1 літром холодної води, довести до кипіння і варити на повільному вогні 20 хвилин. Потім протерти крізь сито моркву, влити морквяний відвар і довести обсяг отриманої суміші до 1 літра кип'яченою водою, остудити. При відсутності у дитини алергічних реакцій на цитрусові, в суміш можна вичавити ј-1/3 лимона. Ізюмні відвар готується з 100-150 г ретельно вимитого родзинок (краще білих сортів) і 1 літра води, доводиться до кипіння, вариться 20 хвилин, проціджують і охолоджується до кімнатної температури.

Співвідношення глюкозо-сольових розчинів (регідрон , ОРС-200) до безсольові розчинів (чай, вода) при проведенні оральної регідратації має бути таким:

1: 1 - при вираженій втрати рідини з рідким водянистим стільцем;

2: 1 - при втраті рідини переважно з блювотними масами;

1: 2 - при поєднанні втрати рідини з рідким стільцем і підвищеною температурою тіла.

Рекомендується чергувати дачу глюкозо-сольових і безсольових розчинів, і небажано їх змішувати. Частою помилкою є використання для оральної регідратації тільки глюкозо-сольових розчинів, наприклад, коли дитині за добу дають випити до 800-1000 мл розчину регідрону, що призводить лише до посилення проносу, за рахунок збільшення концентрації солей в кишковому вмісті, що веде до додаткового виділення води в просвіт кишки.

оральну регідратацію прийнято ділити на два етапи: I етап - перші 6 годин від початку лікування; необхідно ліквідувати в організмі водно-сольовий дефіцит, що виник в результаті зневоднення, а II етап - це підтримуюча регідратація, яку проводять весь наступний період лікування з урахуванням добової потреби дитини в рідині і солях і триваючих їх втрат з блювотою, рідким стільцем. Другий етап оральної регідратації проводять до припинення діареї та блювання. Орієнтовний об'єм розчину для підтримуючої регідратації становить від 80 до 100 мл/кг маси тіла дитини на добу. Приблизний обсяг рідини, необхідний для випоювання малюка можна визначити за таблицею 2, але в першу чергу необхідно виконувати рекомендації лікуючого лікаря.


Таблиця 2

Розрахунок необхідної кількості рідини для оральної регідратації при зневодненні у дітей

Маса тіла, кг Кількість розчину, мл Зневоднення I ступеня Зневоднення II ступеня За 1 годину за 6 годин за 1 годину за 6 годин 5 42 250 66 400 10 83 500 133 800 15 125 750 200 1200 20 167 1000 266 1600 25 208 1250 333 2000

Найголовнішим принципом оральної регідратації є подрібненість введення рідини, для цього батьки повинні набратися терпіння і поїти дитину малими порціями через 10-12 хвилин. Дитині у віці до року за раз можна давати до 5,0 мл (1 чайна ложка) рідини, від 1-го до 3-х років - до 10, 0 мл (дві чайних або 1 десертна ложка), більш старшим дітям - до 15,0 мл (1 столова ложка). Рідина дитині потрібно давати з ложки, можна вливати за щоку зі шприца (зрозуміло, без голки) або відливати необхідний разовий об'єм рідини в маленький ріжок, не слід давати дитині чашку з великим об'ємом рідини, так як у малюка є спрага, самостійно він може випити багато рідини (80,0-150,0 мл) і цим спровокувати блювоту.

Слід знати, що при:

  1. неприборкану блювоті;
  2. Загалом важкому стані дитини і зневодненні II-III ступеня;
  3. різкому зниженні виділення сечі (олігоануріей) (що може бути проявом гострої ниркової недостатності;
  4. цукровому діабеті
оральну регідратацію проводити не можна , тому що вона в цих випадках неефективна і дорогоцінний час на надання адекватної медичної допомоги буде втрачено. При перерахованих станах необхідне лікування в стаціонарі з внутрішньовенним введенням препаратів.

Якщо оральна регідратація з яких-небудь причин виявилася неефективною, стан дитини погіршується, зневоднення наростає і т.д., то є прямі показання для госпіталізації малюка в стаціонар, де йому буде призначена інфузійна терапія (внутрішньовенне введення глюкозо-сольових і колоїдних (білкових) розчинів) . Після стабілізації стану триватиме оральна регідратація. В окремих випадках в стаціонарі регідратація проводиться за допомогою постановки зонда в шлунок, тобто розчини повільно крапельно надходять в шлунково-кишковий тракт (ШКТ) дитини протягом 12-18 годин.

Дієтотерапія

Раціональне харчування або дієтотерапія є найважливішою частиною лікування дітей, що переносять гострі кишкові інфекції, тому що при неадекватному харчуванні можливе формування тривалої діареї, розвиток гіпотрофії (зниження маси тіла), лактазной недостатності (непереносимості вуглеводів молока) і т.п. Основою дієтотерапії є раціональний режим харчування і корекція дієти в залежності від фази захворювання. Доведено, що навіть при важких формах кишкових інфекцій переваривающая й усмоктувальна функція кишечника зберігається, а тривале перебування дитини без їжі (так звані водно-чайні паузи, які раніше широко практикували в лікуванні кишкових інфекцій), навпаки призводить до затримки відновлювальних процесів у слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту, сприяють розвитку білково-калорійної недостатності, зниження маси тіла. Адекватний підбір харчування сприяє підвищенню загальної опірності організму і сприятливого результату ГКІ у дітей.

Отже, найважливішим принципом сучасної дієтотерапії є відмова від водно-чайних пауз. Обсяг і вид харчування визначається віком дитини, характером попереднього вигодовування, вагою і фазою основного захворювання, наявністю супутніх захворювань. Харчування дітей здійснюється відповідно до режиму за віком, обов'язково повинен дотримуватися нічна перерва в годуванні . Дитину не слід годувати насильно.

При легких формах ГКІ добовий обсяг харчування на 1-2 дні рекомендується зменшити на 15-20% і збільшити кратність прийомів їжі на 1-2 годування, недостатню кількість їжі необхідно заповнювати рідиною . До 3-4 дня хвороби обсяг харчування поступово відновлюється.

При середньотяжкому перебігу кишкових інфекцій їжу дають у 5-6 прийомів, на 2-3 дні зменшують добовий раціон на 20-30%, з відновлення обсягу харчування відбувається до 4-5 дня хвороби.

При важких формах ГКІ можна пропустити 1-2 годування, потім необхідно переходити до дробовому годівлі зі зменшенням добового обсягу харчування на 40-50%, а, починаючи з 3-4 -го дня хвороби, об'єм їжі поступово збільшується і до 6-8 дня хвороби повністю відновлюється.

Діти першого року життя

Для дітей першого року життя, переносять ГКІ, оптимальним видом їжі є грудне молоко, тому що воно містить величезну кількість захисних факторів (імуноглобулін А, лізоцим, інтерферон, лактоферин і т.д.), надзвичайно необхідних дитині з кишковою інфекцією. Однак, принцип "вільного вигодовування" в період гострої фази захворювання не прийнятний, оскільки "безсистемне і постійне" прикладання дитини до грудей найчастіше призводить до виникнення або посилення рвот, зригування і проносів. Необхідно збільшити кратність годівлі на 1-3 рази на добу, скоротити інтервал між годуваннями і відповідно зменшити на ј -1/3 обсяг молока, висмоктує за разів у порівнянні з обсягом, з'їдає до хвороби. Кількість грудного молока, одержуваного дитиною за одне годування, можна контролювати, зваживши малюка до початку годування та після його завершення, вирахувавши різницю в масі тіла, яка і буде кількістю з'їденого, а в окремих випадках дитини можна годувати зцідженим грудним молоком.

Дітям з ГКІ, які перебувають на штучному вигодовуванні, при легкому перебігу захворювання можна продовжувати використовувати дитячі суміші, які дитина отримувала до захворювання. Хороший лікувальний ефект надає включення в раціон дитини адаптованих кисломолочних сумішей ("НАН кисломолочний", рідкі кисломолочні суміші "Агуша 1", "ГАЛІЮ Лактофідус" і т.д.), дітям старше 8 місяців у харчування можуть бути включені частково адаптовані кисломолочні суміші ("Агуша 2 "," НАН 6-12 з біфідобактеріями ", ацидофільна суміш" МАЛЮТКА "і т.д.) і неадаптовані кисломолочні продукти для дитячого харчування (" біфідокефір "," ЛАКТОКЕФІР "," БІФІЛАКТ ", дитячий кефір -" Лелеченя ", "Агуша", "ТЕМА ").

При середньотяжкому перебігу кишкових інфекцій, у харчування дітей до року за призначенням лікаря можуть бути включені низьколактозні (" Нутрилон низьколактозної "," Хуманн ЛП "," Хуманн ЛП + СЦТ "," Нутрілак низьколактозної ") або безлактозні суміші (" МАМЕКС безлактозні "," НАН БЕЗЛАКТОЗИЙ "," Нутрілак безлактозні ", будь-які суміші на основі соєвого білка).

Підбір харчування дитині з важкою формою ГКІ є складним і строго індивідуальним, часто в дієтотерапії використовуються лікувальні гідролізатние суміші, в яких додатково розщеплені молекули білка ("Фрісопеп", "Нутрилон пепто ТСЦ", "ДАМІЛ пепто", "НУТРАМІГЕН ").

Крім збільшення кратності годувань і зменшення обсягу їжі, що з'їдається у дітей у віці до 1,5 років прийнято повертатися до харчування, характерному для більш молодшого віку. Наприклад, якщо дитина у віці 8 місяців отримував два прикорму (кашу й овочі), то в разі захворювання ГКІ необхідно залишити в харчуванні тільки кашу, приготовану на воді.

Приблизно обсяг і режим харчування, необхідний в гострий період дітям першого року життя можна визначити з використанням таблиці 3. Інтервали між годуваннями і об'єм їжі разовий і добовий в даній таблиці залежать як від віку дитини, так і від тяжкості перебігу захворювання (чим менша дитина і чим важче його стан, тим менше об'єм разового годування та інтервали між ними). ??

Розрахунок обсягу харчування, призначуваного дитині першого року життя з гострою кишковою інфекцією

Об'єм разового годування Інтервал між годуваннями Кількість годувань за добу Об'єм їжі на добу 25-50 мл 2,0 години 10 250-500 мл 60-80 мл 2,5 години 8 480 - 640 мл 90-100 мл 3,0 години 7 630-700 мл 110-160 мл 3,5 години 6 660-960 мл 170-200 мл 4, 0 години 5 850-1000 мл

Діти старшого віку

Харчування дітей старше року при ГКІ здійснюється за тими ж принципами, що і дітей першого року життя. При приготуванні їжі повинен дотримуватися принцип механічного і хімічного щадіння травного тракту: всі страви мають бути у відварному вигляді або приготовані на пару, бажано у вигляді пюре або протертих страв (супи-пюре, протерті каші, суфле, омлети), сприятливий ефект роблять киселі з використанням натуральних ягід, особливо чорниці, компоти із сухофруктів (за винятком чорносливу).

<