Чому не спить малюк?.

"Спить як немовля" - фраза, що відображає наші уявлення про дитячий сні як про щось ідеальне, зразку для наслідування. Однак чи всі батьки маленьких дітей погодяться з таким твердженням? Відповідати на це питання належить фахівцям, робота яких пов'язана з вивченням і лікуванням дитячого сну - лікарям-сомнолога.

Сомнологія - нова галузь медичної науки, що з'явилася в середині XX століття. Вона вивчає стан людини під час сну. Настільки юний вік даної науки пов'язаний з тим, що тільки в минулому столітті вчені навчилися реєструвати процеси, що відбуваються в організмі людини уві сні. Для цього використовується метод полісомнографіі, що включає реєстрацію біопотенціалів мозку, м'язової активності і ряду інших показників, спираючись на які фахівець може визначити, в якій стадії сну знаходиться людина і що в цей час з ним відбувається. Завдяки полісомнографіі вдалося виділити різні стадії сну: дрімота (1 стадія), неглибокий сон (2 стадія), глибокий сон (3 і 4 стадії) і сон зі сновидіннями (фаза швидкого сну). З впровадженням цього методу були проведені тисячі досліджень для визначення нормативних показників сну дорослих і дітей. Особлива увага приділялася вивченню ролі, сну в житті людини. У результаті було доведено, що сон є не пасивним, а активним станом, під час якого відбуваються важливі фізичні і психічні процеси: ростуть і діляться клітини, видаляються з організму токсини, переробляється і складується в пам'яті отримана за день інформація. Проведено дослідження і того, як змінюються характеристики сну у міру дорослішання людини.

Що являють собою порушення сну у дітей грудного та раннього віку (до 3 років) і як часто вони зустрічаються?

Нормальні феномени

Перш ніж давати відповідь на це питання, слід торкнутися нормальних феноменів, що виникають під час сну у дітей.

Найбільш частим приводом для занепокоєння батьків вночі є плач або "похниківаніе" дитини у сні. Надають такі звуки сигналом тривоги, чи слід негайно підходити і заспокоювати малюка? Лікарі вважають звуки під час сну варіантом норми - це називається "фізіологічний нічний плач". Припускають, що таким чином знаходять вихід денні емоції та враження малюка, ймовірно, під час фази сну зі сновидіннями. Крім цього, фізіологічний плач несе "скануючу" функцію: дитина перевіряє наявність батьків і можливість знайти підтримку і заспокоєння. Не отримавши підтвердження, він прокидається і плаче вже по-справжньому. Проте негайне реагування навіть на неголосні нічні звуки з боку дитини може призвести до непотрібних складностей. Малюк не отримує можливості навчитися справлятися зі своїм нічним самотністю самостійно, самозаспокоюватися, відповідно і надалі він щоночі буде вимагати уваги батьків. Здатність самозаспокоєння розвивається вже у 60-70% дітей у віці 1 року.

Іншим приводом для занепокоєння батьків є нічні пробудження малюка, під час яких вимагається участь дорослих. Пробудження вночі відносять до нормальних елементів сну, воно відбувається при впливі будь-яких стимулів під час перебування в певних стадіях сну (дрімота або сон зі сновидіннями). Оскільки ці стадії змінюються з певною періодичністю, званої циклами сну (у грудних дітей це 50-60 хвилин), то і можливості для пробудження виникають кілька разів за ніч. Діти у віці 1 року пробуджуються в середньому 1-2 рази за ніч, потім, в більшості випадків, тут же засинають. При підвищеної уваги з боку батьків, невмінні самозаспокоюватися ці спочатку природні пробудження переростають в розлади сну.

Часто батьки звертаються до лікаря з приводу здригувань дитини уві сні (при цьому призначаються різноманітні обстеження, не виявляють ніякої патології). В даний час встановлено, що здригування при засипанні і під час поверхневих стадій сну є природним феноменом, пов'язаним зі зміною нервової збудливості в перехідних функціональних станах (від неспання до сну і між стадіями сну), їх називають "гипническими миоклониями". У маленьких дітей цей феномен може проявлятися яскраво в зв'язку з тим, що гальмівні механізми нервової системи недостатньо сформовані, надалі вираженість здригувань буде зменшуватися.

Типові розлади

Тепер познайомимося з найбільш часто зустрічаються розладами сну у дітей грудного та раннього віку.

Поширеність порушень сну в цьому віковому періоді за науковими даними становить 15% - у кожній шостій сім'ї малюк погано спить. Найчастіше спостерігаються інсомнія - труднощі засинання та/або підтримання безперервного сну дитини протягом ночі. Лікарі розділяють інсомнія на первинні, де розлад сну є основною проблемою і розвивається само по собі, і вторинні - проблеми сну, що відображають наявність яких-небудь захворювань, частіше неврологічних, так як функцію сну організовує саме нервова система. Наприклад, у вітчизняній дитячої неврологічної практиці у дітей першого року життя при виявленні порушень нервової регуляції (зміна м'язового тонусу, підвищена збудливість) часто ставиться діагноз "перинатальне ураження нервової системи", відповідно, найбільш часто порушення сну у цих дітей пов'язують саме з патологією нервової системи . У практиці американських педіатрів такий діагноз ставиться в десятки разів рідше, відповідно, і порушення сну, що виникають у цьому віці, розглядаються не як вторинні, через патології нервової системи, а як первинні, найчастіше зумовлені неправильним встановленням режиму сну немовляти. Далі в цій статті ми розглянемо найбільш поширені розлади сну, що стосуються саме первинних інсомнія, не пов'язані з патологією нервової системи.

Якщо говорити про первинні порушення сну дітей грудного та раннього віку, то до найбільш розповсюджених форм відносяться поведінкова інсомнія і розлад харчової поведінки, пов'язана зі сном.

Поведінкова інсомнія

Як це видно з назви, проблема поведінкової інсомнія криється в неправильній організації поведінки дитини і батьків у період, пов'язаний зі сном. Найбільш часто це зумовлено порушенням асоціацій засипання. Як це виглядає на практиці? Дитина часто прокидається вночі, плаче і не заспокоюється до тих пір, поки його не візьмуть на руки і не похитають. Іншим варіантом є неможливість засипати ввечері самостійно - потрібне обов'язкове присутність дорослих в період засинання, який може затягуватися на декілька годин. Причиною розвитку таких порушень є формування неправильних асоціацій засипання - умов зовнішнього середовища, при яких дитина відчуває себе комфортно, заспокоюється і занурюється в сон. Якщо з перших місяців життя він звикає дрімати на руках, при закачуванні, відповідно, й надалі малюк буде "відстоювати" своє право на таку організацію сну - адже іншого він не знає. Тому слід створювати умови для формування "правильних" асоціацій засипання. Цьому сприяє дотримання одного і того ж ритуалу укладання: купання, годування, невеликий період перебування дорослого у ліжечка дитини і залишення його одного. В даний час у зв'язку з появою численних пристосувань для спостереження (радіоняні, відеокамери) батьки можуть знати, що відбувається в дитячій спальні, і не заходити туди зайвий раз. До неправильним асоціаціям засипання відносяться: засипання на руках у дорослих, в батьківському ліжку, при закачуванні, при перебиранні волосся, під час годування з пляшкою в роті, з пальцем у роті і т.д. Чому до неправильним? Тому що, прокинувшись вночі, малюк буде криком вимагати створити ті умови, в яких його навчили засипати. Цікаво, що, строго кажучи, порушення асоціацій засипання не є розладом сну у дитини, так як при своєчасному підході кількість і якість його сну не порушується, однак для батьків така поведінка перетворюється на щонічний кошмар, який може тривати до 3-річного віку.

До правильних асоціаціям засинання, що допомагає дитині заснути, відноситься так званий "предметний посередник". Це якась річ, яка знаходиться поруч в ліжку дитини під час сну. Для немовлят це може бути пелюшка, що зберігає запах матері, її молока, а для дітей старшого віку - улюблена іграшка. Ці предмети допомагають відчути зв'язок з батьками, заспокоїтися під час нічних пробуджень малюка на самоті.


Лікування

Лікування порушень асоціацій засипання зводиться до заміни "неправильних" асоціацій "правильними". Необхідно привчати дитину засинати в своєму ліжечку, з мінімальною участю дорослих. У нічний час не слід поспішати бігти до нього, а своєю поведінкою підкреслювати різницю між нічним і денним часом: звести до мінімуму спілкування з дитиною під час підходів до ліжечка. Що робити, якщо неправильні асоціації вже закріпилися, адже зміна умов сну буде викликати активний протест з боку малюка? У ході досліджень показано, що зміна умов сну не є "позамежним" стресом для дитини (швидше для інших членів сім'ї) і через якийсь час, частіше близько тижня, він упокорюється зі знову встановленим режимом. Для того щоб полегшити перехід до нових правил, використовуються легкі заспокійливі засоби на основі валеріани та пустирника. У складних випадках потрібна допомога лікаря. Існують спеціальні методики поведінкової терапії розладів сну, які містять конкретний план дій по зміні асоціацій засипання. Наприклад, одна з них, метод "перевірки і витримки", рекомендує: якщо дитина прокинулася, підходити на його поклик, перевіряти, чи все в порядку, чекати, коли малюк знову засне, потім йти і не повертатися до наступного пробудження (тобто . скільки разів за ніч дитина прокинувся, стільки й підходити).

До іншого різновиду поведінкової інсомнія дитячого віку відноситься розлад установок сну. Ця проблема дітей більш старшого віку, після року, які вже можуть вилазити з ліжечка і усно висловлювати своє невдоволення. Проявляється це порушення сну тим, що дитина відмовляється лягати у встановлений термін, придумує різні приводи, щоб відтягнути час походу в ліжко, або влаштовує істерики. Будучи вже в ліжку, він не упокорюється з нав'язаним режимом, і починаються нескінченні "походи" в туалет, прохання дати попити, поїсти, посидіти поруч і т.д. Спілкування з батьками, таким чином, продовжується на 1-2 години, після чого малюк засинає). Ще однією формою порушення установок сну є нічні парафії в ліжко до батьків. У даному випадку не виконується установка на сон в певному місці. Звичайно, більшості дітей значно комфортніше і солодше спати під материнським або батьківським боком. Якість сну самої дитини при цьому не страждає, чого не можна сказати про батьків. Часто неправильні асоціації засинання і установки сну поєднуються. Наприклад, малюк звикає засипати в батьківському ліжку, потім, прокидаючись вночі в своєму ліжечку, хоче відновити "статус кво" і вирушає в батьківську кімнату.

У лікуванні цих видів розладів сну головним є досягнення внутрішньої згоди дитини з " нав'язуваним "йому режимом. Це досягається, по-перше, неухильним дотриманням ритуалу укладання і місця для сну. Адже часто буває, що у батьків дитина живе по одному розпорядку, а тих, хто кохає бабусь - за іншим. У однорічної дитини ще немає розуміння часу, відповідно, потрібно зробити так, щоб ритуал укладання містив зрозумілі йому часові орієнтири, підсвідомо готують його до моменту розставання. Найчастіше це визначення числа читаються казок (одна або дві). Слід спробувати досягти з малюком і формальної домовленості, запропонувавши йому укладатися на півгодини пізніше, але натомість не вимагати потім уваги батьків. Можна підкріпити цю домовленість обіцянкою якихось благ у майбутньому при дотриманні цих домовленостей (це спрацьовує лише у більш старших дітей). Існують способи поведінкової терапії, покликані полегшити перехід до нового розпорядку, наприклад, методика "позитивного ритуалу": спочатку дитині дозволяють вкладатися спати, коли він сам хоче, а потім непомітно для нього зрушують час укладання на 5-10 хвилин раніше, попереджаючи таким чином протестне поведінку. Заспокійливі засоби, як і в попередньому випадку, має сенс застосовувати тільки на час зміни стереотипу сну, знижуючи болючість цього періоду для малюка і домашніх.

Розлади харчової поведінки

До іншої формі порушень сну відноситься розлад харчової поведінки, пов'язана з сном, коли для того щоб заснути під час нічних пробуджень, малюкові потрібно поїсти або попити. Кількість споживаної таким чином рідини або їжа може доходити до одного літра за ніч! Проблема ця найчастіше розвивається, коли батьки йдуть на поводу у власної ліні і замість того, щоб організувати сон дитини так, щоб у нього вироблялися правильні асоціації засинання, вони вважають за краще на кожен прояв його нічного плачу чи занепокоєння пропонувати пляшечку з харчуванням. Досить швидко це входить в неодмінний атрибут хорошого засипання для дитини, не дивно, що потім і у віці одного року і навіть двох років діти прокидаються вночі і вимагають поїсти. В даний час вважається, що після 6-місячного віку шлунок дитини вміщує достатньо їжі, щоб обходитися без додаткового живлення протягом ночі. Якщо відсутні проблеми з набором ваги, ніяких показань до збереження нічних годувань у цьому віці вже немає. Шкода від зневаги цим правилом очевидний: отримуючи молочне харчування протягом ночі, дитина піддається ризику розвитку карієсу, в горизонтальному положенні можливий закид молока з носоглотки через євстахієву трубу (канал, який з'єднує вухо і носоглотку) у внутрішнє вухо, що призводить до його запалення. Нічні годування порушують гормональні цикли організму, так як в нормі травна система повинна відпочивати з вечора до ранку. Ще раз повторимо, що потреба в нічному харчуванні з півроку відсутній, і нічні пробудження малюка з вимогою їжі є або "завченими", коли їжа виступає головним регулятором сну і неспання (як у новонароджених), або різновидом неправильних асоціацій засинання, при яких важливо не кількість їжі або рідини, а сам факт смоктання пляшечки (грудей), що імітує умови вечірнього засипання.

Лікування

Важливим кроком у лікуванні розлади харчової поведінки, пов'язаного зі сном, є рознесення по часі моментів годівлі та укладання в ліжко (не менш ніж на 30 хвилин). Годування слід проводити не в ліжку, якщо дитина-іськусственник і вже може сидіти (приблизно в 7-8 місяців), при цьому краще використовувати не пляшечку, а чашку або поїльник. Після привчання дитини до нових умов вечірнього прийому їжі можна приступити до зменшення кількості дається вночі харчування, а потім просто "втратити" пляшечку або не пропонувати груди.

Де ж місце для ліків, поліпшують сон дітей грудного та раннього віку ? У проведених дослідженнях було доведено, що методи поведінкової терапії - зміна режиму та умов сну, не менш ефективно покращують сон, ніж лікарські препарати. При цьому дія ліків щодо сну припиняється майже відразу після закінчення лікування, в той час як плоди нормалізації режиму сну родина продовжує пожинати і надалі. У разі вторинних порушень сну (тобто розвинулися на тлі будь-яких захворювань), необхідна корекція патології, яка стала першопричиною проблеми, і на цей час можливе призначення заспокійливих засобів, аж до снодійних. Однак навіть у цьому випадку більш важливими є заходи нормалізації режиму сну і поведінкової терапії.

Істотна роль в організації правильного режиму сну і неспання грудного дитини належить дільничним педіатрам та патронажним медсестрам. З перших днів життя дитини саме вони спілкуються з батьками і можуть дати правильну пораду. Якщо ж у маляти розвиваються стійкі порушення сну, з якими батьки і педіатри не можуть впоратися, то допомогу можуть надати більш кваліфіковані в цьому відношенні фахівці: невролог і (в ідеалі) дитячий лікар-сомнолог.

У деяких поліклініках вже ведуть прийом фахівці з дитячого сну. До них можна звертатися, так би мовити, безпосередньо або за направленням від інших лікарів. Сомнолог визначить, порушені нормальні показники сну у дитини, запропонує методи лікування, що поєднують підходи різних спеціальностей (неврологія, психотерапія, фізіотерапія). При необхідності більш повної оцінки структури сну малюка буде призначено полісомнографіческом дослідження. мед.