Герпетична інфекція.

Герпес (herpes) вперше був описаний ще в стародавній Греції, Назва цього вірусу перекладається з грецької мови "повзе", З тих пір поширеність цього захворювання не стала менше - зараз ця інфекція зустрічається більш ніж у 90% населення землі. Припускають, що на території Росії та СНД різними формами герпетичної інфекції щорічно інфікується близько 20 млн. осіб, а смертність в ряду вірусних захворювань займає друге місце після грипу.

Захворювання викликається вірусом простого герпесу (ВПГ, herpes simplex). З 80 типів герпесу у людини захворювання можуть викликати лише 9, при цьому найчастіше реєструється захворювання першим (ВПГ1) і другим (ВПГ2) типом. Основна відмінність цих двох вірусів полягає в тому, що інфікування вірусом першого типу проявляється у вигляді герпесу губ, очей і порожнини рота, а вірус герпесу другого типу викликає генітальний, або статевої, герпес і герпес у новонароджених. Проте останнім часом це твердження береться під сумнів. Так, у 20 - 40% (за різними джерелами) випадків при генітальному герпесі виявляють перший тип збудника.

Практично у всіх випадках герпетичного ураження статевих шляхів у жінок інфікування відбувається при статевих контактах, можливо також зараження при поцілунку, користуванні загальним посудом, рушниками, білизною. Хворий на герпетичну інфекцію заразний, як правило, тільки під час загострення, тобто коли виявляються висипання або є інші ознаки, про які буде сказано нижче. При контакті з хворою людиною в період загострення ймовірність зараження дуже висока. Можливо також самоінфіцірованіе, коли хворий сам переносить вірус герпесу з вогнища інфекції на незаражені частини тіла: обличчя, руки, очі, порожнина рота або статеві органи.

Через слизові оболонки вірус потрапляє в нервову систему (околопозвоночних нервові вузли - при статевому герпесі і вузол трійчастого нерва - при особовому), де може тривалий час перебувати в "дрімаючому" стані. При виникненні сприятливих для нього умов, наприклад при ослабленні захисних сил організму при стресі чи застуду, він активується, мігрує з нервових клітин до шкіри і слизових оболонок.

Симптоми захворювання

Інкубаційний період - період від зараження до появи перших симптомів - при герпетичної інфекції становить 3 - 14 днів.

Потім настає період провісників хвороби. Відзначається загальна слабкість, підвищення температури тіла до 38 ° С, хворобливе збільшення пахових лімфовузлів, почастішання сечовипускання, біль у м'язах. В області статевих органів відчувається свербіння, біль, печіння. Іноді виникають нудота, блювання, оніміння потилиці, головний біль, проте всі ці симптоми самостійно проходять з появою висипань. На слизових оболонках статевих органів (малі та великі статеві губи, вульва, клітор, піхва, шийка матки) і прилеглих ділянках шкіри з'являються згруповані, схильні до злиття невеликі пухирці, наповнені рідиною, з почервонінням навколо них. Через 2-4 дні вміст бульбашок каламутніє, і вони лопаються, утворюючи мокнучі виразки, які потім покриваються корочками. При сприятливому перебігу захворювання через 5-7 днів скоринка відпадає, на її місці залишається пляма. Навіть за відсутності лікування симптоми захворювання зазвичай проходять самостійно через 2-3 тижні.

Згодом у багатьох захворювання рецидивує, причому час до чергового рецидиву може коливатися від декількох тижнів до декількох років. При інфікуванні першим типом вірусу рецидиви протягом року виникають у 50%, другим - у 90% хворих. Загострення захворювання сприяють різні чинники: ультрафіолетове опромінення при тривалому перебуванні на сонці, вагітність, менструація, медичні маніпуляції, у тому числі аборти і введення внутрішньоматкової спіралі, надмірне охолодження, стресові фактори та ін

Клінічна картина рецидивів хронічної генітальної герпетичної інфекції різноманітна. Діагностика рецидивів часто утруднена, оскільки період провісників досить нетривалий, а ознаки дискомфорту можуть бути відсутні. Однак деякі хворі за 6-12 годин до появи висипань на місці первинного ураження відзначають поколювання. Як правило, рецидиви протікають легко, тривалість висипань не перевищує 3-5 днів. У ряді випадків при рецидиві взагалі не виявляються видимі висипання, а з'являються набряклість, свербіж, відчуття дискомфорту в області статевих органів. Пацієнти з хорошою імунною системою легше переносять герпетичну інфекцію, у них вона частіше проходить у прихованій формі. У пацієнтів зі зниженим імунітетом частіше спостерігаються важкі і тривалі герпетичні ураження.

Перебіг вагітності

ВПГ займає друге місце після краснухи за тератогенності (здатності до формування вад розвитку у плода). Встановлено, що внутрішньоутробне інфікування ВПГ може відбуватися:

  • трансплацентарно - через судини плаценти;
  • висхідним шляхом з інфікованих статевих шляхів, особливо при передчасному розриві плодових оболонок, тривалому безводному періоді;
  • з порожнини малого таза по маткових трубах.

Якщо майбутня мати вперше заражається статевим герпесом під час вагітності, то плід може постраждати . Як правило, при зараженні до 10-го тижня вагітності відбувається загибель плоду і викидень. Можливі ураження розвиваються органів плоду, виникнення вроджених вад.

Зараження у другому - третьому триместрі, і особливо після 36 тижнів вагітності, загрожує ураженням нервової системи плода, шкіри, печінки, селезінки. Незважаючи на призначається після пологів лікування, до 80% новонароджених при первинному епізоді генітального герпесу у матері гинуть або стають глибокими інвалідами.

Первинний епізод генітального герпесу і пов'язана з ним втрата бажаної вагітності - важка психологічна травма для обох потенційних батьків . Але наступна вагітність буде протікати вже на тлі рецидивуючого генітального герпесу, і в крові матері довічно будуть циркулювати антитіла, які збережуть і захистять майбутньої дитини, проникаючи через плаценту в його організм. Під час вагітності від матері, хворої рецидивуючим генітальним герпесом, вірус передається плоду тільки в 0,02% випадків. Тому рецидивуючий генітальний герпес не настільки небезпечний під час вагітності, не викликає каліцтв і поразок внутрішніх органів. Однак при рецидивуючому герпесі збільшується частота порушень функції плаценти, внутрішньоутробній затримки росту плода, невиношування вагітності. Ці ускладнення частіше за все пов'язані з аутоімунними процесами в організмі матері на тлі герпетичної інфекції, коли імунна система "не визнає" свої власні тканини і клітини і виробляє до них антитіла, як до чужорідних білків. Такі процеси впливають, зокрема, на процес згортання крові, при цьому плід страждає вдруге в результаті пошкодження судин розвивається плаценти.


Тому, якщо у вас є рецидивуюча герпетична інфекція, потрібно з особливою ретельністю дотримуватися графіка всіх досліджень, проведених під час вагітності, щоб своєчасно усунути можливі ускладнення.

Природжений герпес
Якщо під час пологів у жінки є активні висипання, новонародженим дітям не завжди вдається уникнути зараження при проходженні через інфіковані статеві шляхи матері. Частота інфекції новонароджених, у матерів яких виділили вірус герпесу в кінці вагітності, складає 40-60%. За даними експертів ВООЗ, 0,03% всіх новонароджених були інфіковані ВПГ під час пологів. Крім зазначених вище шляхів передачі інфекції, під час пологів можливе інфікування при безпосередньому контакті під час проходження по родовому каналу, а також після пологів від матері при наявності у неї активних висипань. У новонароджених при цьому виявляються висипання на шкірі, у важких випадках можливі ураження головного мозку та інших органів (печінки, легень, наднирників). Смертність новонароджених з первинної герпетичної інфекцією складає близько 50%, а у половини тих, що вижили є очні або неврологічні ускладнення. Діагностика

Діагностика генітального герпесу в даний час проводиться за трьома напрямками:

  1. Культуральний метод . Суть його полягає в тому, що з герпетичних висипань або бульбашок у хворої людини забирають вміст та підсаджують його на зростаючий курячий ембріон. Потім за характерними поразок визначають наявність ВПГ. До переваг методу відноситься його висока чутливість, до недоліків - тривалість дослідження (результат готується до 2 тижнів). Таким чином можна точно сказати, що дані висипання мають герпетичну природу.
  2. ДНК-діагностика , яка проводиться за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), тобто виділення самого збудника. ПЛР може виявити вірус у хворого тільки у момент рецидиву. Матеріал для ПЛР забирають спеціальною щіточкою з місць висипань. Реакція дозволяє дізнатися, є чи немає в організмі той чи інший тип вірусу герпесу.
  3. Серодиагностика (виявлення специфічних антитіл до вірусу герпесу в сироватці крові). Антитіла до вірусу герпесу з'являються в сироватці крові до 4-7-го дня після первинного зараження, досягають піку через 2-3 тижні і можуть зберігатися все життя. Оскільки для встановлення діагнозу дуже важливий приріст антитіл, наявність їх в єдиному зразку сироватки ще нічого не означає. У крові більшості дорослих завжди є антитіла. Для того щоб відрізнити первинний епізод генітального герпесу від першого рецидиву з видимими симптомами, пацієнту потрібно здати кров з вени на антитіла до першого і другого типів вірусу герпесу. Якщо в крові є IgG - захисні антитіла - імуноглобуліни класу G, значить, герпес рецидивуючий та загрози для плоду або ембріона практично немає. Якщо в крові немає IgG, а є IgM - то це первинний епізод генітального герпесу.

Ознаками внутрішньоутробного інфікування по УЗД можуть бути суспензія в навколоплідних водах, "товста" плацента, мало-і багатоводдя, кісти головного мозку плоду.

Ведення вагітності і лікування

При збігу первинного епізоду захворювання з першим триместром вагітності доцільно вагітність перервати.

При зараженні в другому або третьому триместрі вагітність зберігають, проводять лікування, пологи планують через природні родові шляхи. Для профілактики висипань за 2 тижні до пологів лікар може призначити внутрішньо противірусні препарати АЦИКЛОВІР, ФАМЦІКПОВІР або валацикловір. Можна використовувати свічки ВІФЕРОН, КІПферон.

У випадку, якщо перший в житті епізод генітального герпесу трапляється за 30 днів до пологів, - рекомендується розродження шляхом операції кесаревого розтину. Якщо у такої жінки стався розрив плодових оболонок раніше, ніж за 4-6 годин до пологів, то жінка народжує через природні родові шляхи, які обробляють йодонатом або іншими антисептиками - це звичайна міра, її застосовують для всіх без винятку породіль. Якщо у жінки наголошується герпес не на статевих органах, то кесарів розтин не проводять.

У жінок з рецидивуючим генітальним герпесом ведення вагітності має деякі особливості. Під час вагітності, щоб уникнути загострення герпесу бажано уникати стресів, більше бувати на свіжому повітрі, приймати вітаміни для вагітних. Але якщо загострення все ж таки сталося, необхідно пройти комплексне лікування. Зовнішньо при висипаннях можна використовувати мазь на основі ацикловір. Мазі і креми не діють на плід, тому що в кров вони не всмоктуються.

За два тижні до пологів проводять медикаментозну профілактику загострення, беруть матеріал для ПЛР-діагностики з каналу шийки матки, ретельно обстежують родові шляхи, промежину і вульву для виявлення можливих герпетичних вогнищ ушкодження. Якщо у матерів, що мали в минулому рецидиви генітального герпесу, під час пологів виявляють висипання на шкірі та слизовій або вірус герпесу в мазку, то розродження проводять за допомогою операції кесарева перетину або ведуть пологи через природні пологові шляхи з обробкою родових шляхів і шкіри дитини антисептиками.

Профілактика

Одноразово потрапивши в організм, вірус періодично викликає загострення. Домогтися видалення вірусу з організму нині існуючими методиками неможливо, тому ніякого лікування перед вагітністю передбачити не можна. Специфічних методів профілактики передачі генітального герпесу під час вагітності також не розроблено. Необхідно планувати настання вагітності (а точніше - заздалегідь обстежуватися), виключити зі свого життя шкідливі звички, пройти курс загальнозміцнюючого лікування (вітамінотерапія, гартування і т.д. - все, що дозволить підвищити захисні сили організму), зробити серологічний аналіз на ВПГ. Якщо в крові є імуноглобуліни G або М (незалежно від їх кількості), значить, первинний епізод зустрічі з цим вірусом вже був і можна вагітніти. При плануванні вагітності у жінок з частими рецидивами рекомендується профілактичне призначення ацикловіру, імуномодулюючих препаратів, полівітамінів. Хороший ефект до вагітності надає курс внутрішньосудинного лазерного опромінення крові, що проводиться у спеціалізованих клініках. Це лікування дозволяє хоча б частково позбутися від вірусу.

Якщо в крові не виявлені антитіла до ВПГ, то, з одного боку, ця ситуація найбільш сприятлива для плоду. Однак таким жінкам необхідно дотримуватися особливі запобіжні заходи. Зокрема, необхідно переконатися в тому, що партнер не страждає на генітальний герпес. Якщо у партнера виявляться антитіла до ВПГ, необхідно уникати статевих контактів (навіть з використанням презерватива або орального сексу).

Катерина Свірська
лікар акушер-гінеколог,
м. Мінськ
Стаття з журналу "9 місяців" № травні 2006